KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ARI CANTI

NOMOR: 117/SK.DIR/RSAC/V/2022
TENTANG
KEBIJAKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT ARI CANTI
TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT ARI CANTI

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Ari Canti selalu berupaya untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit serta harapan dari masyarakat;
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit serta memenuhi harapan dari masyarakat, sangat diperlukan adanya kebijakan
yang mengatur tentang peningkatan mutu rumah sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
di atas, maka dipandang perlu memberlakukan tentang Kebijakan Komite Mutu
Rumah Sakit Ari Canti.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2025/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
k. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit;
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/
MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
m. Pedoman Peraturan Internal RS Ari Canti (Hospital Baylaws Ari Canti).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT ARI CANTI TAHUN 2022
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Komite Mutu Rumah Sakit Ari Canti Tahun 2022;
 KEDUA : Kegiatan penetapan Kebijakan Komite Mutu Rumah Sakit dan monitoring
dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang merupakan bagian
tak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Dengan berlakunya surat keputusan ini maka surat keputusan Direktur nomor
225/SK.DIR/RSAC/XII/2021 dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalam penetapannya akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gianyar
Pada tanggal : 11 Mei 2022
Direktur Rumah Sakit Ari Canti

dr I Putu Oka Dharmawan, MARS

Tembusan :

1. Direktur PT Ari Canti Husadha

2. Komite Mutu Rumah Sakit
3. Arsip
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ari Canti
Tanggal : 11 Mei 2022
Nomor : 117/SK.DIR/RSAC/V/2022
Tentang : Kebijakan Komite Mutu Rumah Sakit Ari Canti Tahun 2022

Kebijakan dalam Komite Mutu :

