Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN ON JOB TRAINING

MUTU dan AKREDITASI


RS HERMINA KENDARI

RS HERMINA PASTEUR
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya
Laporan On Job Training (OJT) Manager Mutu dan akreditasi RS Hermina kendari yang
dilaksanakan di DMA Medikaloka Hermina dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung dapat
terselesaikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Kegiatan OJT ini dilaksanakan dengan tujuan agar penulis dapat melaksanakan tugas
sesuai dengan Uraian jabatan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan, dengan
pembimbig yang memiliki kompetensi dan kualifikasi di bidang mutu dan akreditasi.
Laporan OJT ini dapat diselesaikan berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak.
Penulis menyampaikan terima kasih kepada keluarga besar DMA Medikaloka Hermina, Direktur
Rumah Sakit Hermina Pasteur, Manajer Mutu dan Akreditasi, Para Staf Mutu,Akreditasi dan
Risiko, serta karyawan Rumah Sakit Hermina Pasteur yang telah membantu pelaksanaan
kegiatan OJT ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu penulis
senantiasa mengharapkan kritik dan saran yang diberikan demi perbaikan laporan yang dibuat.

Bandung, 23 Desember 2020


Penulis,

Resha Rofiah, SST


PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan
masyarakat. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy.
Untuk mendapatkan suatu manajemen rumah sakit yang berkualitas diperlukan suatu standar
dan mutu yang baik. Sebuah rumah sakit yang baru dan sedang berkembang memerlukan
kualitas pelayanan yang prima. Dalam memberikan pelayanan prima tersebut, tentunya
membutuhkan Sumber Daya Manusia (SDM) yang profesional dan akuntabel.
Guna peningkatan kapasitas SDM tersebut, tentunya diperlukan continues improvement
program, misalnya suatu pendidikan dan pelatihan (diklat), on job training baik di lingkungan
eksternal ataupun internal. Program peningkatan kapasitas SDM ini, akan sangat bermanfaat
tidak hanya bagi SDM itu sendiri tetapi juga berguna bagi rumah sakit dan organisasi secara
keseluruhan.
PT. Medikaloka Hermina merupakan perkumpulan PT yang mengelola rumah sakit
anggota MH pada lima regional. Rumah sakit anggota MH tersebut bertujuan memberikan
pelayanan kesehatan secara optimal dan profesional bagi pasien, keluarga pasien dan dokter
provider. Dalam upaya mencapai pelayanan yang optimal dan profesional ini, maka secara
konsisten dan berkesinambungan PT. MH membentuk Departemen Mutu dan Akreditasi untuk
menjalankan program peningkatan mutu dan pengawasan pada rumah sakit anggota PT. MH.
Rumah Sakit Hermina Kendari adalah rumah sakit cabang PT. MH yang akan segera melakukan
grand opening. Sehubungan dengan dibukanya rumah sakit Hermina Kendari, management PT.
Medikaloka hermina juga membentuk tenaga kerja yang akan menjalankan Rumah tersebut saat
mulai beroperasional. Sehingga SDM yang sudah melewati proses rekrutment dilakukan
program On Job Training dibeberapa rumah sakit cabang PT. MH yang sudah lebih dulu
beroprasional. Salah satu rumah sakit yang menjadi pilihan dilakukannya On Job Training
adalah Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan On Job Training sebagai upaya peningkatan mutu rumah sakit
dengan SDM mutu dan akreditasi yang kompeten dibidangnya.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui struktur organisasi departemen mutu dan akreditasi.
b. Mengetahui tentang mutu, akreditasi rumah sakit, dan manajemen risiko.
c. Mengetahui alur pelaporan mutu di rumah sakit.
d. Mengetahui gambaran proses survei dan penggunaan alat dalam hal meningkatkan
mutu.
e. Mengetahui cara membuat siklus PDSA untuk ide-ide peningkatan mutu
f. Mengetahui cara RCA dan MFMEA sesuai kejadian.
g. Mengetahui pemantauankenajuan peningkatan mutu dengan laporan SMP dan BSC
h. Mampu menyiapkan pelaksanaan akreditasi RS
i. Mampu melakukan input data ke sismadak

C. METODE
Kegiatan OJT Manager Mutu dan Akreditasi berjumlah 2 orang, terdiri dari RS Hermina
Kendari dan pekanbaru.
Kegiatan dilakukan selama 14 hari dengan jadwal kegiatan sebagai berikut :
1. Tanggal 11 s.d 12 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan
Akreditasi HHG.
2. Tanggal 13 s.d 23 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.30 WIB di Rumah Sakit Hermina
Pasteur Bandung.
3. Tanggal 24 Desember 2020, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan
Akreditasi HHG
Adapun metode yang dilakukan selama kegiatan OJT meliputi Observasi, Pendampingan,
dan mandiri dengan pengawasan.
HASIL KEGIATAN

1. Struktur Organisasi
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama PT. MH No.112/KEP-
DIR/MH/IV/2018 tentang Kebijakan Ketenagaan Bidang Mutu dan Akreditasi di Rumah Sakit
Hermina, Struktur Organisasi Bidang Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit Hermina adalah :

