RS HERMINA PASTEUR
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya
Laporan On Job Training (OJT) Manager Mutu dan akreditasi RS Hermina kendari yang
dilaksanakan di DMA Medikaloka Hermina dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung dapat
terselesaikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Kegiatan OJT ini dilaksanakan dengan tujuan agar penulis dapat melaksanakan tugas
sesuai dengan Uraian jabatan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan, dengan
pembimbig yang memiliki kompetensi dan kualifikasi di bidang mutu dan akreditasi.
Laporan OJT ini dapat diselesaikan berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak.
Penulis menyampaikan terima kasih kepada keluarga besar DMA Medikaloka Hermina, Direktur
Rumah Sakit Hermina Pasteur, Manajer Mutu dan Akreditasi, Para Staf Mutu,Akreditasi dan
Risiko, serta karyawan Rumah Sakit Hermina Pasteur yang telah membantu pelaksanaan
kegiatan OJT ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu penulis
senantiasa mengharapkan kritik dan saran yang diberikan demi perbaikan laporan yang dibuat.
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan
masyarakat. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy.
Untuk mendapatkan suatu manajemen rumah sakit yang berkualitas diperlukan suatu standar
dan mutu yang baik. Sebuah rumah sakit yang baru dan sedang berkembang memerlukan
kualitas pelayanan yang prima. Dalam memberikan pelayanan prima tersebut, tentunya
membutuhkan Sumber Daya Manusia (SDM) yang profesional dan akuntabel.
Guna peningkatan kapasitas SDM tersebut, tentunya diperlukan continues improvement
program, misalnya suatu pendidikan dan pelatihan (diklat), on job training baik di lingkungan
eksternal ataupun internal. Program peningkatan kapasitas SDM ini, akan sangat bermanfaat
tidak hanya bagi SDM itu sendiri tetapi juga berguna bagi rumah sakit dan organisasi secara
keseluruhan.
PT. Medikaloka Hermina merupakan perkumpulan PT yang mengelola rumah sakit
anggota MH pada lima regional. Rumah sakit anggota MH tersebut bertujuan memberikan
pelayanan kesehatan secara optimal dan profesional bagi pasien, keluarga pasien dan dokter
provider. Dalam upaya mencapai pelayanan yang optimal dan profesional ini, maka secara
konsisten dan berkesinambungan PT. MH membentuk Departemen Mutu dan Akreditasi untuk
menjalankan program peningkatan mutu dan pengawasan pada rumah sakit anggota PT. MH.
Rumah Sakit Hermina Kendari adalah rumah sakit cabang PT. MH yang akan segera melakukan
grand opening. Sehubungan dengan dibukanya rumah sakit Hermina Kendari, management PT.
Medikaloka hermina juga membentuk tenaga kerja yang akan menjalankan Rumah tersebut saat
mulai beroperasional. Sehingga SDM yang sudah melewati proses rekrutment dilakukan
program On Job Training dibeberapa rumah sakit cabang PT. MH yang sudah lebih dulu
beroprasional. Salah satu rumah sakit yang menjadi pilihan dilakukannya On Job Training
adalah Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan On Job Training sebagai upaya peningkatan mutu rumah sakit
dengan SDM mutu dan akreditasi yang kompeten dibidangnya.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui struktur organisasi departemen mutu dan akreditasi.
b. Mengetahui tentang mutu, akreditasi rumah sakit, dan manajemen risiko.
c. Mengetahui alur pelaporan mutu di rumah sakit.
d. Mengetahui gambaran proses survei dan penggunaan alat dalam hal meningkatkan
mutu.
e. Mengetahui cara membuat siklus PDSA untuk ide-ide peningkatan mutu
f. Mengetahui cara RCA dan MFMEA sesuai kejadian.
g. Mengetahui pemantauankenajuan peningkatan mutu dengan laporan SMP dan BSC
h. Mampu menyiapkan pelaksanaan akreditasi RS
i. Mampu melakukan input data ke sismadak
C. METODE
Kegiatan OJT Manager Mutu dan Akreditasi berjumlah 2 orang, terdiri dari RS Hermina
Kendari dan pekanbaru.
Kegiatan dilakukan selama 14 hari dengan jadwal kegiatan sebagai berikut :
1. Tanggal 11 s.d 12 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan
Akreditasi HHG.
