KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

Jl. Melati no. 60 Sukajadi, Pekanbaru Telp. (0761) 24242 Fax. (0761) 35698
Email : rsiispkb@yahoo.co.id
PEKANBARU

Nomor : 003c/KPMKP/02/V/1438 H Pekanbaru, 16 Februari 2017

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Kegiatan PMKP Bulan Januari 2017

Kepada Yth.
Direktur
RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
.
Puji syukur kita sampaikan kehadirat Allah SWT, semoga kita selalu dalam
lindunganNya serta rahmatNya.

Bersama ini kami selaku KetuaKomite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
ingin melaporkan hasil kegiatan Komite PMKP RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru bulan Januari
2017.
Adapun Laporan yang Kami sampaikan berkaitan dengan hasil kegiatan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), hasil capaian dari indikator mutu, pelaporan insiden,
dan manajemen risiko.

Demikian laporan ini Kami buat, dan atas perhatian Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Komite PMKP

RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

dr. Muhammad Wirhan Azhari, SpPD

Tembusan :
1. Arsip
 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan
pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesioanl dan tenaga lainnya. Pada
waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko.
Bab ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata dalam hal menolong
pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga dengan para manajer, pendukung staf
dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk
menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko
fisik dikurangi.
Menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan
perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik dengan sifat
kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa
sebaian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan
lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Juga pendekatan ini
memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. Jadi upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajeman mutu dari organisasi
dengan kendali dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dengan diberlakukannya Undang-undang No.8 Tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen, Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran, Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan dan Undang-
undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang menjamin hak pasien untuk
mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun rumah sakit, maka suatu
kejadian tidak diinginkan dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari
sebuah organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan
pengurangan risiko yang terkait denagn variasi-variasi dari proses. Jadi kerangka yang
disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai bentuk program terstruktur.
Kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai bentuk program
terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring seperti manajemen
risiko dan manajemen sumber daya.
II. TUJUAN
a. Melatih dan melibatkan banyak staf dalam kemampuan belajar mengenai
pelaporan insiden yang terjadi sehingga insiden yang sama tidak terjadi lagi.
b. Menetapkan prioritas apa yang harus dimonitor pada pelaksanaan PDSA.
c. Meningkatkan kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama dikemudian hari.
d. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan.
e. Sebagai sarana untuk melaporkan hasil kegiatan dan program kerja Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017.
f. Sebagai bahan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan program kerja Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017.
 BAB II
RUANG LINGKUP PROGRAM

Ruang lingkup Program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pada tahun 2017 adalah sebagai berikut:
A. Pemenuhan Indikator Mutu Utama dan Unit
Kegiatan pokok untuk mendukung pemenuhan indikator mutu utama dan unit adalah :
1. Perhitungan dan analisis indikator mutu utama dan unit adalah :
a) Indikator mutu utama yang terdiri dari 25 indikator, yaitu :
 Indikator Area Klinis (IAK) terdiri dari 10 indikator
 Indikator Area Manajemen (IAM) terdiri dari 9 indikator
 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) terdiri dari 6
indikator
b) Indikator mutu unit terdiri dari 55 judul indikator
2. Rapat Pimpinan Mutu
3. Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu utama dan unit
Sedangkan target capaian indikator mutu utama dan unit yang telah ditetapkan adalah
sebagai berikut :
No Sasaran
1 Penghitungan dan analisis indikator mutu dilaksanakan oleh unit kerja dan
dilaporkan kepada Komite PMKP
2 Rapat Pimpinan Mutu dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan mengundang
pimpinan unit untuk memaparkan capaian mutu utama dan unit setiap
triwulan
3 Pelatihan Eksternal untuk peningkatan kompetensi staf Komite PMKP dan
pelatihan internal untuk staf RS tentang mutu
4 Komite PMKP melaporkan hasil Rapat Pimpinan Mutu dan capaian indikator
mutu kepada Direksi setiap Triwulan
5 Pelaporan capaian mutu dan keselamatan pasien ke PT Syifa Utama setiap
tiga bulan sekali dan 1 (satu) tahun sekali bersamaan dengan Penyampaian
Laporan Tahunan RS
B. Peningkatan Tata Kelola Manajemen Risiko
Dalam upaya meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, setiap rumah sakit wajib menetapkan manajemen risiko terutama
pada proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cendrung bermasalah pada setiap
bagian dirumah sakit.
Program tata kelola manajemen risiko tahun 2017 meliputi beberapa kegiatan
yaitu :
1. Pertemuan FMEA
2. Pertemuan RCA
3. Pelaporan Insiden