Direktur

Wakil Direktur Medis Wakil Direktur Umum

Man Yanmed Man.Mutu & Akreditasi Man Jang.Um

Man Jangmed Man Keuangan

Man Keperawatan Man Personalia

PJ Mutu

Ur. Mutu dan Risiko Ur. Akreditasi

Staf Mutu Staf Risiko Staf Akreditasi

Jumlah tenaga kerja untuk bagian mutu dan akreditasi disesuaikan dengan kelas rumah
sakit. Berikut kebutuhan staf mutu berdasarkan kelasnya :
KELAS RUMAH SAKIT JUMLAH KETENAGAAN MUTU
RUMAH SAKIT BARU 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 2 Orang) 1 Staf Mutu,Akreditasi dan Risiko
RUMAH SAKIT Kelas I 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 3 Orang) 1 Kepala Mutu dan Risiko
1 Kepala Akreditasi
RUMAH SAKIT Kelas II dan III 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 4 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur)
RUMAH SAKIT Kelas IV 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 5 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu & Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Risiko
1 Staf Akreditasi (Sebagai Tim Telusur)
RUMAH SAKIT Kelas V 1 Manager Mutu dan Akreditasi
(Tenaga 6 Orang) 1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko
1 Kepala Urusan Akreditasi
1 Staf Mutu
1 Staf Risiko
1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur)

Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan
memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 Staf Mutu dan Akreditasi, 1 kaur mutu dan resiko,
Staf Fungsional Mutu dan Risiko. Adapun uraian tugasnya sebagai berikut :
a. Uraian Tugas Manager Mutu dan Akreditasi
1. Mengerakan penyusunan program PMKP rumah sakit
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Membuat perencanaan pengelolaan kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP dan
melakukan koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Mengkomunikasikan masalah masalah mutu secara rutin kepada staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
11. Merencanakan dan mengawasi kebutuhan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas Bidang
Mutu dan Akreditasi
12. Melaksanakan pengawasan pengelolaan dan pengendalian mutu meliputi kegiatan survei,
analisa dan evaluasi mutu serta pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa,
penanganan risiko, implementasi dan monitoring
13. Mengkoordinasikan rencana dan pelaksanaan kegiatan akreditasi meliputi kesiapan
dokumen dan implementasi, bimbingan serta survei akreditasi
14. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan administrasi Bidang Mutu dan Akreditasi
15. Membuat dan menyusun program kegiatan dan anggaran serta rencana kerja Bidang
Mutu dan Akreditasi.
16. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya SPO dan kebijakan Bidang Mutu dan
Akreditasi
17. Melakukan analisa bersama – sama dengan Pimpinan Unit Kerja dan Manager
Bidang/Bagian terkait serta melakukan evaluasi dan menyusun laporan Program PMKP
kepada Direktur RS
18. Melakukan validasi data indikator mutu area klinis sesuai dengan yang ditetapkan dalam
kebijakan pengelolaan PMKP
19. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun laporan kinerja Bidang Mutu dan Akreditasi
sebagai masukan kepada Direksi RS.
20. Melakukan analisis data, feedback data dan laporan evaluasi kontrak yang telah diberikan
dari Kepala Unit /Kepala Instalasi

b. Uraian Tugas Staf Mutu dan Akreditasi adalah :


1. Melaksanakan program kerja Bagian Mutu & Akreditasi terkait urusan Mutu
2. Mempersiapkan formulir untuk mengumpulkan data sesuai dengan jenis data dan
melaporkan data mutu ke Manajer Mutu dan Akreditasi
3. Membuat laporan Mutu RS, SMP dan BSC
4. Melakukan validasi data indikator mutu RS yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit
5. Melaksanakan kegiatan survei peningkatan mutu RS, SMP dan BSC
6. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan edministrasi urusan mutu
7. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya regulasi urusan mutu
8. Mengkoordinasikan dan supeprvisi kegiatan mutu unit
c. Uraian Tugas Staf Mutu dan Risiko
1. Membantu unit dalam penyusunan program PMKP diunit kerja
2. Melakukan monitoring / survei rutin terkait penerapan program PMKP dan Program Manajemen
Resiko di Unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan turut memberikan saran tindaklanjuti atas hasil capaian
indikator
4. Membantu manager Mutu dan Akreditasi dalam koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program ditingkat unit kerja
5. Membantu dalam menyusun profil indikator mutu unit, metode analisis dan validasi data dari
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
6. Membantu menyusun formulir untuk mengumpulkan data
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Melakukan koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP yang telah disusun oleh
Manager Mutu dan Akreditasi dengan urusan Diklat RS
9. Mengkomunikasikan masalah – masalah mutu secara rutin kepada semua pimpinan di unit kerja
dan PJ Mutu Unit Kerja
10. Membantu dan penyusunan regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
11. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pengendalian program PMKP
12. Melaksanakan pengelolaan dan pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa, penanganan
resiko, implementasi dan monitoring
13. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan administrasi urusan mutu
14. Melakukan pengelolaan data hasil survey. Melakukan verifikasi data indikator mutu RS sesuai
dengan ditetapkan dalam kebijakan pengelolaan PMKP
Pengorganisasian dan Mekanisme Kerja

Penanggung Jawab Mutu adalah manager Bidang Mutu dan Akreditasi berada
langsung dibawah pengawasan Direktur. Direktur bersama Manager Mutu/Bidang/Bagian
di rumah sakit menentukan prioritas dan merencanakan program mutu. Direktur
melakukan monev pelaksanaan program peningkatan mutu melalui laporan mutu.
Laporan mutu dilaporkan kepada Pemilik Rumah Sakit.

