PENGUMPULAN DATA MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
04/PMKP/RSAC/VII/2016 00 1/1
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 28 Juli 2016
OPERASIONAL
dr. Ni Wayan Sri Wahyuni
Pengertian Pengumpulan data adalah proses dalam mendapatkan data yang valid
sesuai dengan indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengumpulan

data Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Kebijakan SK Direktur No.141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur 1. Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul yang

sudah ditetapkan dengan SK Direktur No.
140/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Pembentukan Tim
Penanggungjawab Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit di
Rumah Sakit Ari Canti
2. Data dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Jadwal pengumpulan data sesuai dengan alokasi waktu dan jumlah
indikator yang akan dipantau
4. Tetapkan sampel yang representatif sesuai dengan indikator yang akan
dipantau
5. Data/temuan hasil survei didokumentasikan dalam format
pengumpulan data yang sudah ditetapkan
6. Data/temuan hasil survei ditetapkan melalui proses verifikasi oleh
petugas pengumpul data

Unit terkait Unit Sumber Data

 MELAKSANAKAN ANALISIS DATA MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
05/PMKP/RSAC/VII/2016 00 1/1

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 28 Juli 2016
OPERASIONAL
dr. Ni Wayan Sri Wahyuni

Pengertian Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian
untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan
data.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan analisis

data mutu rumah sakit

Kebijakan SK Direktur No. 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur 1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft
copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk
mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah
bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh
pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar-standar
nasional/internasional yang ada (Benchmarking).
6. Proses data analisis di setiap unit dilakukan setiap bulan setelah data
terkumpul.
7. Analisis data tingkat Rumah Sakit dilakukan tiap 3 bulan di Unit
Penjamin Mutu (UPM)

Unit terkait Semua Unit

 MELAKSANAKAN VALIDASI DATA MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

06/PMKP/RSAC/ VII/2016 00 1/1

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 28 Juli 2016
OPERASIONAL
dr. Ni Wayan Sri Wahyuni
Pengertian Validasi data merupakan alat penting untuk memahani mutu dari data mutu
dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi
para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam
proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang bisa diukur,
pemulihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan validasi data

mutu.

Kebijakan SK Direktur No. 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya, dengan menggunakan objek data yang
sama dan cara ukur yang sama.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Tentukan nilai kebutuhan validasi. Penggunaan 100% sampel hanya
diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil.
Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. untuk
benchamark yang baik akurasi levelnya 90%
e. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
(misalnya definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan
korektif harus didokumentasikan.
f. Koreksi data baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.

Unit terkait Rekam Medis, Semua Unit Pelayanan

 MELAKSANAKAN PELAPORAN DATA MUTU RUMAH
SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

07/PMKP/RSAC /VII/2016 00 1/1
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 28 Juli 2016
OPERASIONAL
dr. Ni Wayan Sri Wahyuni

Pengertian Pelaporan Data Mutu Rumah Sakit adalah proses penyusunan dan distribusi
laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data
dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pelaporan

data mutu rumah sakit.

Kebijakan SK Direktur No. 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur 1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direktur
3. Mohon rekomendasi dari Direktur setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap 3 bulan.
5. Distribusi laporan kepada Diretur
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan
sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.

Unit terkait Komite PMKP

 MELAKSANAKAN BENCHMARKING DATA MUTU
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
08/PMKP/RSAC /VII/2016 00 1/1
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 30 Juli 2016
OPERASIONAL dr. Ni Wayan Sri Wahyuni

Pengertian Benchmarking data mutu rumah sakit adalah proses membandingkan,

menyamai atau mengungguli kompetitor dengan tujuan saling
menguntungkan antara kedua belah pihak. Benchmarking dapat dilakukan
dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar yang ditetapkan oleh
WHO dan Departemen Kesehatan atau dengan praktek-praktek yang
menurut literatur digolongkan sebagai best practice.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan

pembandingan/ bencmarking data mutu rumah sakit.

