KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ARI CANTI

NOMOR: 051/SK.DIR/RSAC/ XII /2018
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ARI CANTI TAHUN 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT ARI CANTI

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Ari Canti selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat;
b. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di Rumah Sakit Ari Canti
sangat dibutuhkan suatu Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b di atas, dipandang
perlu memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Ari Canti;
Mengingat : a. Undang-Udang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-Udang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/2008
tentang Rekam Medis;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindak Kedokteran;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2025/MENKES/PER/X/2011 Tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran:
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
 j. AD/ART PT Ari Canti Husada;
k. Pedoman Peraturan Internal RS Ari Canti (Hospital Baylaws Ari Canti)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ARI CANTI TAHUN 2019
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Ari Canti Tahun 2019
KEDUA : Kegiatan penetapan Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dan
monitoring dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Dengan berlakunya surat keputusan ini maka surat keputusan Direktur Utama
nomor 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalam penetapannya akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gianyar
Pada tanggal : 18 Desember 2018
Direktur Rumah Sakit Ari Canti

dr Ni Wayan Sri Wahyuni,MARS

Tembusan :

1. Direktur PT Ari Canti Husada

2. Komite PMKP
3. Arsip
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ari Canti
Tanggal : 18 Desember 2018
Nomor : 051/SK.DIR/RSAC/XII/2018
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ari Canti Tahun
2019

Kebijakan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Ari Canti adalah sebagai berikut:
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan
dan dilaksanakan di setiap unit kerja di seluruh rumah sakit.
2. Rumah Sakit yang diwakilkan oleh direktur menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
PMKP yang dapat berbentuk Komite atau tim PMKP, lengkap dengan uraian tugasnya.
3. Rumah Sakit yang diwakilkan oleh direktur menetapkan penanggung jawab data di setiap unit
kerja lengkap dengan uraian tugasnya.
4. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini.
5. Rumah sakit menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
6. Direktur Rumah Sakit, Kepala Bidang/Bagian, Kepala Unit/Instalasi/Ruangan :
a. Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP);
b. Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan pasien (quality and
safety culture)
c. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
d. Menggunakan data agar focus kepada prioritas isu
e. Berupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan
7. Rumah Sakit mempunyai system manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi
yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
8. Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan pelatihan staf sesuai dengan perannya dalam
PMKP dengan pelatih yang kompeten.
9. Direktur Rumah Sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi, dengan melibatkan
komite/tim PMKP.
10. Pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan kelompok staf medis agar memilih dan
menetapkan 5 (lima) panduan praktek klinis, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protocol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order yang dipergunakan untuk pengukuran mutu
prioritas rumah sakit, dengan mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah
diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
11. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit
kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam
standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area
klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan sasaran keselamatan dan
indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
12. Dilakukan pemantauan terhadap indikator pelayanan mutu
a. Anestesi dan Bedah
b. PONEK
13. Rumah Sakit menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal.
14. Rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
15. Direktur Rumah Sakit mengukur keberhasilan program prioritas melalui
a. Pengukuran capaian-capaian indiaktor area klinik dan area manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran Kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di
program prioritas rumah sakit.
16. Rumah Sakit menetapkan kebijakan data yang harus dilakukan validasi
17. Rumah Sakit menetapkan proses validasi
18. Rumah Sakit menetapkan proses validasi data yang akan dipublikasi ke web atau media lainnya.
19. Rumah Sakit menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien baik interna maupun
eksternal
20. Rumah Sakit menetapkan jenis kejadian sentinel dalam system pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
21. Rumah Sakit menetapkan jenis KTD dalam system pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
22. Rumah Sakit menetapkan definisi dan jenis KNC dan KTC dalam system pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
23. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan
beberapa metoda, survey resmi, wawancara staf, analisa data dan diskusi kelompok terhadap
budaya keselamatan pasien di RS Ari Canti.
24. Rumah Sakit Ari Canti menetapkan program manajemen resiko.

Ditetapkan di : Gianyar
Pada tanggal : 18 Desember 2018
Direktur Rumah Sakit Ari Canti

dr Ni Wayan Sri Wahyuni,MARS