INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : UPT TAJURHALANG

KABUPATEN/ KOTA : BOGOR
TAHUN PENILAIAN : 2015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2015
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : UPT TAJURHALANG
KABUPATEN : BOGOR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 116,152 180 0.15 5.00 3.10
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 120 120 100.00 65.00 153.85
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 150 40 26.67 100.00 26.67
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 7 7 100.00 65.00 153.85
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 7 7 100.00 60.00 166.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 365 78 21.37 50.00 42.74
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 68.52 93.36
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 35,262 25,077 71.12 75.00 94.82
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 112,381 87,220 77.61 80.00 97.01
3 Cakupan Pengawasan Jamban 44,396 39,713 89.45 75.00 119.27
4 Cakupan pengawasan SPAL 35,262 18,696 53.02 80.00 66.28
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 232 145 62.50 75.00 83.33
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 232 186 80.17 75.00 106.90
7 Cakupan Pengawasan Industri 7 7 100.00 75.00 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 960 762 79.38 75.00 105.83
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 76.66 100.85
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,843 2,604 91.59 90.00 101.77
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,714 2,542 93.66 95.00 98.59
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 569 185 32.51 80.00 40.64
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,714 2,632 96.98 95.00 102.08
KESEHATAN ANAK -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,585 2,629 101.70 89.00 114.27
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,585 1,375 53.19 80.00 66.49
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 232 18 7.76 34.93 22.21
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,214 1,972 89.07 80.85 110.17
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 9,065 3,092 34.11 90.00 37.90
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 22,607 17,397 76.95 100.00 76.95
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 67.75 77.11
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 11,359 8,027 70.67 80.00 88.33
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,004 1,004 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,994 6,994 100.00 90.00 111.11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,714 2,500 92.11 100.00 92.11
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,843 2,604 91.59 90.00 101.77
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,214 2,629 118.74 90.00 131.94
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 74.79 80.59
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 2,214 2,214 100.00 98.00 102.04
2 Cakupan DPTHB 1 2,214 2,214 100.00 98.00 102.04
3 Cakupan DPTHB 3 2,214 2,214 100.00 90.00 111.11
4 Cakupan Polio 4 2,214 2,103 94.99 90.00 105.54
5 Cakupan Campak 2,214 2,314 104.52 90.00 116.13
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 2,098 1,592 75.88 95.00 79.88
7 Cakupan BIAS TT 2,111 1,871 88.63 95.00 93.30
8 Cakupan BIAS Campak 2,194 1,912 87.15 95.00 91.73
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,916 2,917 100.03 90.00 111.15

3
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 7 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 7 7 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 7 7 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 7 7 100.00 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 112 45 40.18 85.00 47.27
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 45 25 55.56 80.00 69.44
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 39 39 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 3,034 1,351 44.53 75.00 59.37
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 82.86 88.90
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 49,498 - 100.00 -
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,953 - 100.00 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 4,615 618 13.39 10.00 133.91
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 140 140 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 22.68 46.78
CAKUPAN VARIABEL 1. 65.54 81.26

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : UPT TAJURHALANG
KABUPATEN : BOGOR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 34 32 94.12 100.00 94.12
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 94.12 94.12
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 365 78 21.37 83.00 25.75
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 365 78 21.37 83.00 25.75
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 365 50 13.70 83.00 16.50
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 18.81 22.67
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 7 7 100.00 60.00 166.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 31 6 19.35 80.00 24.19
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 40 32 80.00 80.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 31 6 19.35 80.00 24.19
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 40 32 80.00 80.00 100.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 42.67 59.29
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 6 - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 6 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,520 1,073 42.58 50.00 85.16
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 7 7 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 71.29 92.58
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 25.21 29.85
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 5.76

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 0
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 0
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 3

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Instrumen Penilaian Manajemen 6
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
0

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 2
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 P2P dengan laporan Malaria

О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 6
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 2
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 0
item item

О Ada
О Situasi Daerah,
angkutan, desa
misal geografi, jalur

О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,

rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.15
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 2
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil

evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 6.00
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 2
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 2
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 0
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak ada, nilai 0

4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 4.40
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 0
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 0
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 34.32
NILAI RATA - RATA 6.86

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 2
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 0
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 8
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada -
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 4
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 6

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 2
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 6
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
TOTAL NILAI 51
NILAI RATA - RATA 8.43

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

Sub Variabel UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100
###
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Kon 0.1549693505
###
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarg 100
###
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalu 100
###
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyaraka 100
###
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 26.6666666667
###
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS ###
0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petug 100
###
Grand Total 65.8527045021
###

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
65.54 70 4588.05
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
25.21 30 756.31
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 53.44 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 6.86 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.43 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 6.86 85.23 6.86 5.50 8.40 81 90 0.47 85.23
MUTU PELAYANAN 8.43 90.08 8.43 5.50 8.40 81 90 1.01 90.078

