HTA/PATH.

GEN/01-2021
MAKMAL GENETIK UNTUK KEGUNAAN MAKMAL:
JABATAN PATOLOGI
HOSPITAL TUNKU AZIZAH
Jalan Raja Muda Abdul Aziz, 50300 Kuala Lumpur, Malaysia.
Telefon: 03-2600 3000 Sambungan: 1136 (Sitogenetik); 1134 (Microarray)
Email: makmalgenetik@gmail.com No Genetik:

BORANG PERMOHONAN UJIAN SITOGENETIK / CYTOGENETICS REQUEST FORM

Nota:
1. Semua permintaan ujian genetik mesti melalui proses temujanji kecuali bagi kes-kes segera.
2. Analisis Kromosom: Untuk sampel darah periferi, 3-5mL darah dalam tiub Lithium Heparin (tanpa gel). Untuk sampel
sumsum tulang, 3-5mL pensampelan aspirat pertama sumsum tulang dalam tiub Sodium Heparin.
3. DNA Microarray: 3-5mL darah dalam dua tiub EDTA.
4. Sila pastikan sampel tiba ke Makmal Genetik HTA sebelum tempoh 48 jam dari waktu pengambilan sampel untuk
mengelakkan hemolisis. Sekiranya penghantaran sampel mengambil masa melebihi 24 jam, pastikan sampel berada
dalam suhu 2-8°C.

MAKLUMAT PESAKIT / PATIENT’S INFORMATION

NAMA TARIKH LAHIR UMUR
NAME DATE OF BIRTH AGE
NO KP/ID ALTERNATIF: KETURUNAN JANTINA
NRIC/ ALTERNATIVE ID: ETHNICITY SEX
WAD/HOSPITAL NOMBOR GENETIK TERDAHULU
WARD/HOSPITAL PREVIOUS GENETIC NO
SPESIMEN Tarikh Pengambilan/Collection Date:…………………………………
SPECIMEN □ Darah Periferi/Peripheral Blood
□ Sumsum tulang/Bone Marrow
□ Darah tali pusat/Fetal Cord Blood
□ Others :…………..........
DIAGNOSIS
RINGKASAN KLINIKAL
CLINICAL HISTORY

*Obstetrics history (if relevant): Gravida: ………....Para:……….... Abortion: ………....

STATUS PENYAKIT □New Diagnosis □Remission □Relapse □Post Stem Cell Transplant (Donor: F/M)
DISEASE STATUS □Family Screening (Affected family member:………………) □Others : ………………
KEPUTUSAN MAKMAL Sila kepilkan salinan keputusan terdahulu (pada waktu diagnosis & terkini)
LAB INVESTIGATIONS Please attach following results (at diagnosis & latest):
(Hemato-oncology only) BMAT/Immunophenotyping/Molecular tests.
SALASILAH KELUARGA (Utamakan sejarah keluarga/perkahwinan keluarga terdekat/penyakit genetik/keguguran /kematian bayi)
FAMILY PEDIGREE (Emphasize on any history of consanguinity/genetic disorders/affected family members/abortions/early neonatal deaths)

CYTOGENETICS TESTS Tandatangan dan Cop Rasmi Pakar/Pakar

□ Constitutional Cytogenetics Perunding:
Reflex FISH testing is performed based on
□ Hemato-Oncology Cytogenetics underlying condition/results of conventional
□ DNA Microarray cytogenetics and/or prior FISH results. Tarikh:
□ FISH: ………………………….............. No Telefon:
□ Others: ………………………............. Email: