IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : PEMBANGUNAN RUANG TERBUKA HIJAU PUBLIK KAWASAN SITU PEMDA CIBINONG (CIBIONG SITU PLAZA TAHAP2)
halaman : ….. / …..
SASARAN K3 PENGENDALIAN PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA BIAYA (Rp)
PROYEK RESIKO K3 SUMBER DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 PEKERJAAN PERSIAPAN
1.A Mobilisasi Peralatan Terluka alat
Tertimpa alat
Terlindas kendaraan
Kerusakan pada Prasarana Umum
Lepasnya alat berat dari mobil angkutan/jatuh
Kecelakaan dan gangguan kesehatan tenaga kerja
akibat tenaga kerja kurang memenuhi syarat
Kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja
akibat penyimpanan peralatan dan bahn atau
material yang kurang memenuhi syarat
1.B Pemindahan/Penebangan Terluka alat pemotong pohon
Pohon Eksisting Tertimpa pohon
Tersandung potongan pohon
Tersengat listrik
Gangguan pernafasan
1.C Pengukuran Dan Pematokan Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara
umum
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah
Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas kurang
baik
 Tergelincir karena area yang licin
Terluka akibat serangan binatang/ranting yang
ada di area pekerjaan
1.D Pemasangan Bouwplank Tertusuk paku
Terpukul alat pemukul
Tersandung material
Tertimpa material
1.E Pengadaan Sarana Proyek
1.E.1 Pemasangan Pagar Pengaman Tertusuk paku
Proyek Terpukul alat pemukul
Tergores material
Tertimpa material
Tergelincir karena area yang licin
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah
Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas kurang
baik
1.E.2 Pengadaan Gudang Dan Direksi Tertusuk paku
Keet Terpukul alat pemukul
Tergores material
Tertimpa material
Tersandung material
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah

1.E.3 Pengadaan Listrik Kerja Kecelakaan akibat tersengat listrik

2 PEKERJAAN TANAH/URUGAN
2.A Galian Tanah (dengan alat
berat/Excavator)
Tertimpa material galian  Luka
Ringan
Terjadi gangguan lalu lintas di area proyek
kemacetan
Terjatuh /Terpeleset ke area galian
Ganguan pernafasan
 Peralatan excavator terguling
Menabrak pekerja/fasilitas
Gatal-gatal pada kulit
2.B Galian Tanah (manual) Terpukul cangkul,
Tertimpa material galian
Terjatuh /terpeleset ke area galian
Tersengat listrik
Pekerja tertimpa benda dari atas
2.C Pembuangan Bahan Galian Kecelakaan akibat tumpukan bahan galian yang
akan digunakan untk timbunan
2.D Urugan Tanah Kembali Tertimpa material urugan
Terjadi gangguan lalu lintas di area proyek
Pekerja Menghirup debu/kotoran
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
3 PEKERJAAN STRUKTUR
3.A Pengadaan Tiang Pancang Pekerjaan terbentur tiang pancang saat
pemindahan dari truck ke lokasi
3.B Pekerjaan Pemancangan Tiang Terjatuh /Terpeleset ke area situ
Pancang Tertimpa material tiang pancang
Terbentur material tiang pancang
Tergores sling crane
Tertipa Service Crane saat erection dan
pemancangan
Kecelakaan akibat pile driver
3.C Pekerjaan Penyambungan Tiang Kebakaran
Pancang Menggunakan Las Gangguan pernafasan
Luka bakar
Iritasi mata
3.D Pekerjaan Pemotongan Tiang Gangguan tiang pancang
Pancang Iritasi pada Mata
Tergores/terkena besi stek tiang pancang
3.E Pekerjaan Cor Beton Ready Mix Tertimpa pengaduk beton ketika alat tersebut
sedang diangkat
 Ganguan kesehatan atau gangguan fisik akibat
pekerja tidak memakai perlengkapan kerja yang
sesuai dengan syarat
Kecelakan akibat concrete mixer (kena rantai,
roda pemutar dll)
Terjatuh dari tempat pengecoran
Terluka akibat membersihkan tabung pengaduk
beton
Terluka akibat terkena percikan beton pada saat
menuangkan beton dari pengaduk beton
Terjadi gangguan pada mata dan pendengaran
akibat getaran vibrator dan debu pada saat
mencampur semen, agregat dan air
Terluka akibat arus pendek atau tersengat listrik
ketika menggunakan vibrator listrik
Kecelakaan akibat enyalur uetori ke alat vibrator
Luka akibat penggunaan vibrator
Gangguan kesehatan oleh debu akibat
pencampuan beton
Kecelakaan akibat robohnya cor beton
Terjadi kecelakaan akibat proses penumpahan
adukan beton, pengadukan beton, alat penggetar
dan water tanker
Terjadi kecelakaan atas orang luar yang masuk ke
dalam area pekerjaan
Terjadi kecelakaan kerja ketika bekerja pada
kedaan gelap atau malam hari akibat penerangan
tidak cukup
Kecelakaan akibat lantai kerja sementara roboh
3.F Pekerjaan Pembesian Balok Dan Tertusuk besi
Plat Lantai Tergores besi
Tersandung
Tertimpa material besi
 Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
3.G Penyusunan Bekisting Balok Tertimpa material
Dan Plat Lantai Tertusuk paku
Terpukul palu
Kecelakaan alat
Terjatuh dari ketinggian/ke area pekerjaan
Terpeleset
3.H Pembongkaran Bekisting Tertimpa material
Kaki tertusuk
Kaki tergores
Terjatuh dari ketinggian/ke area pekerjaan
3.I Pemasangan Scafolding Terpukul alat pemukul
Tertimpa material
Terjatuh dari ketinggian
Terjepit scaffolding
3.J Lifting Material Kecelakaan alat
Tertimpa material
Terbentur material
Terjatuh/Terpeleset ke area pekerjaan
3.K Pengelasan Terbakar ke tubuh pekerja
Terkena cipratan api
Asap pembakaran terhirup pekerja
Terkena sinar ultraviolet dan inframerah
Terbakar benda lain yang mudah terbakar atau
tabung gas terbakar
Pekerja terkena kabel las yang
terkelupas/tersetrum
4 PEKERJAAN ARSITEKTUR
4.A Pekerjaan Perkerasan Tertimpa material beton
Iritasi pada kulit oleh semen
Kecelakaan alat
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.B Pekerjaan Finishing Lantai Batu Iritasi pada kulit oleh bahan dan material
Alam/ Tertimpa material
Keramik/Paving/Kansteen Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
Tergores/terpotong akibat alat pemotong batu
alam/keramik/paving/kansteen
4.C Pekerjaan Pasangan Dinding Iritasi pada kulit karena terkena bahan mortar
Bata Tertimpa material
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.D Pekerjaan Plesteran Dan Acian Iritasi pada kulit oleh semen
Tertimpa material
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.E Pekerjaan Besi Arsitektural Terluka akibat terkena besi
Tangan terjepit besi saat pemasangan besi
Terluka akibat penggunaan alat yang tidak
memenuhi syarat
Terkena percikan api saat melakukan pengelasan
4.F Pekerjaan Pattern/Decorative Tertimpa material beton
Concrete Iritasi pada kulit oleh bahan dan material
Kecelakaan akibat alat yang digunakan
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.G Pekerjaan Pemasangan Penutup Kecelakaan alat
Atap Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
4.H Pekerjaan Pemasangan Plafond Kecelakaan Alat
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
4.I Pekerjaan Pengecatan Iritasi pada Kulit
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
5 PEKERJAAN LANDSCAPE
5.A Pekerjaan Penanaman Tanaman Kecelakan akibat penggunaan alat penanaman
Iritasi pada Kulit
 6 PEKERJAAN MEP
6.A Instalasi Listrik Kecelakaan Alat
Kecelakaan akibat tersengat alirat listrik
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
6.B Instalasi Plumbing Kecelakaan Alat
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
6.C Pekerjaan Drainase Terkena peralatan kerja  luka ringan/berat
Kecelakaan akibat prasarana umum yang ada,
seperti pipa air, kabel listrik, jaringan telepon
bawah tanah, trotoar
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan

Dibuat oleh :

PJT (Penanggung Jawab Teknis)

Ketentuan Pengisian Tabel 1:
Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
Kolom (4) sampai dengan (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : PEMBANGUNAN RUANG TERBUKA HIJAU PUBLIK KAWASAN SITU PEMDA CIBINONG (CIBIONG SITU PLAZA TAHAP2)
Lokasi : Jl. Raya Tegar Beriman, kompleks Kantor Pemerintah Kabupaten Bogor, Desa Tengah, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor
Tanggal dibuat : .................. Halaman : ….. / …..