2. Tanggal 13 s.d 23 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.30 WIB di Rumah Sakit Hermina
Pasteur Bandung.
3. Tanggal 24 Desember 2020, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan
Akreditasi HHG
Adapun metode yang dilakukan selama kegiatan OJT meliputi Observasi, Pendampingan,
dan mandiri dengan pengawasan.
HASIL KEGIATAN
1. Struktur Organisasi
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama PT. MH No.112/KEP-
DIR/MH/IV/2018 tentang Kebijakan Ketenagaan Bidang Mutu dan Akreditasi di Rumah Sakit
Hermina, Struktur Organisasi Bidang Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit Hermina adalah :
Direktur
PJ Mutu
Jumlah tenaga kerja untuk bagian mutu dan akreditasi disesuaikan dengan kelas rumah
sakit. Berikut kebutuhan staf mutu berdasarkan kelasnya :
KELAS RUMAH SAKIT JUMLAH KETENAGAAN MUTU
RUMAH SAKIT BARU 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 2 Orang) 1 Staf Mutu,Akreditasi dan Risiko
RUMAH SAKIT Kelas I 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 3 Orang) 1 Kepala Mutu dan Risiko
1 Kepala Akreditasi
RUMAH SAKIT Kelas II dan III 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 4 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur)
RUMAH SAKIT Kelas IV 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 5 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu & Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Risiko
1 Staf Akreditasi (Sebagai Tim Telusur)
RUMAH SAKIT Kelas V 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 6 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Mutu
1 Staf Risiko
1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur)
Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan
memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 Staf Mutu dan Akreditasi, 1 kaur mutu dan resiko,
Staf Fungsional Mutu dan Risiko. Adapun uraian tugasnya sebagai berikut :
a. Uraian Tugas Manager Mutu dan Akreditasi
1. Mengerakan penyusunan program PMKP rumah sakit
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Membuat perencanaan pengelolaan kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP dan
melakukan koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Mengkomunikasikan masalah masalah mutu secara rutin kepada staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
11. Merencanakan dan mengawasi kebutuhan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas Bidang
Mutu dan Akreditasi
12. Melaksanakan pengawasan pengelolaan dan pengendalian mutu meliputi kegiatan survei,
analisa dan evaluasi mutu serta pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa,
penanganan risiko, implementasi dan monitoring
13. Mengkoordinasikan rencana dan pelaksanaan kegiatan akreditasi meliputi kesiapan
dokumen dan implementasi, bimbingan serta survei akreditasi
14. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan administrasi Bidang Mutu dan Akreditasi
15. Membuat dan menyusun program kegiatan dan anggaran serta rencana kerja Bidang
Mutu dan Akreditasi.
16. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya SPO dan kebijakan Bidang Mutu dan
Akreditasi
17. Melakukan analisa bersama – sama dengan Pimpinan Unit Kerja dan Manager
Bidang/Bagian terkait serta melakukan evaluasi dan menyusun laporan Program PMKP
kepada Direktur RS
18. Melakukan validasi data indikator mutu area klinis sesuai dengan yang ditetapkan dalam
kebijakan pengelolaan PMKP
19. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun laporan kinerja Bidang Mutu dan Akreditasi
sebagai masukan kepada Direksi RS.
20. Melakukan analisis data, feedback data dan laporan evaluasi kontrak yang telah diberikan
dari Kepala Unit /Kepala Instalasi
Penanggung Jawab Mutu adalah manager Bidang Mutu dan Akreditasi berada
langsung dibawah pengawasan Direktur. Direktur bersama Manager Mutu/Bidang/Bagian
di rumah sakit menentukan prioritas dan merencanakan program mutu. Direktur
melakukan monev pelaksanaan program peningkatan mutu melalui laporan mutu.
Laporan mutu dilaporkan kepada Pemilik Rumah Sakit.
Mutu adalah mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Semua unit pelayanan baik klinis maupun manajerial memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit dengan mengacu kepada : prioritas RS, menggunakan indikator mutu yang tercantum
dalam standar pelayanan minimal, focus mengukur hal – hal yang ingin diperbaiki, pelayanan yang
dikontrakkan (bila ada), koordinasi dengan komite medis dalam evaluasi penerapan PPK dan
evaluasi kinerja Dokter menggunakan indikator mutu.
Mutu di rumah sakit terbagi menjadi dua yaitu mutu unit dan mutu rumah sakit.