II. Mutu dan Risiko Rumah Sakit

Mutu adalah mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Semua unit pelayanan baik klinis maupun manajerial memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit dengan mengacu kepada : prioritas RS, menggunakan indikator mutu yang tercantum
dalam standar pelayanan minimal, focus mengukur hal – hal yang ingin diperbaiki, pelayanan yang
dikontrakkan (bila ada), koordinasi dengan komite medis dalam evaluasi penerapan PPK dan
evaluasi kinerja Dokter menggunakan indikator mutu.
Mutu di rumah sakit terbagi menjadi dua yaitu mutu unit dan mutu rumah sakit.
Untuk mengukur dan memantau mutu unit rumah sakit menggunakan indikator SMP dan
BSC. Indikator SMP terdiri dari beberapa indikator penilaian untuk setiap unit. Sedangkan
BSC digunakan untuk mengukur indikator mutu berdasarkan empat perspektif yaitu
perspektif pelanggan, perspektif keuangan, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan dan
proses bisnis internal.
Laporan SMP digunakan untuk memantau mutu setiap unit, indikator tersebut
dilengkapi dengan profil indikator dan worksheet untuk memudahkan dilakukannya
penilaian dan pemantauan pada mutu unit. Adapun Laporan BSC merupakan alat yang
digunakan untuk memantau mutu rumah sakit dari berbagai perspektif.
Selain itu terdapat pula indikator mutu rumah sakit. Direktur RS berperan dalam
Pemilihan indikator mutu di tingkat RS (Indikator area klinik, manajemen dan Sasaran Keselamatan
Pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
Pemilihan indikator mutu unit dilakukan oleh Kepala Instalasi dengan melibatkan Bagian
Mutu dan Akreditasi RS sehingga indikator yang dipilih valid, reliable, sensitif dan spesifik.
Indikator mutu di unit pelayanan meliputi Indkaktor Mutu Area klinis (IAK), Indikator Mutu Area
Manajemen (IAM), Indikator Mutu Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien, indikator mutu unit
kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

a. Penentuan Area Prioritas


Mutu wajib (program nasional)
Mutu wajib adalah indikator mutu nasional sebanyak 12 indikator yang perlu
dipantau. Hal ini terkait dengan indikator mutu yang harus dipantau dalam SNARS secara
nasional. Dalam pantauannya maka harus dinilai di unit yang terlibat sesuai dengan
indikator yang akan dinilai.

Area dan layanan prioritas


a. Rumah sakit menentukan area dan layanan prioritas, berdasarkan :
- Misi rumah sakit
- Data permasalahan (komplain, capaian indikator mutu yang masih rendah, KTD)
- Variasi penerapan sistem
- Dampak suatu perbaikan, sehingga efeknya dapat terjadi di seluruh rumah sakit
b. Kemudian layanan prioritas tersebut akan diukur berdasarkan mutu prioritas yang
meliputi mencakup indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM),
indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP). Pastikan juga bahwa PPK sebagai
penyusunan CP mendukung layanan prioritas.
c. Dari pengukuran mutu prioritas tersebut akan menjadi mutu rumah sakit.
d. Penentuan mutu rumah sakit tersebut melibatkan para direksi, manajer, dan KSM.
(U-M-A-N)
e. Usulan area dan layanan prioritas serta indikator mutu rumah sakit di sampaikan
kepada Direktur PT dalam bentuk surat.
f. Setelah muncul persetujuan dari Direktur PT tentang area dan layanan prioritas,
maka dibuatlah Surat Keputusan (SK).
g. Setelah muncul SK maka hasil tersebut disoasialisasikan kepada seluruh unit rumah
sakit melalui bidag/ bagian rumah sakit.
* d sampai f melalui lembar proses (kecuali kepada Direktur PT dalam bentuk surat)

Mutu bidang/ bagian (SMP : Standar Mutu Pelayanan)


a. DMA telah menentukan mutu bidang bagian, yang diseragamkan diseluruh rumah
sakit Hermina, yang disebut sebagai SMP (Standar Mutu Pelayanan). DMA telah
memberikan bersama dengan standar, profil indikator dan worksheet. SMP terdiri
dari Prioritas dan Departemen. Mutu prioritas dilaporkan ke Direktur PT, sebagai
dasar penilaian kinerja. Sedangkan Mutu departemen akan dilaporkan ke Departemen
terkait, dan ditembuskan ke DMA.
b. Dari bagian mutu dan akreditasi profil indikator dan worksheet disebarkan kepada
manajer bidang masing-masing.
c. Pantauan akan dilakukan setiap bulan dan triwulan

Balance Score Card (BSC)


BSC digunakan untuk mengukur indikator mutu berdasarkan empat perspektif yaitu
perspektif pelanggan, perspektif keuangan, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan dan
proses bisnis internal. Rumah sakit memantau dan disosialisasikan kepada unit agar dapat
dijadikan pertimbangan sebagai indikator mutu unit. Sehingga dapat sekaligus dipantau.