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 53.44 0.4138
MANAJEMEN 85.23 4.1379
MUTU PELAYANAN 90.08 84.138

HASIL AKHIR : 76.25 Kelompok III (kurang)

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 116,152 180 0.15 5.00 3.10
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 120 120 100.00 65.00 153.85
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 150 40 26.67 100.00 26.67
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 7 7 100.00 65.00 153.85
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 7 7 100.00 60.00 166.67
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 35,262 25,077 71.12 75.00 94.82
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 112,381 87,220 77.61 80.00 97.01
3 Cakupan Pengawasan Jamban 44,396 39,713 89.45 75.00 119.27
4 Cakupan pengawasan SPAL 35,262 18,696 53.02 80.00 66.28
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 232 145 62.50 75.00 83.33
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 232 186 80.17 75.00 106.90
7 Cakupan Pengawasan Industri 7 7 100.00 75.00 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 960 762 79.38 75.00 105.83
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,843 2,604 91.59 90.00 101.77
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 2,714 2,542 93.66 95.00 98.59
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 569 185 32.51 80.00 40.64
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,714 2,632 96.98 95.00 102.08
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,585 2,629 101.70 89.00 114.27
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 2,585 1,375 53.19 80.00 66.49
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 232 18 7.76 34.93 22.21
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,214 1,972 89.07 80.85 110.17
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 9,065 3,092 34.11 90.00 37.90
10 Cakupan Peserta KB Aktif 22,607 17,397 76.95 100.00 76.95
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 11,359 8,027 70.67 80.00 88.33
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,004 1,004 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,994 6,994 100.00 90.00 111.11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,714 2,500 92.11 100.00 92.11
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 2,843 2,604 91.59 90.00 101.77
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,214 2,629 118.74 90.00 131.94
1 Cakupan BCG 2,214 2,214 100.00 98.00 102.04
2 Cakupan DPTHB 1 2,214 2,214 100.00 98.00 102.04
3 Cakupan DPTHB 3 2,214 2,214 100.00 90.00 111.11
4 Cakupan Polio 4 2,214 2,103 94.99 90.00 105.54
5 Cakupan Campak 2,214 2,314 104.52 90.00 116.13
 6 Cakupan BIAS DT 2,098 1,592 75.88 95.00 79.88
7 Cakupan BIAS TT 2,111 1,871 88.63 95.00 93.30
8 Cakupan BIAS Campak 2,194 1,912 87.15 95.00 91.73
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,916 2,917 100.03 90.00 111.15
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 7 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 7 7 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 7 7 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 7 7 100.00 100.00 100.00
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - - - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 112 45 40.18 85.00 47.27
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 45 25 55.56 80.00 69.44
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 39 39 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 3,034 1,351 44.53 75.00 59.37
1 Kunjungan Rawat Jalan - 49,498 - 100.00 -
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi - 3,953 - 100.00 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 4,615 618 13.39 10.00 133.91
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 140 140 100.00 100.00 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 34 32 94.12 100.00 94.12
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - 100.00 -
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 365 78 21.37 83.00 25.75
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 365 78 21.37 83.00 25.75
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 365 78 21.37 83.00 25.75
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 365 50 13.70 83.00 16.50
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - - - 100.00 -
Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 7 7 100.00 60.00 166.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 31 6 19.35 80.00 24.19
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 40 32 80.00 80.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 31 6 19.35 80.00 24.19
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 40 32 80.00 80.00 100.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - - - 100.00 -

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - - - 100.00 -

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - 6 - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - 6 - 100.00 -
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI - - - 80.00 -
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,520 1,073 42.58 50.00 85.16
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 7 7 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0

4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : …….…………………………………………
KABUPATEN : KUNINGAN
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN TARGET
(4/3 X 100%)
1 2 5 6
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4.50 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 83.33 100.00
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 60.00 65.00
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 80.00 100.00
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 60.00 65.00
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 60.00 60.00
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 30.00 50.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 59.73
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat - 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih - 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban - 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL - 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) - 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) - 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri - 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 25.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B. -
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - 85.52
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - 80.44
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - 63.42
4 Cakupan Pelayanan Nifas - 84.00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - 89.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - 80.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - 34.93
8 Cakupan Kunjungan Bayi - 80.85
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - 90.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.C. -
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) - 80.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 90.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas - 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil - 90.00
 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif - 90.00
CAKUPAN VARIABEL 1.D. -
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG - 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 - 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 - 90.00
4 Cakupan Polio 4 - 90.00
5 Cakupan Campak - 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT - 95.00
7 Cakupan BIAS TT - 95.00
8 Cakupan BIAS Campak - 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ - 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) - 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif - 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif - 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare - 75.00
CAKUPAN VARIABEL 1.E. -
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan - 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi - 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - 20.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - 10.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. -
CAKUPAN VARIABEL 1. 9.95
AN WAJIB