Untuk mengukur dan memantau mutu unit rumah sakit menggunakan indikator SMP dan
BSC. Indikator SMP terdiri dari beberapa indikator penilaian untuk setiap unit. Sedangkan
BSC digunakan untuk mengukur indikator mutu berdasarkan empat perspektif yaitu
perspektif pelanggan, perspektif keuangan, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan dan
proses bisnis internal.
Laporan SMP digunakan untuk memantau mutu setiap unit, indikator tersebut
dilengkapi dengan profil indikator dan worksheet untuk memudahkan dilakukannya
penilaian dan pemantauan pada mutu unit. Adapun Laporan BSC merupakan alat yang
digunakan untuk memantau mutu rumah sakit dari berbagai perspektif.
Selain itu terdapat pula indikator mutu rumah sakit. Direktur RS berperan dalam
Pemilihan indikator mutu di tingkat RS (Indikator area klinik, manajemen dan Sasaran Keselamatan
Pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
Pemilihan indikator mutu unit dilakukan oleh Kepala Instalasi dengan melibatkan Bagian
Mutu dan Akreditasi RS sehingga indikator yang dipilih valid, reliable, sensitif dan spesifik.
Indikator mutu di unit pelayanan meliputi Indkaktor Mutu Area klinis (IAK), Indikator Mutu Area
Manajemen (IAM), Indikator Mutu Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien, indikator mutu unit
kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
Mutu unit
a. Unit bersama Bagian Mutu rapat membahas indikator mutu unit apa yang tidak
tercapai pada tahun berjalan, sekaligus membahas indikator mutu unit tahun depan
(U-M-A-N)
b. Mutu melakukan rekapitulasi hasil rapat dan koordinasi dengan Manajer Bagian /
Bidang terkait. Setelah mendapat persetujuan dari Manajer, maka Bagian Mutu
bersama dengan unit terkait membuat worksheet dan profil indikator.
c. Indikator mutu unit bersama dengan profil indikator dan worksheet diajukan ke
Direktur. Setelah disetujui oleh direktur, maka dibuatlah SK Penetapan Indikator
Mutu Unit.
Di Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung untuk pengumpulan SMP dan BSC setiap unit
dilakukan paling lambat tanggal 7 setiap bulannya dengan ketentuan pelaporan dari unit ke
bidang tanggal 3, dari bidang ke mutu tanggal 5, dari mutu ke DMA tanggal 7 setiap bulannya.
Validasi data
Alat untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Sesuai dengan PMKP 8, validasi data digunakan
untuk : bila ada perubahan (sistem pencatatan, pengukuran, subyek data), hal baru (area klinik
baru, indikator baru, pengumpul data baru), dan data akan dipublikasikan. Sebagai tambahan dari
Manajer Mutu RSH Pasteur, data dapat divalidasi apabila dirasa janggal.
Apabila staf mutu merupakan validator data survei, maka dapat dilakukan bersama
dengan unit yang bersangkutan, dan apabila staf mutu merupakan validator berbasis angka
(capaian) maka dapat di kroscek kembali dengan ketentuan :
a. Validasi pertama oleh bagian mutu. Sampel ditentukan dari populasi dengan ketentuan
10% (Slovin). Lalu saat validasi kedua oleh staf mutu, maka jumlah sampel ditentukan dari
sampel PJ mutu (sampel diambil lebih sedikit dengan waktu singkat). Apabila dirasa masih
tidak valid, maka diberikan kembali ke PJ Mutu, dan bersama dengan staf mutu mengulang
pengambilan data secara bersama-sama.
b. Staf mutu dalam membuat pelaporan, tetap menggunakan laporan sebelum validasi dan
setelah validasi.
Manajemen risiko
Manajemen Risiko RS adalah kegiatan klinis dan administrative yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera bagi pasien, staf, dan pengunjung
dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.
a. Unit mengusulkan risiko tiap unit berdasarkan PMKP 12 : (form akan dibagikan dari
bagian mutu)
- Pasien
- Staf medis
- Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
- Fasilitas rumah sakit
- Lingkungan rumah sakit
b. Unit akan melakukan ranking sesuai dampak, frekuensi, dan deteksi
c. Hasil tersebut diserahkan ke bagian mutu untuk di rekap.
d. Rekapitulasi di bagian mutu akan ditentukan maximal 10 terbesar untuk setiap unit.
e. Dari seluruh data yang terkumpul dari semua unit akan di rekap oleh staf mutu menjadi 5
besar sesuai ranking.
f. Resiko terbesar dan belum pernah terjadi tetapi akan mengantisipasi tersebut maka akan
dilakukan FMEA. (dibahas di sub berikutnya).