Mutu unit
a. Unit bersama Bagian Mutu rapat membahas indikator mutu unit apa yang tidak
tercapai pada tahun berjalan, sekaligus membahas indikator mutu unit tahun depan
(U-M-A-N)
b. Mutu melakukan rekapitulasi hasil rapat dan koordinasi dengan Manajer Bagian /
Bidang terkait. Setelah mendapat persetujuan dari Manajer, maka Bagian Mutu
bersama dengan unit terkait membuat worksheet dan profil indikator.
c. Indikator mutu unit bersama dengan profil indikator dan worksheet diajukan ke
Direktur. Setelah disetujui oleh direktur, maka dibuatlah SK Penetapan Indikator
Mutu Unit.
Di Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung untuk pengumpulan SMP dan BSC setiap unit
dilakukan paling lambat tanggal 7 setiap bulannya dengan ketentuan pelaporan dari unit ke
bidang tanggal 3, dari bidang ke mutu tanggal 5, dari mutu ke DMA tanggal 7 setiap bulannya.

Profil indikator dan worksheet


Dalam pengisiannya profil indikator bisa mengikuti profil indikator tahun lalu, SPO
terbaru, kebijakan, ataupun dari regulasi lain yang dapat digunakan sebagai acuan. Adapun poin
yang harus terdapat dalam penyusunan indikator mutu unit yang sesuai adalah sebagai berikut :
a. Judul indikator
b. Dasar Pemikiran / alasan pemilihan indikator
c. Tujuan peningkatan mutu
d. Dimensi mutu
e. Definisi operasional
f. Numerator, denumerator
g. Formula pengukuran
h. Target
i. Metodologi dan pengumpulan data
j. Cakupan data
k. Frekuensi pengumpulan data
l. Frekuensi analisa data
m. Metodologi analisa data
n. Instrumen Pengumpul data
o. Sumber data
p. Penanggung jawab pengumpul data
q. Publikasi data
r. Area Monitoring
s. Publikasi data
Worksheet atau lembar kerja dibuat sesuai dengan profil indikator a-s yang dilakukan
bersama dengan unit atau bidang/ bagian terkait.

Pengumpulan data dan pelaporan


Setelah menentukan area prioritas dan mendapatkan layanan prioritas, indikator mutu
bidang/ bagian, indikator mutu unit dan indikator mutu rumah sakit maka waktunya untuk
mengumpulkan data. Dalam pengumpulan indikator mutu sebaiknya di dalam indikator mutu
unit tersebut sudah mencakup mengenai indikator rumah sakit, indikator wajib, indikator bidang/
bagian, dan indikator BSC.
Worksheet yang telah disepakati di buat ke dalam google sheet untuk diisikan capaian
mutu unit. Akses tersebut diberikan kepada PJ (penanggung jawab) Mutu Unit yang sebelumnya
telah memberikan emailnya kepada staf mutu. Pada setiap angka yang didapat dari hasi indikator
tersebut, maka akan dibuat grafik garis untuk capaian setiap bulannya. Untuk indikator wajib,
akan diisikan oleh staf mutu ke dalam sismadak indikator wajib di Sismadak.
Unit harus mengumpulkan capaian mutu unit yang sudah tersaji dalam bentuk grafik
beserta dengan analisa dan tindak lanjut dalam bentuk hardfile yang ditandatangani oleh atasan
langsung dan atasan bidang (dengan mencantumkan lembar proses). Hardfile dan softfile
dikirimkan kepada Bagian Mutu.
Selain laporan indikator mutu, Bidang / Bagian akan mengirimkan hasil capaian SMP dan
BSC setiap sebulan sekali sebagai bukti hasil pantauan, dan melaporkan setiap triwulan yang
telah disertai dengan analisa dan tindak lanjut kepada Bagian Mutu dan Akreditasi. Bagian Mutu
dan Akreditasi lalu membuat laporan eksekutif disampaikan kepada direktur RS, dan melaporkan
kepada Direktur PT disertai surat. Dalam setiap alurnya untuk tetap mencantumkan lembar
proses.
Bidang mutu akan membuat laporan eksekutif capaian indikator mutu rumah sakit yang
telah dibagi bedasarkan IAK, IAM, dan ISKP. Dengan alur : Direktur RS – Direktur PT.
Laporan indikator mutu RS kepada Direktur PT, sekaligus meminta umpan balik. Umpan
balik ini yang akan disosialisakan kepada bidang/ bagian, dan dapat melalui MM sebagai bukti
bahwa direktur RS sudah mensosialisasikan umpan balik indikator mutu rumah sakit disertai
dengan U-M-A-N.