PENILAIAN RESIKO SKALA PENETAPAN

No URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PRIORIT PENGENDALIAN
KEKERAPAN KEPARAHAN
RESIKO AS RESIKO K3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 PEKERJAAN PERSIAPAN
1.A Mobilisasi Peralatan Terluka alat
Tertimpa alat
Terlindas kendaraan
Kerusakan pada Prasarana Umum
Lepasnya alat berat dari mobil angkutan/jatuh
Kecelakaan dan gangguan kesehatan tenaga kerja
akibat tenaga kerja kurang memenuhi syarat
Kecelakaan dan gangguan kesehatan pekerja
akibat penyimpanan peralatan dan bahn atau
material yang kurang memenuhi syarat
1.B Pemindahan/Penebangan Terluka alat pemotong pohon
Pohon Eksisting Tertimpa pohon
 Tersandung potongan pohon
Tersengat listrik
Gangguan pernafasan
1.C Pengukuran Dan Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara
Pematokan umum
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah
Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas kurang
baik
Tergelincir karena area yang licin
Terluka akibat serangan binatang/ranting yang
ada di area pekerjaan
1.D Pemasangan Bouwplank Tertusuk paku
Terpukul alat pemukul
Tersandung material
Tertimpa material
1.E Pengadaan Sarana Proyek
1.E.1 Pemasangan Pagar Tertusuk paku
Pengaman Proyek Terpukul alat pemukul
Tergores material
Tertimpa material
Tergelincir karena area yang licin
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah
Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas kurang
baik
1.E.2 Pengadaan Gudang Dan Tertusuk paku
Direksi Keet Terpukul alat pemukul
 Tergores material
Tertimpa material
Tersandung material
Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan alat
salah
1.E.3 Pengadaan Listrik Kerja Kecelakaan akibat tersengat listrik
2 PEKERJAAN TANAH/URUGAN
2.A Galian Tanah (dengan Tertimpa material galian  Luka
alat berat/Excavator) Ringan
Terjadi gangguan lalu lintas di area proyek
kemacetan
Terjatuh /Terpeleset ke area galian
Ganguan pernafasan
Peralatan excavator terguling
Menabrak pekerja/fasilitas
Gatal-gatal pada kulit
2.B Galian Tanah (manual) Terpukul cangkul,
Tertimpa material galian
Terjatuh /terpeleset ke area galian
Tersengat listrik
Pekerja tertimpa benda dari atas
2.C Pembuangan Bahan Kecelakaan akibat tumpukan bahan galian yang
Galian akan digunakan untk timbunan
2.D Urugan Tanah Kembali Tertimpa material urugan
Terjadi gangguan lalu lintas di area proyek
Pekerja Menghirup debu/kotoran
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
3 PEKERJAAN STRUKTUR
3.A Pengadaan Tiang Pekerjaan terbentur tiang pancang saat
Pancang pemindahan dari truck ke lokasi
3.B Pekerjaan Pemancangan Terjatuh /Terpeleset ke area situ
Tiang Pancang Tertimpa material tiang pancang
Terbentur material tiang pancang
Tergores sling crane
Tertipa Service Crane saat erection dan
pemancangan
Kecelakaan akibat pile driver
3.C Pekerjaan Kebakaran
Penyambungan Tiang Gangguan pernafasan
Pancang Menggunakan
Las Luka bakar
Iritasi mata
3.D Pekerjaan Pemotongan Gangguan tiang pancang
Tiang Pancang Iritasi pada Mata
Tergores/terkena besi stek tiang pancang
3.E Pekerjaan Cor Beton Tertimpa pengaduk beton ketika alat tersebut
Ready Mix sedang diangkat
Ganguan kesehatan atau gangguan fisik akibat
pekerja tidak memakai perlengkapan kerja yang
sesuai dengan syarat
Kecelakan akibat concrete mixer (kena rantai, roda
pemutar dll)
Terjatuh dari tempat pengecoran
Terluka akibat membersihkan tabung pengaduk
beton
Terluka akibat terkena percikan beton pada saat
menuangkan beton dari pengaduk beton
 Terjadi gangguan pada mata dan pendengaran
akibat getaran vibrator dan debu pada saat