1. FMEA
Failure mode and effect analysis (FMEA) tindakan mencegah risiko yang
kemungkinan terjadi. Pelaksanaannya sebagai berikut :
Pilih proses risiko tinggi
Bentuk tim HFMEA untuk masalah medis atau tim FMEA untuk masalah non
medis.
Buat diagram proses dan brainstorming modus kegagalan dan efeknya
Identifikasi kemungkinan risiko
Redesain / buat perencanaan proses baru
Analisa dan uji coba proses yang baru
Implementasi dan monitoring proses baru.
2. Insiden keselamatan pasien (IKP)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) dirumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24jam)
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (atasan langsung/pimpinan )
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien di RS.
7) Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
8) Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS akan melakukan analiss akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA)
9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk”safety alert”untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11) Rekomendasi untuk “ perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
12) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-
masing.
13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
a. Laporan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan kepada pemilik dan representasi
pemilik terdiri dari:
1) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang setelah
dilakukan analisis degan menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA)
3) Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu 45 hari.Hasil
RCA dilaporkan kembali kepada representasi pemilik
b. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Kelamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal) :
1) Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah /RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim
Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS dilaporkan dengan cara
melakukan entry data (e-reporting) dikirim ke KNKP melalui website
www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan user name dan password untuk
menjamin kerahasian sumber informasi (Depkes,2015).
2) Kejadian sentinel dilaporkan ke KARS dalam 2x24 jam, IR (incident report)
dikirim melalui email KARS (survei@kars.or.id).
Di Rumah Sakit Hermina Pasteur apabila terdapat kejadian patient safety, langsung
membuat insiden report (2x24 jam) yg kemudian langsung dilaporkan ke kepala unit,
kemudian kepala unit melakukan grading, dilihat hasil gradingnya warnanya apa,
apabila biru hijau dilakukan simple investigasi sedangkan warna merah kuning buat
RCA.
3. RCA
Root cause analysis (RCA) dilakukan ketika terjadi insiden terkait keselamatan
pasien yang masuk dalam kategori KTD dengan grading High Risk / Ekstreme dan
Sentinel. RCA adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden keselamatan pasien yang diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara mendetail dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
Identifikasi insiden
Membentuk tim investigator terdiri dari 3 s.d 4 orang
Mengumpulkan data terkait insiden
Petakan kronologi kejadian
Identifikasi akar masalah
Analisa informasi yang telah dikumpulkan
Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
4. PDSA
PDSA adalah metode untuk peningkatan atau perbaikan mutu dengan dua tahap yaitu:
tahap tiga pertanyaan mendasar dan tahap uji ide perubahan
a. Tiga pertanyaan mendasar (Aim, Measurement, Change) yang dapat diatasi dalam
urutan apapun
b. Siklus Plan-Do-Study-Act (PDSA) untuk menguji perubahan pengaturan kerja
nyata
c. Siklus PDSA memandu uji perubahan untuk menentukan apakah perubahan itu
adalah peningkatan.
Plan – Do – Study – Action (PDSA) merupakan suatu siklus untuk mengatasi
masalah atau untuk meningkatkan mutu rumah sakit. Langkah-langkah PDSA adalah
sebagai berikut :
a. Plan
Perencanaan uji coba yang akan diterapkan terhadap indikator mutu yang tidak
memenuhi standar
b. Do
Melakukan uji coba dan langkah perubahan yang telah direncanakan dan
pengumpulan data terkait hasil intervensi
c. Study
Proses pengolahan data yang sudah dikumpulkan kemudian dianalisa apakah ada
perubahan yang terjadi atau tidak
d. Action
Perubahan yang dihasilkan akan dipertahankan dan kemudian dilakukan
perencanaan kembali
Siklus ini akan diuji coba pada sampel yang lebih kecil dahulu, dan dipantau
hingga berhasil. Apabila telah berhasil maka akan ditambahkan target, tetapi target yang
telah berhasil sebelumnya tetap dipantau. Sampai seluruh target tercapai dan sistem baru
yang ditetapkan berhasil.