Validasi data
Alat untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Sesuai dengan PMKP 8, validasi data digunakan
untuk : bila ada perubahan (sistem pencatatan, pengukuran, subyek data), hal baru (area klinik
baru, indikator baru, pengumpul data baru), dan data akan dipublikasikan. Sebagai tambahan dari
Manajer Mutu RSH Pasteur, data dapat divalidasi apabila dirasa janggal.
Apabila staf mutu merupakan validator data survei, maka dapat dilakukan bersama
dengan unit yang bersangkutan, dan apabila staf mutu merupakan validator berbasis angka
(capaian) maka dapat di kroscek kembali dengan ketentuan :
a. Validasi pertama oleh bagian mutu. Sampel ditentukan dari populasi dengan ketentuan
10% (Slovin). Lalu saat validasi kedua oleh staf mutu, maka jumlah sampel ditentukan dari
sampel PJ mutu (sampel diambil lebih sedikit dengan waktu singkat). Apabila dirasa masih
tidak valid, maka diberikan kembali ke PJ Mutu, dan bersama dengan staf mutu mengulang
pengambilan data secara bersama-sama.
b. Staf mutu dalam membuat pelaporan, tetap menggunakan laporan sebelum validasi dan
setelah validasi.

Manajemen risiko

Manajemen Risiko RS adalah kegiatan klinis dan administrative yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera bagi pasien, staf, dan pengunjung
dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.
a. Unit mengusulkan risiko tiap unit berdasarkan PMKP 12 : (form akan dibagikan dari
bagian mutu)
- Pasien
- Staf medis
- Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
- Fasilitas rumah sakit
- Lingkungan rumah sakit
b. Unit akan melakukan ranking sesuai dampak, frekuensi, dan deteksi
c. Hasil tersebut diserahkan ke bagian mutu untuk di rekap.
d. Rekapitulasi di bagian mutu akan ditentukan maximal 10 terbesar untuk setiap unit.
e. Dari seluruh data yang terkumpul dari semua unit akan di rekap oleh staf mutu menjadi 5
besar sesuai ranking.
f. Resiko terbesar dan belum pernah terjadi tetapi akan mengantisipasi tersebut maka akan
dilakukan FMEA. (dibahas di sub berikutnya).

1. FMEA
Failure mode and effect analysis (FMEA) tindakan mencegah risiko yang
kemungkinan terjadi. Pelaksanaannya sebagai berikut :
 Pilih proses risiko tinggi
 Bentuk tim HFMEA untuk masalah medis atau tim FMEA untuk masalah non
medis.
 Buat diagram proses dan brainstorming modus kegagalan dan efeknya
 Identifikasi kemungkinan risiko
 Redesain / buat perencanaan proses baru
 Analisa dan uji coba proses yang baru
 Implementasi dan monitoring proses baru.
2. Insiden keselamatan pasien (IKP)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) dirumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24jam)
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (atasan langsung/pimpinan )
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien di RS.
7) Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
8) Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS akan melakukan analiss akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA)
9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk”safety alert”untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11) Rekomendasi untuk “ perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
12) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-
masing.
13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
a. Laporan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan kepada pemilik dan representasi
pemilik terdiri dari:
1) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang setelah
dilakukan analisis degan menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA)
3) Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu 45 hari.Hasil
RCA dilaporkan kembali kepada representasi pemilik
b. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Kelamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal) :
1) Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah /RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim
Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS dilaporkan dengan cara
melakukan entry data (e-reporting) dikirim ke KNKP melalui website
www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan user name dan password untuk
menjamin kerahasian sumber informasi (Depkes,2015).
2) Kejadian sentinel dilaporkan ke KARS dalam 2x24 jam, IR (incident report)
dikirim melalui email KARS (survei@kars.or.id).
Di Rumah Sakit Hermina Pasteur apabila terdapat kejadian patient safety, langsung
membuat insiden report (2x24 jam) yg kemudian langsung dilaporkan ke kepala unit,
kemudian kepala unit melakukan grading, dilihat hasil gradingnya warnanya apa,
apabila biru hijau dilakukan simple investigasi sedangkan warna merah kuning buat
RCA.
3. RCA
Root cause analysis (RCA) dilakukan ketika terjadi insiden terkait keselamatan
pasien yang masuk dalam kategori KTD dengan grading High Risk / Ekstreme dan
Sentinel. RCA adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden keselamatan pasien yang diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya yang dilakukan secara mendetail dengan langkah-langkah sebagai
berikut:

