Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPUTIH
Jl Keputih Tegal 19 Surabaya 60111
Telp. (031) 58201517

SURAT KETERANGAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI


NO: 800/ /436.7.2.571/202
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah mengikuti penyuluhan kesehatan


reproduksi.

Demikian surat keterangan penyuluhan kesehatan reproduksi ini untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Kepala Puskesmas,

NIP.

Anda mungkin juga menyukai