KINERJA
(5/6 X 100%)
7.0

90.00
100.00
83.33
92.31
80.00

92.31

100.00

60.00
87.24

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
14.54
 Sasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 180 180 100.00

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 142 142 100.00

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 80 80 100.00

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG 2,250 2,250

A x is T it le
Char t Title
2,50 0
2,00 0

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 1,50 0

1,00 0
500
-
120 120 100.00
Ca Ca Ca PR Ca Ca Ca Ca Ca
ku ku ku O ku ku ku ku ku
pa pa pa M pa pa pa pa pa
n n n OS n n n n n
Ko Pe I ns I Pe Pe Pe Pe Pe
mu ny tit KE ng mb mb mb mb
ni k ul us i SE ka j erd in in erd

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di

as i
I nt
er
uh
an
kel
Ke
se
hat
HA
AN
LU
T ia
n
da
ay
aa
n
996
aa
n
UK
aa
n
Pe
996
ay
aa
n
100.00
Masyarakat per
so
na
om
po
k
an
ber
-
AR
GE
DU
n
Pe
mb
M
a sy
ar
B
M
di l
mb
erd
ay
In
di v
id
l ol e PH NG in ak i ha aa u/
da h BS aa at t n Kel
n pet n me me M ua
Ko ug PH l al l al a sy rga
ns as BS ui ui ar me

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
el i
ng
(KI
di
da
la
di
Tat
an
Pe
ny
ul
7
per
se
nta
ak
at
di l
ui
Ku
7
l al
100.00
P/ m an uh se i ha nj
K) ge Ru an (%) t un
du ma Kel Po me ga
ng h om sya l al n
Pu Ta po nd ui Ru
s ke ng k u Per ma
sm ga ol e Pu se h

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga 225 225 100.00
as h rn nta
Pet am se
ug a (%)

Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

as & De
di M sa
M an Si a
a sy di r ga
ar i Ak
ak tif
at (un
tuk

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 365 Ka

bu
pat
78 21.37
en)
/
R
W
Si a
ga
Ak

Cakupan 90.17
tif
(un
tuk
kot
a)
 A xis Title
Chart TitleSasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 35,262 25,077 71.12
120,000
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 100,000 112,381 87,220 77.61
80,000
3 Cakupan Pengawasan Jamban 60,000 44,396 39,713 89.45
40,000
4 Cakupan pengawasan SPAL 20,000 35,262 18,696 53.02
-
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) Cak Cak Cak Cak Cak Cak 232Cak Cak 145 62.50
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) upa upa upa upa upa upa 232upa upa 186 80.17
n n n n n n n n
7 Cakupan Pengawasan Industri Peng Peng Peng peng Peng Peng Peng Kegi -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi awa awa awa awa awa awa960awa atan 762 79.38
san san san san san san san Klin
CAKUPAN VARIABEL 1.B. Rum Sara Jam SPAL Tem Tem Indu ik 64.16
ah na ban pat- pat stri Sani
Seha Air Tem Peng tasi

A xis Tit le
t Bers pat olah
ih
Chart Title Umu
m
an
Mak
(TTU ana
25,000 ) n
20,000 (TP
15,000
10,000 M)
5,000
-
Cak Cak Cak Cak Cak Cak Sasaran
Cak Cak Pencapaian
Cak Cak Cakupan
upa upa upa upa upa upa upa upa upa upa
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 n n n n n n n 2,843n n n2,604 91.59
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Kun Pert Ko Pela Kun Kun Neo 2,714
Kun Pela Pes
2,542 93.66
jun olo mpl yan jun jun nat jun yan erta
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani gan nga ikas an gan gan us 568
gan an KB 208 36.62
Ibu n i Nifa Neo Neo den Bay Ana Akti
4 Cakupan Pelayanan Nifas Ha Pers Keb s nat nat gan i2,714 k f 2,632 96.98
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) mil alin ida us us Ko 2,214 Bali 2,629 118.74
K4 an nan 1 Len mpl ta
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) ole yan (KN gka ikas 2,214 1,575 71.14
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani h g 1) p i 332 131 39.46
Ten dita (KN yan
8 Cakupan Kunjungan Bayi aga nga Len g 2,214 1,972 89.07
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita Kes ni gka dita 2,214 2,092 94.49
ehat p) nga
10 Cakupan Peserta KB Aktif an ni 22,607 17,397 76.95
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 80.87
 Sasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 11,359 8,027 70.67
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,004 1,004 100.00
15,000 11,359
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 8,027
6,994 6,994 100.00
10,000 6,994
6,994
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 2,714 2,500 92.11
2,714
2,5002,843
2,604 2,629
2,214
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 5,000 2,843
1,004
71 100 100 2,604
1,004 92 92 91.591 1100 119 75
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - -
- -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 2,214 2,629 118.74
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 74.79