 Identifikasi insiden
 Membentuk tim investigator terdiri dari 3 s.d 4 orang
 Mengumpulkan data terkait insiden
 Petakan kronologi kejadian
 Identifikasi akar masalah
 Analisa informasi yang telah dikumpulkan
 Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
4. PDSA
PDSA adalah metode untuk peningkatan atau perbaikan mutu dengan dua tahap yaitu:
tahap tiga pertanyaan mendasar dan tahap uji ide perubahan
a. Tiga pertanyaan mendasar (Aim, Measurement, Change) yang dapat diatasi dalam
urutan apapun
b. Siklus Plan-Do-Study-Act (PDSA) untuk menguji perubahan pengaturan kerja
nyata
c. Siklus PDSA memandu uji perubahan untuk menentukan apakah perubahan itu
adalah peningkatan.
Plan – Do – Study – Action (PDSA) merupakan suatu siklus untuk mengatasi
masalah atau untuk meningkatkan mutu rumah sakit. Langkah-langkah PDSA adalah
sebagai berikut :
a. Plan
Perencanaan uji coba yang akan diterapkan terhadap indikator mutu yang tidak
memenuhi standar
b. Do
Melakukan uji coba dan langkah perubahan yang telah direncanakan dan
pengumpulan data terkait hasil intervensi
c. Study
Proses pengolahan data yang sudah dikumpulkan kemudian dianalisa apakah ada
perubahan yang terjadi atau tidak
d. Action
Perubahan yang dihasilkan akan dipertahankan dan kemudian dilakukan
perencanaan kembali
Siklus ini akan diuji coba pada sampel yang lebih kecil dahulu, dan dipantau
hingga berhasil. Apabila telah berhasil maka akan ditambahkan target, tetapi target yang
telah berhasil sebelumnya tetap dipantau. Sampai seluruh target tercapai dan sistem baru
yang ditetapkan berhasil.
PDSA akan dievaluasi setiap triwulan. Apabila terus menerus sesuai standar
bahkan telah mencapai diatas standar, maka akan dipantau menjadi mutu unit.
Selanjutnya dapat melakukan PDSA sistem yang lain.

Clinical pathway (CP)


a. Memastikan bahwa CP sesuai dengan layanan prioritas.
b. Sebelum ada CP, memastikan bahwa PPK sudah ada terlebih dahulu
c. KSM melakukan audit CP dan mengevaluasinya. Namun saat ini di RS Hermina
Pandanaran, hal tersebut dilakukan oleh manajer yanmed bersama dengan manajer
keperawatan.
d. Evaluasi CP dilaksanakan setiap bulan, dan dilakukan audit setiap triwulan oleh komite
medik sub komite mutu dan profesi.
e. Staf mutu membantu dengan memastikan bahwa audit tersebut telah berjalan.
f. Sebagai tambahan pengetahuan dari DMA, Rumah Sakit memiliki 4 komite yaitu :
 Komite Medis
 Komite Keperawatan
 Komite Nakes lain
 Komite Etik
Pada setiap komite tersebut terdapat sub komite masing-masing : sub komite etik, sub
komite mutu dan profesi, dan sub komite kredensial.

Supervisi
a. Supervisi meliputi 3 pelaksanaan :
 Unit : dilakukan oleh bagian mutu
 Bidang : dilakukan oleh mutu dan direktur
 PMKP : dilakukan oleh bagian mutu dan direktur
(Direktur melakukan supervisi budaya keselamatan)
b. Form dibagikan setiap bulan oleh bagian mutu.
c. Penilaian dalam supervisi mencakup : proses pengumpulan data, pelaporan indikator
mutu, dan memastikan bahwa PJ mutu unit sesuai dengan SK.
d. Hasil tersebut dikumpulkan kepada staf mutu untuk dilakukan rekapitulasi dilaporkan
kepada Direktur RS.
Telusur/ Survei Mutu
1. Survei/ ronde keselamatan pasien
Kegiatan ini dilakukan setiap bulan sekali yang dilakukan oleh manajer. Manajer
boleh mendelegasikan kepada bawahannya, apabila ada tugas yang tidak dapat
ditinggalkan. Worksheet akan diberikan oleh bagian mutu.
Sasaran adalah semua unit. Temuan pada saat ronde akan diserahkan kepada
bagian mutu unuk direkap, dikoordinasikan dengan Bagian / Bidang terkait untuk
dilakukan tindak lanjut. Hasil ronde juga dipaparkan pada saat Rapat Pasien Safety
(dengan menyertakan U-M-A-N).
2. Survei budaya keselamatan
Budaya keselamatan pasien (AHRQ) dan etik diedarkan dalam bentuk kuesioner
kepada seluruh karyawan mulai dari direktur hingga tenaga outsource. Barulah kemudian
kuesioner tersebut disebarkan.
Kegiatan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali (untuk RS Hermina Pasteur,
dilakukan januari dan juli). Hasil kuseioner tersebut akan direkap oleh bagian mutu,
untuk menetukan dimana rumah sakit menerapkan budaya keselamatan. Rekap data
tersebut sesuai 12 dimensi budaya keselamatan. Kemudian data tersebut untuk
memastikan dengan capaian kekuatan budaya keselamatan tersebut apakah sudah sesuai
dengan IKP.
3. Kegiatan survei lainnya
a. Staf mutu akan melakukan pencatatan semua kegiatan survei sesuai dengan semua
indikator termasuk survei wajib adalah BHD, hand hygiene, limbah B3, dan APAR.
b. Kemudian akan memilahkan siapa yang menjadi pengumpul datanya. Misal : Jika
indikator tersebut menjadi indikator unit maka yang survei adalah unit yang memiliki
indikator, dan bagian mutu bertindak sebagai validator. Apabila survei tersebut
merupakan tugas dari bagian mutu maka yang melakukan adalah bagain mutu.
c. Tentukan juga saat staf mutu bertindak sebagai validator maka staf mutu ikut sekaligus
dalam kegiatan telusur/ survei.
d. Frekuensi dan target sampel disesuaikan dengan dalam profil indikator.
e. Pelaporan sesuai dengan alur yang tertera pada profil indikator.

Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS
meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik, Kebersihan
Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan Kartu Kredit/Debit),
IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu. Staf mutu dan Akreditasi melakukan Survei Billing dan
Kebersihan Rawat Jalan, sedangkan Manajer Mutu dan Akreditasi melakukan survei suhu dan
pemantauan narkotika. Hasil survei dilaporkan ke bagian terkait dan dibahas di Morning
Meeting, dilakukan juga dokumentasi sebelum diperbaiki dan sesudah diperbaiki.

Alur Pelaporan Mutu Rumah Sakit


 Pengumpulan data dan rekaputalasi dari unit kerja dalam bentuk laporan bulanan
diserahkan ke bidang terkait untuk di analisa dan dilakukan verifikasi, lalu diserahkan
pada bidang mutu dan akreditasi RS yang kemudian dilakukan validasi oleh staff mutu
melakukan verifikasi kembali setelah dilakukan validasi yang selanjutnya diserahkan ke
Wadir Umum / Wadir Medis. Hasil verifikasinya diserahkan ke staf mutu dan risiko
untuk dilakukan validasi. Setelah data – data tersebut divalidasi baru diserahkan ke
manager mutu dan akreditasi untuk dilakukan usulan dan rekomendasi, kemudian
diserahkan kepada Direktur RS untuk memberi rekomendasi / arahan, kemudian
diserahkan kepada Direktur PT untuk dibuatkan kebijakan dan arahan.
 Tindak lanjut/arahan dari Direktur PT diserah terima kembali ke Direktur RS, kemudian
di kembalikan ke manajer mutu dan akreditasi untuk di verifikasi oleh unit terkait.
 Tindak lanjut/arahan dari Direktur RS untuk manajer mutu dan akreditasi kepada manajer
bidang bagian dan diserahkan kepada tiap unit.
Ini adalah Alur pelaporan mutu rumah sakit yang terjadi di Rumah Sakit Hermina
Pasteur Bandung.
Akreditasi rumah sakit
Akreditasi Rumah Sakit merupakan suatu proses dimana lembaga independen melakukan
assessment terhadap rumah sakit berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Manfaat akreditasi
RS adalah :
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit yang
bersangkutan
2. Menciptakan lingkungan internal rumah sakit lebih kondusif
3. Perihal administrasi, biaya, dan sumber daya akan menjadi lebih efisien
4. Memberikan jaminan, kepuasan, serta perlindungan kepada masyarakat perihal
pelayanan kesehatan
PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan yang dapat ditarik penulis selama melakukan kegiatan On Job Training di
DMA HHG dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung adalah sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan
memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 kaur Mutu dan Akreditasi, 1 staff mutu dan
resiko, 1 kaur akreditasi.
2. Staff mutu setiap pagi melaporkan hasil temuan baik dari kepuasaan pasien (Kuesioner)
ataupun survey yang dilakukan, selanjutkan akan dilaporkan di MM guna dibahas
rencana tindak lanjut dan dilakukan koordinasi unit terkait.
3. Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS
meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik,
Kebersihan Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan
Kartu Kredit/Debit), IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu.
4. Survey di RS Hermina Pasteur dilakukan secara rutin dan dibuat jadwal,
didokumentasikan dengan baik dan apabila mendapatkan temuan disampaikan di MM
untuk ditindaklajuti, hal ini yang akan penulis terapkan di RS Hermina Kendari
5. Manajemen data yang dilakukan di RS hermina pasteur sudah menggunakan google sheet
dan sismadak untuk pelaporan mutu unit dan RS.
6. RS Hermina Pasteur sudah melakukan akreditasi RS pada tahun 2017 dengan acuan
akreditasi 2012 kemudian akan dilakukan re-akreditasi pada bulan april 2020 dengan
menggunakan acuan snars 1.1

Diharapkan dari hasil On Job Training di DMA dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung,
ilmu yang di dapat bias diimplementasikan di Rumah Sakit Hermina Kendari.
PENINGKATAN MUTU DENGAN SIKLUS PDSA

Kelengkapan pengisian assessment awal rawat jalan

KASUS Pengisian lembar assessmen rawat jalan 70%


MASALAH A. Identifikasi masalah
1. Pengisian lembar assesmen hanya
tercapai 70% dari standar 100%
B. Identifikasi penyebab masalah
Man :
Dokter
1. Masih adanya dokter yang tidak lengkap
mengisi assesmen awal rawat jalan
Perawat
1. Perawat tidak lengkap mengisi assesmen
awal rawat jalan
2. Perawat tidak mendampingi dokter saat
pengisian assesmen
Material :
SPO pengisian assesmen awal rawat jalan
belum tersosialisai kepada DPJP dan PN
rawat jalan
Methode :
Belum terlaksananya sosialisasi SPO ke
DPJP dan PN rawat jalan