Target dari program tata kelola manajemen risiko adalah sebagai berikut :
No Sasaran
1 Pelaporan Insiden dari unit kerja 80% terlaporkan
2 Pelaksanaan investigasi sederhana pada insiden terlaporkan sebanyak 100%
3 Pelaksanaan 1 (satu) FMEA ( Failure Mode Effect Analysis) tahun 2017
4 Pelaksanaan assesment risk satu kali dalam setahun
5 Pelaksanaan RCA diselenggarakan minimal 80% dari insiden grading merah
yang dilaporkan
6 Pertemuan Sosialisasi manajemen risiko

C. Peningkatan 6 Sasaran Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden standar dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Permenkes No. 1691,2011).
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
telah mendesign (merancang) proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Untuk peningkatan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien di RS Islam Ibnu Sina
Pekanbaru, beberapa program yang sudah dipersiapkan ditahun 2017 antara lain :
1. Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas
2. Pelaksanaan TEBAK ditanda tangani oleh pemberi instruksi via telefon dalam
waktu 1 X 24 jam
3. Kepatuhan Pemberian label ( labeling ) obat High Alert oleh Petugas Farmasi
4. Pelaksanaan Site Marking Pasien Operasi Elektif Diruang Rawat Inap
5. Kepatuhan Petugas dalam melaksanakan kegiatan hand hygiene ( Dokter, Perawat
dan Tenaga Kesehatan lainnya)
6. Kepatuhan pemasangan penandaan risiko jatuh oleh petugas IGD, Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Kamar Bedah untuk pasien rawat inap

Target dari 6 sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

No Sasaran
1 Jumlah pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas, 0%

2 Pelaksanaan TEBAK ditanda tangani oleh pemberi instruksi via telefon

dalam waktu 1 X 24 jam, 100%

3 Kepatuhan Pemberian label ( labeling ) obat High Alert oleh Petugas

Farmasi, 100%
4 Pelaksanaan Site Marking Pasien Operasi Elektif Diruang Rawat Inap,
100%
5 Kepatuhan Petugas dalam melaksanakan kegiatan hand hygiene ( Dokter,
Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya, ≥75%
6 Kepatuhan pemasangan penandaan risiko jatuh oleh petugas IGD, Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Kamar Bedah untuk pasien rawat inap, 100%
D. Pemenuhan indikator standar pelayanan minimal (SPM)
Indikator SPM adalah tolak ukur untuk prestasi kuantitaif dan kualitatif yang digunakan
untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi didalam pencapaian suatu
SPM tertentu berupa masukan, proses, hasil dan atau manfaat pelayanan.
Pemenuhan indikator SPM di RS Islam Ibu Sina Pekanbaru mengacu Kepmenkes
Nomor : 19 tahun 2008 tentang Standar Pelayananan Minimal (SPM) sehingga
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh masing-masing unit kerja dapat diukur
capaian pelaksanaannya, dengan target :

No Sasaran
1 100% SPM dilaksanakan sesuai dengan target yang ditetapkan

E. Publikasi Mutu
Publikasi mutu berupa kegiatan penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan secara regular melalui media yang efektif, dengan
tujuan penyampaian informasi tentang hasil cakupan mutu dan keselamatan.
Publikasi hasil cakupan mutu dan keselamatan serta rekapitulasi pelaporan insiden
untuk internal rumah sakit melalui IT Blog RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru, sedangkan
hasil validasi dipublikasikan melalui website rumah sakit.
Kegiatan publikasi mutu dilaksanakan melalui :
1. Publikasi hasil cakupan mutu dan keselamatan
2. Publikasi rekapitulasi pelaporan insiden
3. Publikasi hasil validasi
No Sasaran
1 Publiksi capaian indikator mutu triwulan
2 Publikasi hasil pelaporan insiden dan validasi setiap satu tahun
sekali
 BAB III
KINERJA UNIT
3.1 PEMENUHAN INDIKATOR MUTU