Kebijakan SK Direktur tentang No. 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur 1. Tetapkan rumah sakit yang akan dipilih sebagai pembanding

2. Tentukan data yang akan dibandingkan
3. Kirimkan surat permohonan kepada rumah sakit yang telah dipilih
untuk meminta persetujuan dilakukan perbandingan data mutu
4. Bila sudah mendapat persetujuan, kirimkan data yang akan
dibandingkan ke rumah sakit yang telah dipilih.

Unit terkait Humas

 MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
09/PMKP/RSAC /VII/2016 00 1/1
Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur RS Ari Canti
PROSEDUR 30 Juli 2016
OPERASIONAL
dr. Ni Wayan Sri Wahyuni

Pengertian Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara
internal ataupun eksternal rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan
dari Direktur Rumah Sakit

Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk melaksanakan publikasi data mutu

rumah sakit.

Kebijakan SK Direktur No. 141/SK.DIR/RSAC/VII/2016 tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ari Canti

Prosedur 1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai

dengan pedoman yang ada
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data
setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunakan hasil data ke internet
rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama Humas untuk
menyiarkan data ke media masyarakat melalui website RS sesuai
dengan persetujuan Direktur RS dan kesiapan data.

Unit terkait Humas

 PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS
PENGUKURAN MUTU PELAYANAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

11/PMKP/PR/V/2018 01 1/2

Ditetapkan Direktur
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 21 Mei 2018
OPERASIONAL
Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh
Pengertian
sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang
kurang penting. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara
kualitatif dan kuantitatif.
Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran dan perbaikan di
seluruh rumah sakit adalah tanggung jawab direktur utama Rumah
Sakit.
1. Sebagai acuan dalam menetapkan prioritas rumah sakit
Tujuan
2. Supaya rumah sakit memiliki fokus area dan pelayanan yang
akan dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Kebijakan SK Direktur No. 13A/SK.Dirut/RSPR/II/2018 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Puri Raharja

Prosedur g. Direktur utama, direksi, manajer, komite medis, didampingi oleh

komite PMKP mengisi form untuk melakukan pemilihan
pelyanan prioritas yang akan diperbaiki(terlampir)
h. Dasar pemilihan prioritas antara lain:
a. Misi dan Tujuan Strategis RS
b. Data-data permasalahan yang ada di Rumah Sakit
c. Sistem dan proses y6ang memperlihatkan variasi
proses penerapan pelayanan dan hasil pelayanan
yang paling banyak
d. perbaikan yang berdampak pada efisiensi
i. dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,
pelayanan jantung dan pelayanan high cost
lainnya
ii. perbaikan suatu proses mengidentifikasi
pengurangan biaya dan sumber daya yang
 PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS
PENGUKURAN MUTU PELAYANAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

11/PMKP/PR/V/2018 01 1/2

digunakan
iii. hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut
dapat menunjang pemahaman biaya relatif
yang dikeluarkan demi investasi mut dan
sumber daya manusia, finansial dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. oleh
karena itu perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya
yang digunakan pada proses yang lama dan
proses yang baru
e. dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari
perbaikan dapat terjadi di seluruh RS.
i. Dalam memilih prioritas tidak wajib dilakukan skoring .
tetapi bila Rumah Sakit sulit untuk memilih prioritas atau
tidak ada titik temu antar kepala bidang dan profesi dalam
memilih prioritas, silakan menggunakan skoring dalam
memilih prioritas. lengkapi dengan data sebagai dasar
pemilihan

Unit terkait Direksi, Manajer, Komite Medik, Komite PMKP

 AUDIT CLINICAL PATHWAY/PANDUAN PRAKTEK
KLINIS/PROTOKOL KLINIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

15A/PMKP/PR/II/2018 01 2/2

DitetapkanDirektur
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 23 Februari 2018
OPERASIONAL

