ADDENDUM

DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: Add-10076099/dokpil/pokja.250/RSUD.BANTEN/2019

Tanggal: 20 September 2019

untuk

Pekerjaan

PEMBUATAN LAHAN PARKIR KENDARAAN BERMOTOR

ULP PROVINSI BANTEN

APBD PROVINSI BANTEN

Tahun Anggaran 2019
I. DASAR

1. Perpres No. 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan

beserta perubahan dan aturan turunannya

2. Dokumen Pengadaan Pekerjaan

PEMBUATAN LAHAN PARKIR
KENDARAAN BERMOTOR, Nomor:
10076099/dokpil/pokja.250/RSUD.BANTEN/2019, untuk kegiatan tersebut diatas,
Tanggal: 17 September 2019.

II. PERUBAHAN
Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN BELAS bulan JUNI tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS, Kelompok Kerja (Pokja) Pokja 250
PEMBUATAN LAHAN PARKIR KENDARAAN BERMOTOR, ULP
Provinsi Banten, dengan ini melakukan addendum terhadap Dokumen
Pengadaan, 10076099/dokpil/pokja.250/RSUD.BANTEN/2019 Tanggal: 17
September 2019, perubahan terdapat pada Rencana Keselamatan Konstruksi
(RKK): Penyedia menyampaikan pakta komitmen dan penjelasan manajemen
risiko serta penjelasan rencana tindakan sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh Pejabat Pembuat Komitmen).

SEBELUM PERUBAHAN
 SETELAH PERUBAHAN

PENILAIAN RISIKO
JENIS/TYPE SKALA PENETAPAN
NO. PEKERJAAN IDENTIFIKA DAMPAK PRIORITA PENGENDALIA
SI BAHAYA S N RISIKO K3

TINGKAT
KEKERAPAN KEPARA RISIKO
1 2 3 4 5 HAN 6 7 8 9
1. PEKERJAAN Pekerja
PERSIAPAN tertimpa
material yg
akan
dipasang
Tangan / kaki
terluka saat

pemasangan
2 PEKERJAAN GALIAN Terjatuh /
TANAH,URUGAN terpeleset saat
DAN PEMADATAN
pelaksanaan.
Tangan / kaki
terluka kena
alat keruk
Pekerja
tertimpa
material yang
akan
dipasang.
3 PEKERJAAN Terjatuh /
TEMBOK PENAHAN terpeleset saat
TANAH (TPT)
pelaksanaan.
Tangan / kaki
terluka kena
alat bantu.
Pekerja
tertimpa
material yang
akan
dipasang.
Anggota
badan terkena
serpihan saat
pemotongan

4 PEKERJAAN PAVING material.

Pekerja
DAN KANSTEEN Tertimpa
material
konstruksi

Tangan / kaki
terluka saat
pelaksanaan

Terjatuh saat
pemasangan
material.
 PENILAIAN RISIKO
JENIS/TYPE SKALA PENETAPAN
NO PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS PENGENDALIAN
. RISIKO K3

TINGKAT
KEKER KEPAR RISIKO
APAN AHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5 PEKERJAAN Terjatuh / terpeleset

SANITASI saat pelaksanaan.
Tangan / kaki terluka kena
alat bantu.
Pekerja tertimpa material
yang
Anggota badan terkena
akan dipasang.
serpihan saat
pemotongan
6 PEKERJAAN Terjatuh / terpeleset
PENGECETA material.
saat pelaksanaan.
N
Tangan / kaki terluka
kena alat bantu.
Mata terkena cairan
CAT
7 PEKERJAAN Pekerja Tertimpa
PENYELESAIA material konstruksi
N
Tangan / kaki terluka
saat pelaksanaan
Terjatuh saat
pemasangan material.

III. PENUTUP
Segala sesuatu baik yang bersifat tambahan, pengurangan ataupun
koreksi-koreksi terhadap seluruh Dokumen dituangkan dalam addendum
ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan.

Demikian Addendum Pengadaan ini dibuat dengan sebenarnya, agar

menjadi maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja 250 PEMBUATAN LAHAN PARKIR

KENDARAAN BERMOTOR
ULP PROVINSI BANTEN

ttd