A. Indikator Mutu Utama

AREA JUDUL UNIT STANDAR HASIL TARGET KEPATU

INDIKATOR INDIKATOR CAPAIAN HAN
INDIKATOR AREA KLINIS PELAPO
RAN

Asesment Pasien Kelengkapan Instalasi 100% 62,8% Tidak

pengisian asesmen Rawat Inap Tercapai
awal medis Pasien
rawat inap 1x24 Jam

Pelayanan Pelaporan Nilai Kritis Instalasi 100% 93,7% Tidak

Laboratorium Hasil pemeriksaan Laboratoriu Tercapai
Laboratorium m
Pelayanan Waktu tunggu hasil Instalasi ≤ 3 Jam (180 209 Tercapai
Radiologi dan pelayanan foto thorak Radiologi Menit)
Pencitraan
Diagnosis

Prosedur Bedah Kepatuhan 100% 100% Tercapai

pelaksanaan
Sign in Instalasi
Kamar
Kepatuhan 100% 52% Tidak
Bedah
pelaksanaan Tercapai
Time Out

Kepatuhan 100% 44% Tidak

pelaksanaan Tercapai
Sign Out

Penggunaan Pasien dengan Stroke Instalasi 100% 55,6% Tidak

Antibiotik dan Infark mendapat Rawat Inap Tercapai
obat lain resep terapi
antitrombotik saat
keluar/pulang dari
rumah sakit, 100%
Medication Error Tidak adanya Instalasi 100% 100% Tercapai
kesalahan pemberian Farmasi
obat oleh petugas
apotik
Penggunaan Kelengkapan Instalasi 100 % 2% Tidak
Anestesi dan pengkajian pre- Kamar Tercapai
Sedasi anestesi pasien pra Operasi
operasi elektif dengan
anestesi umum di
Ruangan Rawat Inap
Penggunaan Kejadian reaksi Instalasi ≤ 0,01% 2,1% Tidak
Darah dan Produk tranfusi Rawat Inap Tercapai
 Ketersediaan isi Kelengkapan Unit Rekam 100% 38,8% Tidak
dan penggunaan pengisian Informed Medis Tercapai
Rekam Medis Consent Tindakan
Kedokteran
PPI Angka kejadian Komite PPI 20‰ 19,8‰ Tercapai
plebitis

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Pengadaan rutin Ketersediaan stok Instalasi 100% 99,8% Tidak

peralatan kesehatan obat di Depo Farmasi Farmasi Tercapai
dan obat penting Rawat Jalan
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pelaporan yang Ketepatan waktu Unit Rekam 100% 100% Tercapai
diwajibkan laporan RS (RL) Medis

Manajemen resiko Kejadian tertusuk Unit K3 RS, 0 0 Tercapai

jarum suntik PPI

Utilisasi alat Instalasi 100% 100% Tercapai

Penggunaan laboratorium kimia Laboratoriu
sumber daya darah m

Harapan dan Tingkat kepuasan Humas 80% 95% Tercapai

kepuasan pasien pasien Rawat Inap Marketing
dan keluarga Rawat
Inap
Pelaksanaan Unit K3 RS 100% 100% Tercapai
Harapan dan pemeriksaan dan SDM
kepuasan staf kesehatan karyawan
Instalasi Radiologi

Pelaksanaan 100% 100% Tercapai

pemeriksaan
kesehatan karyawan
Petugas Kemotherapi

Demografi pasien Laporan 10 besar Unit Rekam 100% 100% Tercapai

dan diagnosa klinis penyakit (Demografi Medis
Pasien)

Manajemen Cost Recovery Rate Bagian ≥ 40% 106% Tercapai

keuangan Umum dam
Keuangan

Pencegahan dan Ketaatan Penggunaan Unit K3 RS ≥ 75% 81% Tercapai

pengendalian dari Alat Pelindung Diri dan PPI
kejadian yang
dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
dan staf
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketepatan Jumlah pasien baru Instalasi 0% 0,26% Tidak

identifikasi Pasien rawat inap yang tidak Rawat Inap Tercapai
terpasang gelang
identitas

Peningkatan Pelaksanaan TEBAK Instalasi 100% 82,7% Tidak

komunikasi yang ditandatangani Rawat Inap Tercapai
efektif Oleh pemberi
instruksi dalam waktu
1x24 Jam