Pengertian Checklist Audit Clinical Pathway adalah daftar tilik parameter

clinical pathway yang akan diaudit
1. Mendeskripsikan prosedur pelaksanaan clinical pathway
Tujuan
dan evaluasinya
2. Menfasilitasi penerapan PPK (Pedoman Praktik Klinis)
serta evaluasinya.CP merupakan pengejewantahan dari PPK
dimana penerapan serta audit rutinnya secara tidak
langsung akan menciptakan sistem yang membuat rumah
sakit haru smelaksanakan PPK dan secara rutin
mengevaluasinya
3. Mengurangi variasi yang tidak perlu dalam pelaksanaan
praktik klinis
Kebijakan SK Direktur No. 13A/SK.Dirut/RSPR/II/2018 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Puri Raharja
1. Koordinasi komite medis melalui Subkomite Mutu Profesi
Prosedur
Medik, Tim Clinical Pathway RSU Puri Raharja dengan
para koordinator Clinical Pathway dari masing-masing
KSM.
2. Tentukan parameter yang akan di audit, yaitu hari rawat
yang tidak sesuai, komplikasi yang dialami pasien,
pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai, serta
pengobatan/tindakan yang tidak sesuai
3. Tentukan waktu pelaksanaan audit clinical pathway yaitu
satu tahun sekali
4. kumpulkan berkas rekam medis
5. Laksanakan audit
6. Dalam audit , hal yang juga perlu diperhatikan adalah
 AUDIT CLINICAL PATHWAY/PANDUAN PRAKTEK
KLINIS/PROTOKOL KLINIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

15A/PMKP/PR/II/2018 01 2/2

kepatuhan para pemberi pelayanan seperti dokter, ataupun

perawat atau profesi lain dalam menjalankan pelayanan
sesuai dengan clinical pathway.
7. Perlu diidentifikasi hambatan-hambatan apa saja yang
terjadi dalam penerapan clinical pathway
8. Buatlah laporan dan rekomendasi kepada direktur Rumah
Sakit dan para ketua KSM
9. Setelah seluruh tahap tersebut diatas, lakukan dokumentasi
yang bertujuan untuk pelaporan dalam pertemuan rutin
manajemen dan direktur sehingga dapat dilakukan
perbaikan/revisi clinical pathway

1. Seluruh unit pelayanan di rumah sakit

Unit terkait
2. KSM Medis
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan
5. Manajer Pelayanan Medis
6. Manajer Keperawatan
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Farmasi
 PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

21/PMKP/PR/III/2018 0 2/2
Ditetapkan Direktur
SPO Tanggal Terbit :
PMKP 21 Maret 2018

Menurut Blegen (2006) dan Hamdani (2007), budaya keselamatan

pasien adalah persepsi yang dibagikan diantara anggota organisasi
yang ditujukkan untuk melindungi pasien dari kesalahan tata laksana
maupun cidera akibat intervensi. Persepsi ini meliputi kumpulan
norma, standar profesi, kebijakan komunikasi dan tanggung jawab
dalam keselamatan pasien. Budaya ini kemudian mempengaruhi
keyakinan dan tindakan individu dalam memberikan pelayanan.
Pengertian
Budaya keselamatan pasien merupakan bagian penting dalam
keseluruhan budaya organisasi yang diperlukan dalam institusi
kesehatan. Budaya keselamatan didefinisikan sebagai seperangkat,
keyakinan, norma, perilaku, peran, dan praktek social maupun teknis
dalam meminimalkan pajanan yang membahayakan atau
mencelakakan karyawan, manajemen, pasien atau anggota
masyarakat lainnya.
Tujuan 1. Meningkatkan kesadaran staf Rumah Sakit mengenai
keselamatan pasien
2. Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya keselamatan pasien
saat itu
3. Mengidentifikasi kekuatan atau kelebihan suatu area/unit
untuk pengembangan program keselamatan pasien
4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan pasien
sepanjang waktu
5. Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi
keselamatan pasien
 PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

21/PMKP/PR/III/2018 0 2/2
6. Mengadakan perbandingan baik internal maupun eksternal

SK Direktur No. 13A/SK.Dirut/RSPR/II/2018 tentang Kebijakan

Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Puri Raharja
1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif
tentang hal yang potensial menimbulkan masalah
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden
terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke
staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan system
Prosedur
tempat orang itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan
pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua
orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya.
Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan
keselamatan Pasien
6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang
bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
 PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman :

21/PMKP/PR/III/2018 0 2/2
Semua Unit di RSU Puri Raharja
Unit Terkait