mencampur semen, agregat dan air
Terluka akibat arus pendek atau tersengat listrik
ketika menggunakan vibrator listrik
Kecelakaan akibat enyalur uetori ke alat vibrator
Luka akibat penggunaan vibrator
Gangguan kesehatan oleh debu akibat pencampuan
beton
Kecelakaan akibat robohnya cor beton
Terjadi kecelakaan akibat proses penumpahan
adukan beton, pengadukan beton, alat penggetar
dan water tanker
Terjadi kecelakaan atas orang luar yang masuk ke
dalam area pekerjaan
Terjadi kecelakaan kerja ketika bekerja pada
kedaan gelap atau malam hari akibat penerangan
tidak cukup
Kecelakaan akibat lantai kerja sementara roboh
3.F Pekerjaan Pembesian Tertusuk besi
Balok dan Plat Lantai Tergores besi
Tersandung
Tertimpa material besi
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
3.G Penyusunan Bekisting Tertimpa material
Balok & Plat Lantai Tertusuk paku
Terpukul palu
Kecelakaan alat
Terjatuh dari ketinggian/ke area pekerjaan
 Terpeleset
3.H Pembongkaran Bekisting Tertimpa material
Kaki tertusuk
Kaki tergores
Terjatuh dari ketinggian/ke area pekerjaan
3.I Pemasangan Scafolding Terpukul alat pemukul
Tertimpa material
Terjatuh dari ketinggian
Terjepit scaffolding
3.J Lifting Material Kecelakaan alat
Tertimpa material
Terbentur material
Terjatuh/Terpeleset ke area pekerjaan
3.K Pengelasan Terbakar ke tubuh pekerja
Terkena cipratan api
Asap pembakaran terhirup pekerja
Terkena sinar ultraviolet dan inframerah
Terbakar benda lain yang mudah terbakar atau
tabung gas terbakar
Pekerja terkena kabel las yang
terkelupas/tersetrum
4 PEKERJAAN ARSITEKTUR
4.A Pekerjaan Perkerasan Tertimpa material beton
Iritasi pada kulit oleh semen
Kecelakaan alat
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.B Pekerjaan Finishing Lantai Iritasi pada kulit oleh bahan dan material
Batu Alam/ Tertimpa material
Keramik/Paving/Kansteen
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
Tergores/terpotong akibat alat pemotong batu
alam/keramik/paving/kansteen
4.C Pekerjaan Pasangan Dinding Iritasi pada kulit karena terkena bahan mortar
Bata Tertimpa material
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.D Pekerjaan Plesteran Dan Iritasi pada kulit oleh semen
Acian Tertimpa material
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.E Pekerjaan Besi Arsitektural Terluka akibat terkena besi
Tangan terjepit besi saat pemasangan besi
Terluka akibat penggunaan alat yang tidak
memenuhi syarat
Terkena percikan api saat melakukan
pengelasan
4.F Pekerjaan Tertimpa material beton
Pattern/Decorative Concrete Iritasi pada kulit oleh bahan dan material
Kecelakaan akibat alat yang digunakan
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan
4.G Pekerjaan Pemasangan Kecelakaan alat
Penutup Atap Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
4.H Pekerjaan Pemasangan Kecelakaan Alat
Plafond Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
4.I Pekerjaan Pengecatan Iritasi pada Kulit
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
5 PEKERJAAN LANDSCAPE
5.A Pekerjaan Penanaman Kecelakan akibat penggunaan alat penanaman
Tanaman Iritasi pada Kulit
6 PEKERJAAN MEP
6.A Instalasi Listrik Kecelakaan Alat
Kecelakaan akibat tersengat alirat listrik
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
6.B Instalasi Plumbing Kecelakaan Alat
Tertimpa material
Terjatuh /Terpeleset ke area pekerjaan
6.C Pekerjaan Drainase Terkena peralatan kerja  luka ringan/berat
Kecelakaan akibat prasarana umum yang ada,
seperti pipa air, kabel listrik, jaringan telepon
bawah tanah, trotoar
Terjatuh /terpeleset ke area pekerjaan