Peningkatan Angka kepatuhan Instalasi 100% 94% Tidak

keamanan obat pemberian label Farmasi Tercapai
yang perlu (labeling) obat High
diwaspadai Alert oleh petugas
Farmasi
Ketepatan Pelaksanaan site Instalasi 100% 36% Tidak
pelaksanaan marking pasien Kamar Tercapai
operasi tanpa operasi elektif Operasi
adanya kesalahan diruang rawat inap
pasien, tindakan
dan lokasi operasi
Pengurangan Kepatuhan Petugas 62% Tidak
infeksi terkait dalam melaksanakan Tercapai
pelayanan kegiatan hand
kesehatan hygiene Dokter
Kepatuhan Petugas 71% Tidak
dalam melaksanakan Tercapai
kegiatan hand
hygiene Perawat Komite PPI
Kepatuhan Petugas >75% 70% Tidak
dalam melaksanakan Tercapai
kegiatan hand
hygiene tenaga
kesehatan lainnya
Pengurangan Kepatuhan Instalasi 100% 98% Tercapai
risiko jatuh pemasangan Rawat Inap
penandaan risiko
jatuh oleh petugas
IGD, Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi
Kamar Bedah untuk
pasien rawat inap

KET: Tercapai

Tidak Tercapai

Dari 25 Judul Indikator Mutu Utama yang tercapai 11 indikator dan yang tidak tercapai sebanyak 14
indikator
 DIAGRAM PAI

PENCAPAIAN

11
14

TIDAK TERCAPAI TERCAPAI

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

UNIT JUDUL INDIKATOR STANDAR HASIL TARGET

CAPAIA
N
INSTALASI Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 Menit 0,3 Menit Tercapai
GAWAT Instalasi Gawat Darurat untuk pasien
DARURAT true emergency

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100% 100% Tercapai

yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS/BTCLS

Kemampuan Menangani Life Saving 100% 96% Tidak

Anak dan Dewasa Tercapai

Kepuasan pelanggan khusus pasien 80% 71% Tidak

Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Tercapai

INSTALASI Ketersediaan pelayanan Rawat Jalan 100% 100% Tercapai

RAWAT JALAN (Anak, Bedah, Obgyn , Penyakit
dalam)

Penegakan diagnosa TB melalui ≥ 60% 72,2% Tercapai

pemeriksaan mikroskopik

Terlaksananya kegiatan pencatatan ≥ 60% 83,3% Tercapai

dan pelaporan pasien TB di RS
 Kepuasan Pelanggan Pasien Rawat 80% 89% Tercapai
Jalan

INSTALASI Angka kejadian phlebitis 20‰ 19,85‰ Tercapai

RAWAT INAP
Kejadian Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5% 0% Tercapi

Kepuasan Pelanggan 90% 94% Tercapai

Pemberian ASI eksklusif pada Bayi 100% 80% Tidak

Baru Lahir selama perawatan di RS Tercapai

Kemampuan menangani BBLR 100% 100% Tercapai

1500gr-2500gr

INSTALASI Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 100% 91% Tidak

BEDAH Tercapai
Komplikasi anestesi karena over ≤ 6% 0% Tercapai
dosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube

INSTALASI Rata-rata pasien yang kembali ke <3% 0% Tercapai

RAWAT perawatan intensif dengan kasus
INTENSIF yang sama <72 jam
Perawat minimal D3 dengan sertifikat 75% 90% Tercapai
perawat mahir ICU
INSTALASI Manajemen Akses Vaskuler 68% 40% Tidak
HEMODIALISA Tercapai
Kepuasan Pelanggan >80% 80% Tidak
Tercapai
INSTALASI Pelaksana ekspertise hasil 100% 100% Tercapai
RADIOLOGI pemeriksaan radiologi oleh dokter
Sp.Rad
Kejadian kegagalan pelayanan ≤2% 0,87% Tercapai
pemeriksaan radiologi
Kepuasan pelanggan >85% 90% Tercapai

INSTALASI Waktu tunggu hasil pemeriksaan <140 Menit 59 menit Tercapai

LABORATORI laboratorium (Kimia rutin dan darah
UM rutin)
Hasil Ekspertise oleh dokter Sp.PK 100% 100% Tercapai

Kepuasan pasien rawat inap >80% 93% Tercapai

Kepuasan pasien rawat jalan >80% 87% Tercapai

INSTALASI Angka kejadian drop out terhadap ≤80% 2,2% Tercapai

REHABILITASI pelayanan rehabilitasi
MEDIK Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100% Tercapai
tindakan rehabilitasi medis
Kepuasan pelanggan ≥80% 80% Tercapai