PDSA akan dievaluasi setiap triwulan. Apabila terus menerus sesuai standar
bahkan telah mencapai diatas standar, maka akan dipantau menjadi mutu unit.
Selanjutnya dapat melakukan PDSA sistem yang lain.
Supervisi
a. Supervisi meliputi 3 pelaksanaan :
Unit : dilakukan oleh bagian mutu
Bidang : dilakukan oleh mutu dan direktur
PMKP : dilakukan oleh bagian mutu dan direktur
(Direktur melakukan supervisi budaya keselamatan)
b. Form dibagikan setiap bulan oleh bagian mutu.
c. Penilaian dalam supervisi mencakup : proses pengumpulan data, pelaporan indikator
mutu, dan memastikan bahwa PJ mutu unit sesuai dengan SK.
d. Hasil tersebut dikumpulkan kepada staf mutu untuk dilakukan rekapitulasi dilaporkan
kepada Direktur RS.
Telusur/ Survei Mutu
1. Survei/ ronde keselamatan pasien
Kegiatan ini dilakukan setiap bulan sekali yang dilakukan oleh manajer. Manajer
boleh mendelegasikan kepada bawahannya, apabila ada tugas yang tidak dapat
ditinggalkan. Worksheet akan diberikan oleh bagian mutu.
Sasaran adalah semua unit. Temuan pada saat ronde akan diserahkan kepada
bagian mutu unuk direkap, dikoordinasikan dengan Bagian / Bidang terkait untuk
dilakukan tindak lanjut. Hasil ronde juga dipaparkan pada saat Rapat Pasien Safety
(dengan menyertakan U-M-A-N).
2. Survei budaya keselamatan
Budaya keselamatan pasien (AHRQ) dan etik diedarkan dalam bentuk kuesioner
kepada seluruh karyawan mulai dari direktur hingga tenaga outsource. Barulah kemudian
kuesioner tersebut disebarkan.
Kegiatan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali (untuk RS Hermina Pasteur,
dilakukan januari dan juli). Hasil kuseioner tersebut akan direkap oleh bagian mutu,
untuk menetukan dimana rumah sakit menerapkan budaya keselamatan. Rekap data
tersebut sesuai 12 dimensi budaya keselamatan. Kemudian data tersebut untuk
memastikan dengan capaian kekuatan budaya keselamatan tersebut apakah sudah sesuai
dengan IKP.
3. Kegiatan survei lainnya
a. Staf mutu akan melakukan pencatatan semua kegiatan survei sesuai dengan semua
indikator termasuk survei wajib adalah BHD, hand hygiene, limbah B3, dan APAR.
b. Kemudian akan memilahkan siapa yang menjadi pengumpul datanya. Misal : Jika
indikator tersebut menjadi indikator unit maka yang survei adalah unit yang memiliki
indikator, dan bagian mutu bertindak sebagai validator. Apabila survei tersebut
merupakan tugas dari bagian mutu maka yang melakukan adalah bagain mutu.
c. Tentukan juga saat staf mutu bertindak sebagai validator maka staf mutu ikut sekaligus
dalam kegiatan telusur/ survei.
d. Frekuensi dan target sampel disesuaikan dengan dalam profil indikator.
e. Pelaporan sesuai dengan alur yang tertera pada profil indikator.
Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS
meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik, Kebersihan
Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan Kartu Kredit/Debit),
IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu. Staf mutu dan Akreditasi melakukan Survei Billing dan
Kebersihan Rawat Jalan, sedangkan Manajer Mutu dan Akreditasi melakukan survei suhu dan
pemantauan narkotika. Hasil survei dilaporkan ke bagian terkait dan dibahas di Morning
Meeting, dilakukan juga dokumentasi sebelum diperbaiki dan sesudah diperbaiki.
Kesimpulan yang dapat ditarik penulis selama melakukan kegiatan On Job Training di
DMA HHG dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung adalah sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan
memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 kaur Mutu dan Akreditasi, 1 staff mutu dan
resiko, 1 kaur akreditasi.
2. Staff mutu setiap pagi melaporkan hasil temuan baik dari kepuasaan pasien (Kuesioner)
ataupun survey yang dilakukan, selanjutkan akan dilaporkan di MM guna dibahas
rencana tindak lanjut dan dilakukan koordinasi unit terkait.
3. Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS
meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik,
Kebersihan Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan
Kartu Kredit/Debit), IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu.