Dibuat oleh :

PJT (Penanggung Jawab Teknis)

Ketentuan pengisian :
 Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK dan dimuat dalam dokumen pengadaan;
 Kolom (1), (2) dan (3) dilengkapi sesuai kebutuhan lapangan oleh Penyedia Jasa untuk diserahkan, dibahas dan ditetapkan pada saat PCM;
 Kolom (8) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas);
 Kolom (4), (5), (6), (7), (8) dan (9) diisi oleh Penyedia Jasa dengan menyesuaikan dengan kolom (1), (2) dan (3) yang dilengkapi/ disempurnakan untuk diserahkan, dibahas dan
ditetapkan pada saat PCM (telah memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas).
 TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama perusahaan : ...................................

Kegiatan : PEMBANGUNAN RUANG TERBUKA HIJAU PUBLIK KAWASAN SITU PEMDA CIBINONG (CIBIONG SITU PLAZA TAHAP2)
Lokasi : Jl. Raya Tegar Beriman, kompleks Kantor Pemerintah Kabupaten Bogor, Desa Tengah, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor
Tanggal dibuat : ...................................

SASARAN KHUSUS PROGRAM

PENGENDALIAN BIAYA
NO URAIAN PEKERJAAN SUMBER JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG
RESIKO URAIAN TOLAK UKUR MONITORING (RP)
DAYA WAKTU PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Mobilisasi Peralatan
2 Pemindahan/Penebangan
Pohon Eksisting
3 Pengukuran Dan Pematokan
4 Pemasangan Bouwplank
5 Pemasangan Pagar
Pengaman Proyek
6 Pengadaan Gudang Dan
Direksi Keet
7 Pengadaan Listrik Kerja
8 Galian Tanah (dengan alat
berat/Excavator)
9 Galian Tanah (manual)
10 Pembuangan Bahan Galian
11 Urugan Tanah Kembali
12 Pengadaan Tiang Pancang
13 Pekerjaan Pemancangan
Tiang Pancang
14 Pekerjaan Penyambungan
Tiang Pancang
Menggunakan Las
15 Pekerjaan Pemotongan
Tiang Pancang
16 Pekerjaan Cor Beton Ready
Mix
17 Pekerjaan Pembesian Balok
dan Plat Lantai
18 Penyusunan Bekisting Balok
dan Plat Lantai
19 Pembongkaran Bekisting
20 Pemasangan Scafolding
21 Lifting Material
22 Pengelasan
23 Pekerjaan Perkerasan
24 Pekerjaan Finishing Lantai
Batu Alam/
Keramik/Paving/Kansteen
25 Pekerjaan Pasangan Dinding
Bata
26 Pekerjaan Plesteran Dan
Acian
27 Pekerjaan Besi Arsitektural
28 Pekerjaan
Pattern/Decorative Concrete
29 Pekerjaan Pemasangan
Penutup Atap
30 Pekerjaan Pemasangan
Plafond
31 Pekerjaan Pengecatan
32 Pekerjaan Penanaman
Tanaman
33 Instalasi Listrik
34 Instalasi Plumbing
35 Pekerjaan Drainase
 Dibuat oleh :

PJT (Penanggung Jawab Teknis)

Ketentuan pengisian :
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut;
2. Kolom (2) diisi oleh PPK;
3. Kolom (3) diisi oleh Penyedia Jasa, untuk diserahkan, dibahas, dan ditetapkan pada saat Pre Construction Meeting (PCM);
4. Kolom (4)-(10) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran dan PCM (telah memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas, sehingga dapat
memperhitungkan Biaya K3 dari hasil penyusunan Program K3 pada Kolom (6) dan Kolom (7));