INSTALASI Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi 29 menit Tercapai

FARMASI Depo IGD
≤30 Mnt
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi 72 menit Tidak
Depo Rawat Jalan Tercapai
 Waktu Tunggu Pelayanan Obat 29 menit Tercapai
Racikan Depo IGD
≤60 Mnt
Waktu Tunggu Pelayanan Obat 68 menit Tidak
Racikan Depo Rawat Jalan Tercapai

Kepuasan Pelanggan 80% 69% Tidak

Tercapai
INSTALASI Ketepatan waktu pemberian makanan >90% 94,3% Tercapai
GIZI kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan <20% 38,7% Tidak
oleh pasien Tercapai
Tidak adanya kesalahan dalam 0 0 Tercapai
pemberian diet pasien
Kepuasan Pelanggan 80% 92% Tercapai

UNIT REKAM Kelengkapan pengisian ringkasan 100% 25,6% Tidak

MEDIK keluar (resume) 24 jam setelah Tercapai
selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit 77,4% Tidak
medis pelayanan rawat jalan Tercapai

Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit 56% Tidak

medis pelayanan rawat inap Tercapai

UNIT K3RS Tingkat keberhasilan pengolahan 100% 90% Tidak

limbah cair di IPAL dalam Tercapai
menurunkan polutan dalam air
limbah sesuai baku mutu sebelum
dibuang ke drainase kota

Tingkat komplain pasien rawat inap <25% 0% Tercapai

terhadap gangguan vektor nyamuk
UNIT Angka linen bersih ruangan yang 0% 0% Tercapai
LAUNDRY hilang atau yang tidak dikembalikan
laundry setelah pencucian
Ketepatan waktu pengantaran linen 100% 80%% Tidak
bersih oleh laundry ke ruangan- Tercapai
ruangan
BAGIAN Ketepatan waktu Penyusunan laporan 100% 100% Tercapai
UMUM DAN keuangan
KEUANGAN
Waktu Tunggu Perincian pasien 100% 72,3% Tidak
pulang rawat inap <60 Menit Tercapai
Karyawan yang mendapatkan ≥60% 22% Tidak
pelatihan minimal 20 jam setahun Tercapai
Ketepatan waktu pemberian imbalan 100% 100% Tercapai
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
UNIT Waktu pelayanan ambulance/kereta 24 Jam 24 Jam Tercapai
TRANSPORT jenazah 24 jam
Kecepatan memberikan pelayanan 100% 100% Tercapai
ambulance/kereta jenazah di rumah
sakit
UNIT Waktu tanggap pelayanan ≤ I jam 51Mnt Tercapai
KEROHANIAN pemulasaran jenazah
Respon time pelayanan pasien gelisah ≤15Mnit 5Mnt Tercapai
 IPSRS Kecepatan Waktu Menanggapi ≥80% 75% Tidak
Kerusakan Alat Medis Tercapai
Kecepatan Waktu Menanggapi 47,9% Tidak
Kerusakan Alat Non Medis Tercapai
Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 92% Tidak
Tercapai

PPI Tersedianya anggota tim PPI terlatih 75% 22,2% Tidak

Tercapai
Tersedianya Alat Pelindung Diri 75% 81% Tercapai
(APD)
UNIT EDP Waktu Tunggu panggilan ≤ 30 menit ≤30 Mnt 5,7Mnt Tercapai

KET: Tercapai
Tidak Tercapai

Dari 55 Judul Indikator Mutu Unit Kerja yang tercapai 38 indikator dan yang tidak tercapai
sebanyak 17 indikator
DIAGRAM PAI

PENCAPAIAN

TIDAK
TERCAPAI
TERCAPAI

3.2.Manajemen Risiko Klinis

A. Pelaporan Insiden
JENIS INSIDEN

NO JENIS INSIDEN JUMLAH

1 KPC 3
2 KNC 6
3 KTC 3
 4 KTD 2
5 SENTINEAL 0
14

GRADING INSIDEN

NO GRADING INSIDEN JUMLAH

1 BIRU 9
2 HIJAU 4
3 KUNING 1
4 MERAH 0
14

TYPE INSIDEN

NO TYPE INSIDEN JUMLAH

1 Medikasi /cairan Infus 3
2 Laboratorium 2
3 Administrasi klinik 3
4 Jatuh 1
5 Tranfusi 1
6 Proses/prosedur Klinis 3
7 Nutrisi 1
14