Siklus I

Tanggal Mulai 16 Maret 2020


Tanggal Berakhir 31 Maret 2020
Judul Peningkatan kelengkapan assesmen awal rawat
jalan
Nama RS RS Hermina Kendari
Nama Anggota TIM Keperawatan, Yanmed
TAHAP I

PERTANYAAN JAWABAN
AIM Meningkatkan kelengkapan pengisian assesmen rawat jalan
(Tujuan : Apa yang kita coba untuk capai? How Good : 100%
For whom : Dokter dan PN poliklinik
By When : 1 bulan
Measures Outcome : kelengkapan assesmen rawat jalan harus lengkap
(Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang kita lakukan adalah sesuai standar 100%
sebuah perbaikan/peningkatan)
Change 1. Perawat harus menjadi barrier terhadap DPJP saat pengisian
(Perubahan-perubahan apa saja yang dapat kita lakukan untuk Assesmen awal rawat jalan di poliklinik
menghasilkan suatu perbaikan/peningkatan) 2. Kains/Kaper poliklinik melakukan pengawasan pengisian
assesmen
3. Pengisian kelengkapan assesmen awal rawat jalan dijadikan
sebagai penilaian kinerja perawat dan dokter
4. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen awal rawat jalan
kepada dpjp dan PN poliklinik
TAHAP II

PLAN
A. Perubahan apa yang akan Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen
diujicobakan untuk dilakukan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN poliklinik
1. Bagaimaa suatu perubahan itu dapat 1. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen
dilakukan atau dilaksanakan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN
poliklinik
 Melakukan koordinasi dengan
manager yanmed untuk
menjadwalkan rapat sosialisi SPO
pengisian assesmen awal rawat jalan
 Melakukan rapat sosialisi SPO
dengan RM, manager yanmed,
kainst, kaper, pj poliklinik, dan
dokter specialist full timer untuk
sosialisasi kepatuhan pengisian
kelengkapan assesmen di BRM.
 Melakukan evaluasi kehadiran
peserta rapat
2. Siapa PIC atau tim yang akan Ketua tim : Kainst Rawat Jalan
menjalankan / melakukan ujicoba Anggota : seluruh dokter dan PN di rawat jalan
3. Dimana ujicoba akan dilakukan Poliklinik
4. Kapan (batas waktu) ujicoba akan Selama 1 bulan
dilaksanakan

Rencana pengambilan data


(Si-A-Bi-Di-Ba-Me)
a. Informasi / data apa yang penting untuk Data kelengkapan assesmen rawat jalan,
dikumpulkan ? hasil survey.
b. Mengapa informasi / data tersebut penting Mengetahui pencapaian kelengkapan
untuk dikumpulkan pengisian assesmen rawat jalan di
poliklinik
c. Siapa yang mengumpulkan data Staf mutu
d. Siapa yang akan menganalisa/mempelajari Manager mutu
data
e. Dimana / darimana data akan dikumpulkan ? Di poliklinik
f. Kapan data akan dikumpulkan Selama 1 bulan (16 maret-16 april 2020)
g. Bagaimana data tersebut didapat Berdasarkan daftar hadir rapat sosialisasi
SPO

DO
1. Melakukan koordinasi dengan manager Sudah dijadwalkan rapat sosialisasi SPO
yanmed untuk menjadwalkan rapat dengan sasaran peserta sebanyak 30 orang
sosialisi SPO pengisian assesmen awal pada tanggal 22 maret 2020
rawat jalan
2. Melakukan rapat sosialisi SPO dengan Rapat terlaksana dengan peserta yang hadir
RM, manager yanmed, kainst, kaper, pj sebanyak 22 orang yang tercatat di daftar
poliklinik, dan dokter specialist full timer hadir rapat
untuk sosialisasi kepatuhan pengisian
kelengkapan assesmen di BRM.
3. Melakukan evaluasi hasil rapat sosialisasi Adanya laporan pencapaian kelengkapan
SPO pengisian assesmen rawat jalan

STUDY
Pencapaian kehadiran sosialisasi SPO pengisian :
Pencapaian kelengkapan pengiisian assesmen rawat jalan di poliklinik blm bias terlihat
Bulan Standar Pencapaian
Februari 2020 100% 73%
Maret 2020 100% 80%

GRAFIK PENCAPAIAN SOSIALISASI SPO TERHADAP DPJP

Pencapaian kehadiran DPJP


35
30
25
20
15
10
5
0
kehadiran
Sebelum PDSA Setelah PDSA

Pencapaian Assesmen awal RJ


120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret

Target Pencapaian
120

100

80

60 Target
Pencapaian
40

20

0
Januari Februari Maret April

ACTION
Ujicoba berhasil dan akan diimplementasikan, dilanjutkan PDSA silus kedua

Bandung, 23 Desember 2019

Peserta OJT Mengetahui,

Resha Rofiah S.ST Dewi Suryana, S.Kep.


Plh. Manger Mutu Akreditasi RSH Kendari Manager Mutu Akreditasi RSHPasteur

Menyetujui,

Sri Haryanti Marsiyo,S.Kep,MM


Kepala Dep. Mutu Akreditasi HHG

Anda mungkin juga menyukai