4. Survey di RS Hermina Pasteur dilakukan secara rutin dan dibuat jadwal,
didokumentasikan dengan baik dan apabila mendapatkan temuan disampaikan di MM
untuk ditindaklajuti, hal ini yang akan penulis terapkan di RS Hermina Kendari
5. Manajemen data yang dilakukan di RS hermina pasteur sudah menggunakan google sheet
dan sismadak untuk pelaporan mutu unit dan RS.
6. RS Hermina Pasteur sudah melakukan akreditasi RS pada tahun 2017 dengan acuan
akreditasi 2012 kemudian akan dilakukan re-akreditasi pada bulan april 2020 dengan
menggunakan acuan snars 1.1
Diharapkan dari hasil On Job Training di DMA dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung,
ilmu yang di dapat bias diimplementasikan di Rumah Sakit Hermina Kendari.
PENINGKATAN MUTU DENGAN SIKLUS PDSA
Siklus I
PERTANYAAN JAWABAN
AIM Meningkatkan kelengkapan pengisian assesmen rawat jalan
(Tujuan : Apa yang kita coba untuk capai? How Good : 100%
For whom : Dokter dan PN poliklinik
By When : 1 bulan
Measures Outcome : kelengkapan assesmen rawat jalan harus lengkap
(Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang kita lakukan adalah sesuai standar 100%
sebuah perbaikan/peningkatan)
Change 1. Perawat harus menjadi barrier terhadap DPJP saat pengisian
(Perubahan-perubahan apa saja yang dapat kita lakukan untuk Assesmen awal rawat jalan di poliklinik
menghasilkan suatu perbaikan/peningkatan) 2. Kains/Kaper poliklinik melakukan pengawasan pengisian
assesmen
3. Pengisian kelengkapan assesmen awal rawat jalan dijadikan
sebagai penilaian kinerja perawat dan dokter
4. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen awal rawat jalan
kepada dpjp dan PN poliklinik
TAHAP II
PLAN
A. Perubahan apa yang akan Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen
diujicobakan untuk dilakukan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN poliklinik
1. Bagaimaa suatu perubahan itu dapat 1. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen
dilakukan atau dilaksanakan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN
poliklinik
Melakukan koordinasi dengan
manager yanmed untuk
menjadwalkan rapat sosialisi SPO
pengisian assesmen awal rawat jalan
Melakukan rapat sosialisi SPO
dengan RM, manager yanmed,
kainst, kaper, pj poliklinik, dan
dokter specialist full timer untuk
sosialisasi kepatuhan pengisian
kelengkapan assesmen di BRM.
Melakukan evaluasi kehadiran
peserta rapat
2. Siapa PIC atau tim yang akan Ketua tim : Kainst Rawat Jalan
menjalankan / melakukan ujicoba Anggota : seluruh dokter dan PN di rawat jalan
3. Dimana ujicoba akan dilakukan Poliklinik
4. Kapan (batas waktu) ujicoba akan Selama 1 bulan
dilaksanakan
DO
1. Melakukan koordinasi dengan manager Sudah dijadwalkan rapat sosialisasi SPO
yanmed untuk menjadwalkan rapat dengan sasaran peserta sebanyak 30 orang
sosialisi SPO pengisian assesmen awal pada tanggal 22 maret 2020
rawat jalan
2. Melakukan rapat sosialisi SPO dengan Rapat terlaksana dengan peserta yang hadir
RM, manager yanmed, kainst, kaper, pj sebanyak 22 orang yang tercatat di daftar
poliklinik, dan dokter specialist full timer hadir rapat
untuk sosialisasi kepatuhan pengisian
kelengkapan assesmen di BRM.
3. Melakukan evaluasi hasil rapat sosialisasi Adanya laporan pencapaian kelengkapan
SPO pengisian assesmen rawat jalan
STUDY
Pencapaian kehadiran sosialisasi SPO pengisian :
Pencapaian kelengkapan pengiisian assesmen rawat jalan di poliklinik blm bias terlihat
Bulan Standar Pencapaian
Februari 2020 100% 73%
Maret 2020 100% 80%
100
80
60
40
20
0
Januari Februari Maret
Target Pencapaian
120
100
80
60 Target
Pencapaian
40
20
0
Januari Februari Maret April
ACTION
Ujicoba berhasil dan akan diimplementasikan, dilanjutkan PDSA silus kedua
Menyetujui,