INVESTIGASI SEDERHANA
NO INSIDEN REKOMENDASI
1 Salah Pemberian Obat 1. Penggunaan barkot untuk
identitas obat pasien.
2. Identifikasi pasien sebelum
memberikan obat
3. Pelaksanaan pemberian obat
dengan prinsip 7 benar
4. Mengusulkan pemberian obat ke
pasien langsung oleh Apoteker.
TINDAK LANJUT
5. Melakukan Penggunaan
barkot untuk identitas obat
pasien.
6. Melakukan Identifikasi
pasien sebelum
memberikan obat
7. Melaksanakan pemberian
obat dengan prinsip 7
benar
8. P pemberian obat ke
pasien langsung oleh

2. Salah Golongan Darah
3 Pasien Melarikan diri
4 Salah Penulisan MR di
Resep
5 Identitas Resep yang
tidak jelas
6 Salah pengambilan obat
1. Adanya sistim doble check
untuk pemeriksaan dan
pembacaan hasil
2. Adanya pelatihan untuk petugas
laboratorium internal/external.
Diusulkan adanya dokter
Patologi klinik yang stanby.
1. Tingkatkan koordinasi antar
bagian untuk saling
memberikan informasi
2. Setiap pasien yang tidak ada
keluarga diharapkan petugas
kasir bisa mengambil
administrasi/biaya ke unit rawat
inap untuk memperkecil
kemungkinan pasien melarikan
diri.
3. Ingatkan petugas untuk lebih
waspada bagi pasien-pasien
yang tidak ada keluarga.
Ingatkan kepada karyawan untuk
bekerja lebih teliti dan croschek
ulang sebelum resep di kirim ke
apotik
Penempelan identitas diresep
dengan menggunakan Barkot.
1. Tingkatkan koordinasi dengan
bagian farmasi.
2. Lakukan serah terima obat
dengan SPO ada,saatcserah
terima harus ada pengecekan.
3. Untuk Farmasi lakukan
pembinaan dan arahan kepada
Apoteker
1. Melakukan sistim doble
check untuk pemeriksaan
dan pembacaan hasil
2. Melaksanakan pelatihan
untuk petugas
laboratorium
internal/external.
Diusulkan adanya dokter
Patologi klinik yang
standby
1. Meningkatkan koordinasi
antar bagian untuk
saling memberikan
informasi
2. petugas kasir bisa
mengambil administrasi/
biaya ke unit rawat inap
untuk memperkecil
kemungkinan pasien
melarikan diri
3. Ingatkan petugas untuk
lebih waspada bagi
pasien-pasien yang tidak
ada keluarga
Mengingatkan kepada
karyawan untuk bekerja lebih
teliti dan croschek ulang
sebelum resep di kirim ke
apotik
Melakukan penempelan
identitas diresep dengan
menggunakan Barkot
1. Meningkatkan koordinasi
dengan bagian farmasi.
2. Melakukan serah terima
obat dengan SPO
ada,saatcserah terima
harus ada pengecekan.
3. Untuk Farmasi melakukan
 petugas dengan brefing berulang
,melakukan sosialisasi ulang
tentang posisi dan letak obat
dirak yang ada dirak farmasi
serta meninjau ulang tata letak
obat saat ini sehingga bisa
mengurangi kontribusi kepada
petugas yang mengambil obat
untuk melakuakan kesalahan.
7 Pasien jatuh 1. Edukasi ulang dan lebih
menekan kan pada keluarga agar
pasien tidak di tinggal sendirian.
Jika akan ditinggalkan mohon
beri tahu perawat.
2. Ingatkan kembali petugas untuk
melaksanakan assesment resiko
jatuh sesuai SPO. Tindak lanjut
adalah dilakukan RCA oleh
TIM.
8 Kesalahan hasil 1. Pengarahan kembali kepada
laboratorium seluruh petugas untuk tetap
melaksanakan instruksi dokter
penanggung jawab labor.
2. Lakukan Breefing untuk mutu
pre analitik ( pengambilan dan
penanganan sample ).
9 Kejadian Reaksi Pemberian premedikasi steroid
Tranfusi
10 Salah dalam penandaan/ Semua Radiografer wajib Semua Radiografer wajib
marker pada film memasang maker sebelum pasien di memasang maker sebelum
rongent yang sudah di ekspose pasien di ekspose
print
11 Kesalahan dalam Setiap petugas harus melakukan
pembinaan dan arahan
kepada petugas dengan
brefing berulang
,melakukan sosialisasi
ulang tentang posisi dan
letak obat dirak yang ada
dirak farmasi serta
meninjau ulang tata letak
obat saat ini sehingga bisa
mengurangi kontribusi
kepada petugas yang
mengambil obat untuk
melakuakan kesalahan.
3. Melakukan edukasi ulang
dan lebih menekan kan
pada keluarga agar pasien
tidak di tinggal sendirian.
Jika akan ditinggalkan
mohon beri tahu perawat.