1. Peningkatan Mutu, keselamatan pasien serta manajemen risiko merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan dan dilaksanakan di setiap unit kerja di seluruh rumah sakit;
2. Rumah Sakit yang diwakilkan oleh Direktur menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
mutu yaitu Komite Mutu Rumah Sakit, lengkap dengan uraian tugasnya;
3. Rumah Sakit mempunyai Pedoman PMKP dan Manajemen Risiko Rumah Sakit sesuai dengan
referensi terkini;
4. Rumah Sakit yang diwakilkan oleh Direktur menetapkan tim penanggung jawab (PJ) data PMKP
di setiap unit kerja, pengumpul data dan validator data lengkap dengan uraian tugasnya,;
5. Direktur Rumah Sakit, Kepala Bidang/ Bagian, Kepala Sub. Bidang/ Bagian, Kepala Unit/
Instalasi/ Ruangan :
a. Mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di unit pelayanan rumah sakit;
b. Berupaya untuk mendorong perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien ;
c. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis ;
d. Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki atau ditingkatkan;
e. Wajib mendorong terlaksananya pengumpulan data indikator mutu prioritas baik INM, IMP-
RS dan IMP Unit dalam upaya mencapai perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
yang berkelanjutan.
6. Direktur Rumah Sakit mengukur keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui :
a. Pengukuran capaian-capaian Indiaktor Mutu Nasional (INM), Indikator Mutu Prioritas RS
(IMP-RS), IMP-unit;
b. Pengukuran keberhasilan peningkatan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan;
c. Pengukuran varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan
melakukan pengukuran dengan Clinical Pathway;
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di
program prioritas rumah sakit sebagai dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan;
e. Mengevaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen;
f. Mengevaluasi penerapan sasaran keselamatan pasien;
g. Pengukuran Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;
h. Mengvaluasi Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu baik masalah mutu dan capaian data kepada staf;
7. Rumah Sakit menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan Program PMKP Rumah Sakit;
8. Rumah Sakit mempunyai system manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi
yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan keamanan dan
kerahasiaan pasien tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
9. Direktur Rumah Sakit bersama-sama dengan manajemen beserta jajarannya memilih dan
menetapkan pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS), dengan melibatkan
Komite Mutu untuk perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan, mengukur
dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan SDM, sedangkan
kepala unit memilih dan menetapkan indikator mutu prioritas (IMP-Unit) di unit kerjanya baik
unit klinis maupun non klinis dan dapat menggunakan standar pelayanan minimal sebagai
indikator unitnya;
10. Rumah Sakit mengumpulkan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit
meliputi :
a. Indikator Nasional Mutu (INM) yaitu indikator yang wajib dilakukan pengukuran sebagai
informasi mutu secara nasional;
b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS), yang mencakup indikator sasaran
keselamatan pasien, indikator pelayanan klinis prioritas, indikator sesuai tujuan strategis RS
dan indikator terkait perbaikan system. RSAC belum bisa mengukur indikator yang terkait
penelitian klinis dan program Pendidikan kedokteran;
c. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) yaitu indikator prioritas yang khusus dipilih oleh
kepala unit;
11. Rumah Sakit terkait dengan indikator mutu prioritas baik IMP-RS maupun IMP-Unit yang
disebut diatas agar dilengkapi dengan profil indikator sesuai peraturan perundang-undangan
sebagai acuan dalam pengukuran capaian indikator mutu, yang mencakup 20 item dalam setiap
profil indikatornya yaitu : Judul indikator, dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan definisi
operasional, jenis indikator,satuan pengukuran, numerator, denominator, target, kriteria inklusi
dan eksklusi, formula, metode pengumpulan data, sumber data, instrument pengambilan data,
populasi/sampel, periode pengumpulan data, periode analisis dan pelaporan data, penyajian data,
dan penanggung jawab;
12. Rumah Sakit melaksanakan agregasi dan analisis data yang dilakukan untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko untuk mendukung pertisipasi
dalam pengumpulan database eksternal yang akan dijadikan informasi penting untuk rumah sakit
dalam memahami dan mengidentifikasi peluang perbaikan kinerja RS;
13. Rumah sakit melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai ketentuan yang
ditetapkan yaitu pelaporan INM ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas
pelayanan kesehatan, serta pelaporan IKP ke KNKP melalui aplikasi e-report, dan terjamin
keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database eksternal;
14. Rumah Sakit dapat melakukan perbaikan secara efisien berdasarkan biaya dan sumber daya
serta efektif untuk peluang perbaikan dari hasil pembelajaran terkait hasil analisis dan
pembandingan database eksternal untuk tujuan perbandingan internal RS yang dari waktu
kewaktu, dengan RS lain yang setara, dengan praktek terbaik (best practice)/ sesuai standar
nasional, dan sumber ilmiah professional yang objektif;
15. Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan pelatihan staf sesuai dengan perannya dalam
Komite Mutu yaitu mampu menganalisis dan memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode pengumpulan data dan memahami tehnik statisktik yang dilatih oleh
tenaga pelatih yang kompeten (bersertifikasi);
16. Rumah Sakit melakukan validasi data terhadap indikator mutu yang diukur, untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambilan keputusan dan
memberikan keakuratan data kepada publik, maka kebijakan data yang harus divalidasi yaitu :
a. Pengukuran indikator mutu bar;
b. Bila data akan dipublikasikan kepada masyarakat baik melalui web RS/ media lain;
c. Ada perubahan pada pengukuran seperti perubahan profil indikator, instrument pengumpulan
data, proses agregasi data atau perubahan staf pengumpul data atau validator;
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
e. Bila terdapat perubahan sumber data seperti perubahan sistem pencatatan dari manual ke
elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktek klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru;
17. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.
18. Rumah Sakit berupaya mempertahankan perbaikan mutu dan merencanakan proses perbaikan
tingkat rumah sakit dan dilakukan uji coba perbaikan serta evaluasi hasilnya dengan
menggunakan metode-metode seperti PDSA (Plan-Do-Study-Action) atau metode lain untuk
 proses perbaikan yang berkelanjutan serta adanya perubahan regulasi yang terkait dengan
perbaikan dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit;
19. Rumah Sakit menerapkan standar pelayanan kedokteran rumah sakit berdasarkan panduan
praktek klinis (PPK) dievaluasi dengan menggunakan alur klinis/ clinical pathway (CP), serta
melakukan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama
sama dengan pimpinan medis, ketua komite medis dan kelompok tenaga medis terkait paling
sedikit 5 evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dan dievaluasi sampai terjadi
pengurangan variasi sesuai yang ditentukan oleh rumah sakit;
20. Rumah Sakit melaksanakan evaluasi terkait perbaikan pelayanan klinis untuk tercapainya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko dalam proses asuhan, memanfaatkan sumber
daya dalam pemberian asuhan klinis baik secara efektif dan efisien, memanfaatkan indikator
prioritas sebagai penilaian kepatuhan penerapannya di area yang akan diperbaiki serta secara
konsisten menggunakan praktik berbasis bukti dalam memberikan asuhan yang bermutu tinggi
untuk mengukur keberhasilan dan efisiensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS;
21. Rumah Sakit melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit;
22. Direktur Rumah Sakit bersama Komite Mutu dan Komite RS lainnya beserta jajaran
manajemen RS, melakukan rapat evaluasi program PMKP, untuk diketahui hasil dan
ditindaklanjuti yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS, dan
representatif kepada pemilik RS atau Dewan Pengawas;
23. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS) yang meliputi kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS) dengan mekanisme pelaporan IKP baik internal maupun eksternal, grading
matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading;
24. Rumah Sakit mengelompokan insiden keselamatan pasien yaitu yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien (care management problem/CMP) atau yang berhubungan
dengan lingkungan dirumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana, yang dapat berpotensi
menyebabkan bahaya bagi pasien;
25. Direktur Rumah Sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektifitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel.
26. Rumah Sakit menetapkan 15 kejadian sentinel yang dimaksud sesuai dengan undang-undang
yaitu : Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, kematian bayi cukup bulan yang tidak
diantisipasi, bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah, penculikan pasien yang sedang
menerima perawatan, kaburnya pasien dari unit perawatan, reaksi transfuse hemolitik yang
melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor,
pemerkosaan kekerasan atau pembunuhan anggota staf praktisi berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan RS, tindakan invasive termasuk operasi pada pasien yang salah,
sisi yang salah, atau prosedur yang salah (secara tidak sengaja), tertinggalnya benda asing dalam
tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif termasuk operasi,
hyperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL), Fluoroskopi berkepanjangan,
kebakaran lidah api/ asap uap panas/ pijaran yang tidak diantisipasi selama episode perawatan,
semua kematian ibu intrapartum (terkait proses persalinan) dan morbiditas ibu derajat berat
terjadi pada pasien yang menyebabkan cedera permanen pada pasien;
27. Komite Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan
setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi
pelayanan dan atau risiko terhadap pasien, serta dari laporan insiden dan hasil investigasi baik
investigasi komprehensif (RCA), maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan
setidaknya menyangkut dengan keselamatan pasien rumah sakit;
28. Rumah Sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien, dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun;.
29. Direktur Rumah Sakit menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit, dan
menetapkan Komite Mutu untuk memandu penerapan progam manajemen risiko di rumah sakit;
30. Rumah sakit menyusun daftar risiko Rumah Sakit berdasarkan daftar risiko unit – unit di
rumah sakit
31. Komite Mutu membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada
Direktur dan representative pemilik dalam hal ini Direktur PT Ari Canti Husada setiap 6 (enam)
bulan

Ditetapkan di : Gianyar
Pada tanggal : 11 Mei 2022
Direktur Rumah Sakit Ari Canti

d
dr I Putu Oka Dharmawan, MARS