Sasaran Pencapaian Cakupan

 I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
Chart Title 2014 2015

Axis Title
1 Upaya Promosi kesehatan 68.53 90.17
2 Upaya Kesehatan Lingkungan 140 46.12 64.16
3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak 120 121.56 80.87
4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 100 76.08 74.79
5 Upaya Pencegahan dan P2M 80 76.71 82.15
6 Upaya Pengobatan 60 71.5 76.12
40
20
0
Upaya Upaya Upaya Upaya Upaya Upaya
Promosi Kesehatan Kesehatan Perbaikan Pencegah Pengobata
kesehatan Lingkunga Ibu dan Gizi an dan n
n Anak Masyarak P2M
at

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN Chart Title

Axis Title

2014 2015
1 Upaya Kesehatan Sekolah 100 55.78 94.12
2 Upaya Perkesmas 90 66.67 19.73
3 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 80 78.03 59.61
70
4 Upaya Kesehatan Jiwa 100 0.11
60
5 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 50 81.61 65
40
30
20
10
0
Upaya Upaya Upaya Upaya Upaya
Kesehatan Perkesmas Kesehatan Kesehatan Kesehatan
Sekolah Gigi dan Jiwa Usia Lanjut
Mulut
 Chart Title 2014 2015

Axis Title
I Kategori Nilai Cakupan Pelayanan 63.74 61.26
II Kategori Nilai manajemen 90 8.98 8.98
III Kategori Nilai Mutu Pelayanan 80 7.28 8.03
IV Hasil Akhir 70 81.15 81.1
60
50
40
30
20
10
0
Kategori Nilai Kategori Nilai Kategori Nilai Hasil Akhir
Cakupan manajemen Mutu
Pelayanan Pelayanan
 Sasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan BCG 2,214 2,237 101.04

A xis Title
2 Cakupan DPTHB 1 2,214 2,424 109.49
3 Cakupan DPTHB 3 30,000 2,214 2,232 100.81
4 Cakupan Polio 4 20,000 2,214 2,112 95.39
5 Cakupan Campak 10,000
2,214 2,315 104.56
6 Cakupan BIAS DT 2,258 1,713 75.86
-
7 Cakupan BIAS TT 4,111 3,644 88.64
8 Cakupan BIAS Campak 2,098 Sasaran
1,828 87.13
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 2,845 Pencapaian96.84
2,755
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 7 Cakupan
7 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 7 7 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 7 7 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 7 -
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita Axis Title -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 108 178 164.81
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 108 53 49.07
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 39 39 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 29,136 1,472 5.05
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 86.98
 50,000
40,000
30,000
20,000 Sasaran Pencapaian Cakupan
10,000
F. UPAYA PENGOBATAN -
1 Kunjungan Rawat Jalan 40,291 49,498
Sasaran 122.85
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,523
Pencapai an -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Cakupan -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 680 680 100.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 140 140 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 64.57

Chart Title
Axis Title

Sasaran Pencapaian Cakupan

1 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan 34 32 94.12
90
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 94.12
80
70
60
50
40
30
20
10
-
Sasaran Pencapaian Cakupan
 400
350
300
250 Sasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 200 365 78 21.37
Sasaran
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 365 78 21.37
150
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 365 60
Pencapaian 16.44
100
CAKUPAN VARIABEL 2.C. Cakupan 19.73
50
-
Cakupan Cakupan Cakupan
Keluarga Keluarga Keluarga
Dibina Rawan Mandiri
(Keluarg Selesai III
a Rawan) Dibina
 Sasaran Pencapaian Cakupan
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 10 10 100.00 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 31 20 64.52 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 34 32 94.12 80.00
16,000
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 31 20 64.52 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
14,000 34 32 94.12 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - 100.00
7 12,000 Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Cakupan Deteksi Dini - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.E. Gangguan Kesehatan Jiwa59.61
10,000
F. Sasaran Pencapaian Cakupan
8,000 Cakupan Penanganan
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 15,548
Pasien Terdeteksi 6 0.04 100.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 15,548
Gangguan Kesehatan Jiwa 0.19
29 100.00
6,000
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 0.11
G. UPAYA KESEHATAN INDERA 4,000 Row 374
KESEHATAN MATA
2,000
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - 100.00
3 Cakupan skrining katarak Sasaran Pencapaian Cakupan - 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - 100.00
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI - 80.00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,438 2,820 43.80 50.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 7 87.50 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 65.65
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. -
CAKUPAN VARIABEL 2. 13.93
 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

SASARAN

PENCAPAIAN