4. Mengingatkan kembali
petugas untuk
melaksanakan assesment
resiko jatuh sesuai SPO.
Tindak lanjut adalah
dilakukan RCA oleh TIM.
1. Melakukan pengarahan
kembali kepada seluruh
petugas untuk tetap
melaksanakan instruksi
dokter penanggung jawab
labor.
2. Melakukan Breefing
untuk mutu pre analitik
(pengambilan dan
penanganan sample ).
Melakukan Pemberian
premedikasi steroid
Setiap petugas harus
 interprestasi hasil foto identifikasi terhadap pasien
rongent sebelum melakukan tindakan.
12 Sajian diet tidak Tingkatkan hygienis ruangan gizi
hygienis
13 Batal Operasi karena 1. Petugas yang mendampingi
persiapan Operasi yang dokter harus inisiatif untuk
salah mengingatkan jika ada jadwal
yang masih belum jelas.
2. Pada saat serah terima antara
rawat jalan dan rawat inap harus
lebih jelas dan lengkap.
3. Adanya sistim overan yang baku
seperti tehnik overan sesuai
dengan SBAR
14 Salah identitas obat 1. Petugas Farmasi bisa
memberikan identitas pada obat
pasien dengan menggunakan
Barkode.
2. Kembali mengingatkan petugas
untuk bekerja sesuai SPO
prinsip 7 benar.
3.3.PENINGKATAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Program 6 Sasaran Keselamatan Pasien, adalah sebagai berikut :
N Sasaran Target Formula
o
1 Jumlah pasien baru 0% Jumlah pasien baru rawat
rawat inap yang tidak inap yang tidak terpasang
gelang identitas
terpasang gelang
Jumlah seluruh pasien
identitas rawat inap dalam bulan
tersebut
melakukan identifikasi
terhadap pasien sebelum
melakukan tindakan
Meningkatkan hygienis
ruangan gizi
1. Petugas yang
mendampingi dokter
harus inisiatif untuk
mengingatkan jika ada
jadwal yang masih belum
jelas.
2. Pada saat serah terima
antara rawat jalan dan
rawat inap harus lebih
jelas dan lengkap.
3. Adanya sistim overan
yang baku seperti tehnik
overan sesuai dengan
SBAR
1. Petugas Farmasi bisa
memberikan identitas
pada obat pasien dengan
menggunakan Barkode.
2. Kembali mengingatkan
petugas untuk bekerja
sesuai SPO prinsip 7
benar
Jumlah Hasil
2 0,2%
761
2 Pelaksanaan TEBAK 100%
ditanda tangani oleh
pemberi instruksi via
telefon dalam waktu
1 X 24 jam
3 Kepatuhan Pemberian 100%
label (labeling) obat
High Alert oleh
Petugas Farmasi
4 Pelaksanaan Site 100%
Marking Pasien
Operasi Elektif
Diruang Rawat Inap
5 Angka kepatuhan >75%
petugas melakukan
kebersihan
tangan/hand hygiene
bagi Dokter, Perawat
dan Tenaga Kesehatan
lainnya
6 Kepatuhan 100%
pemasangan
penandaan risiko jatuh
oleh petugas Instalasi
Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Kamar Bedah
untuk pasien baru
rawat inap
Pelaksanaan TEBAK 298 82,7%
ditanda tangani oleh
pemberi instruksi via
telefon dalam waktu 1 X
24 jam dalam 1 bulan
Total Komunikasi efektif 360
via telepon dalam bulan
tersebut X 100%
Jumlah obat high alert 138 94,5%
yang di label high alert
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh obat high 146
alert di Farmasi dalam 1
bulan
Jumlah pelaksanaan site 64 36%
marking pasien operasi
elektif di Ruang Rawat
Inap dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien 136
operasi dalam 1 bulan
kecuali yang masuk
kriteria eksklusi
Jumlah kepatuhan petugas Dokter/Pera 62%/
dalam melakukan hand wat/Nakes
71%/
hygiene sesuai 5 moment Lain
hand hygiene dalam 1 70%
32/454/110
bulan
÷ Jumlah kesempatan
petugas melakukan hand
hygiene sesuai 5 moment
hand hygiene dalam 1
bulan
Jumlah pasien terpasang 295 98,9%
penandaan risiko jatuh
selama 1 bulan
Jumlah pasien dirawat 348
yang berisiko jatuh sedang
dan tinggi dalam bulan
tersebut
3.4. PUBLIKASI MUTU
Publikasi mutu berupa kegiatan penyebaran informasi tenteng peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dilakukan melalui media yang efektif, dengan tujuan
penyampaian informasi tentang hasil cakupan mutu dan keselamatan.
Untuk publikasi mutu pada bulan Januari 2016 dilakukan melalui IT Blog RS
Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Terlampir

3.5.Pemantauan Health Care Associated Infections (HAIs) oleh Komite PPI

a. IPCN telah melaksanakan tugasnya secara purna waktu
b. Hasil Pemantauan HAIs
No INDIKATOR STANDAR HASIL TARGET
CAPAIAN
1 IADP 20 ‰ 0‰ Tercapai
2 ISK 20 ‰ 0‰ Tercapai
3 VAP 20 ‰ 0‰ Tercapai
4 ANGKA KEJADIAN
PLEBITIS
RUANGAN
MINA 20 ‰ 17,52 ‰ Tercapai
MARWA 20 ‰ 26,39 ‰ Tidak Tercapai
ARAFAH 20 ‰ 21,74 ‰ Tidak Tercapai
ICCU/ICU 20 ‰ 7,41 ‰ Tercapai
MUZDALIFAH 20 ‰ 39,47‰ Tidak Tercapai
RAUDAH 20 ‰ 24,29 ‰ Tidak Tercapai
 ARRAHMAH 20 ‰ 10,44 ‰ Tercapai
TOTAL IRS 20 ‰ 19,85 ‰ Tercapai

BAB IV
HASIL VALIDASI

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

No STANDAR JANUARI 2017
1 Assesmen Pasien (Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal Sudah Akurat
Medis Rawat Inap ≤24 jam)
2 Pelayanan Laboratorium (Pelaporan Nilai Kritis Hasil Sudah Akurat
Pemeriksaan)
3 Prosedur Bedah (Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time Out Sudah Akurat
dn Sign Out)
4 Penggunaan Antibiotik dan Obat Lain (Pasien dengan Stroke Sudah Akurat
Infark diresepkan antitrombotik terapi pada saat keluar
Rumah Sakit)
5 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Sudah Akurat
6 Angka Kejadian Plebitis Sudah Akurat
 BAB V
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan
a. Program Kerja PMKP bulan Januari 2017 sebagian besar telah terlaksana.
b. Pengukuran indicator mutu sebagian sudah berjalan dengan hasil :
i. Pengriman laporan dari unit/instalasi belum tepat waktu, masih ada
ii. unit yang terlambat mengirimkan data ke Komite PMKP
iii. Akibat dari keterlambatan pengiriman data ke Komite PMKP maka
data akan terlambat diolah dan dilaporkan.
c. Belum semua unit/instalasi menyerahkan Manajemen Risiko di unitnya
karena belum semua kepala unit/instalasi memahami tentang Manajemen
Risiko
d. Belum semua Kepala Unit/Instalasi memahami pengelolaan data indikator
mutu unit.

B. Rekomendasi
a. Realisasi Program Kerja disesuaikan dengan jadwal Program Kerja yang
sudah ada.
b. Diharapkan kepada seluruh unit untuk menyerahkan data sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan.
c. Adakan pelatihan manajemen mutu terutama untuk jajaran struktural sehingga
dapat lebih memahami tentang peningkatan mutu.

Pekanbaru, 16 Februari 2017

Dibuat Oleh :
Ketua Komite PMKP
 RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

dr. Muhammad Wirhan Azhari, SpPD