LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

BULAN JULI – DESEMBER

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MILANO

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 2 JAO
TELUK KUANTAN
2020
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait
dengan Akreditasi rumah sakit.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere
(first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit–menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesid an non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan,
sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada.
Angka insiden di rumah sakit tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut
disalahkan jika melapor sebab budaya patient safety yaitu No Blaming masih belum tumbuh
secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentangpelaporan IKP, malas
melaporkan sebab komitmen kurang dari pihak manajemen atau unit terkait, tidak
ada reward dari RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan dari KKPRS. Perlu
menumbuhkan budaya patient safety secara merata di RS dengan mengaktifkan
kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi dari pihak direksi dan
manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan evaluasi dari KPRS
tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara periodic ke
unit dan instalasi di rumah sakit.
 BAB II

LAPORAN KEGIATAN SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2020

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit dan Peraturan menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
wajib menerapkan keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien laporan insiden sangat
dibutuhkan. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat
penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO melaporkan
bahwa KTD berkisar 10% dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit.
Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan solusi
factor penyebab tidak langsung (akar masalah) sehingga kejadian yang sama tidak terulang diwaktu
yang akan datang. IKP sebenarnya tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut
disalahkan jika melapor sebab budaya  patient safety yaitu No Blaming masih belum tumbuh secara
merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentang pelaporan IKP, malas melaporkan sebab
komitmen kurang dari pihak manajemen atau unit terkait, tidakada reward dari RS jika melaporkan
dan kurangnya keaktifan dari Komite KPRS. Perlu menumbuhkan budaya patient safety secara
merata di RS dengan mengaktifkan kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang
tinggi dari pihak direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring dan
evaluasi dari KPRS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan visitasi secara
periodic ke unit dan instalasi di rumah sakit.
 Berikut ini laporan pelaksanaan program Tim Keselamatan pasien rumah sakit Semester II
( bulan Juli- Desember 2020) :

Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano berada
dibawah naungan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Dalam rangka
melaksanakan keselamatan pasien, RSIA Milano sudah melaksanakan pelatihan di dalam
rumah sakit dalam rangka terlaksanannya program keselamatan pasien.

Berikut ini laporan insiden dari seluruh unit di RS dari bulan Juli sampai dengan
Desember 2020.

NO BULAN SENTINEL KTD KNC KTC JUMLAH

1 Januari - - 1 - 1
2 Februari - - - - 0
3 Maret - - - 1 1
4 April - - - - 0
5 Mei - - 0
6 Juni - - 2 - 2
 Jumlah 0 0 3 1 4

Berdasarkan data diatas menunjukkan laporan insiden dari bulan Juli sampai dengan
Desember 2020. Pada awal tahun yaitu bulan Januari di awali dengan kasus KNC (Kejadian
Nyaris Cedera)

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka RSIA

Milano perlu meningkan laporan insiden keselamatan agar rumah sakit dapat melakukan
langkah-langkah agar insiden-insiden yang ada tidak terjadi lagi.
 Jumlah

2.5

Axis Title 1.5

0.5

0
sentinel KTD KNC KTC

Tabel 2: laporan IKP berdasarkan jenis insiden (Formulir Laporan Terlampir)

Dari data diatas menunjukkan bahwa laporan insiden keselamatan pasien yang terbanyak
yaitu kejadian nyaris cidera atau sebanyak 3 kasus, angka laporan insiden keselamatan pasien
dengan kejadian tidak cidera sebanyak 1 kasus.

Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit maka dari insiden yang
terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh kepala unit kemudian dilakukan grading. Dari hasil
grading tersebut maka kepala unit/instalasi dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah
dilakukan Investigasi sederhana ataupun harus dilaporkan ke Komite PMKP untuk dilakukan Root
cause analisis. Apabila dilakukan investigasi sederhana maka kepala unit/instalasi hasil investigasi
sederhana diserahkan kepada Komite PMKP.

Berikut ini laporan IKP berdasarkan kasus yang terjadi:

NO KASUS JUMLAH
1 Administrasi 0
2 Pasien jatuh 0
3 Medical error 4
4 Salah identifikasi 0
5 Infeksi jarum infus 0
6 Salah pemberian obat 0
7 Keterlambatan pemeriksaan penunjang 0
8 Keterlambatan pemberian obat 0
 Jumlah 4

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden terbesar berdasarkan kasus
yang terjadi di RS RSIA Milano adalah medical error sebesar 4 kasus.
 Obat merupakan salah satu bagian terpenting dalam proses penyembuhan penyakit,
pemulihan kesehatan dan pencegahan terhadap suatu penyakit.Keputusan penggunaan obat selalu
mengandung pertimbangan antara manfaat dan risiko.Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari
kepedulian terhadap obat (drug oriented) menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang
penggunaan obat (patient oriented). Untuk mewujudkan pharmaceutical care dengan risiko yang
minimal pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen risiko. Manajemen risiko
adalah bagian yang mendasar dari tanggung jawab pemberian pengobatan.Pesatnya perkembangan
teknologi farmasi yang menghasilkan obat-obat baru juga membutuhkan perhatian akan
kemungkinan terjadinya risiko pada pasien. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang
digunakan rumah sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini biasanya merupakan
upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit, menerapkan prinsip rancang
proses yang efektif, implementasi dan peningkatan terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan,
pemesanan/peresepan, pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing), penyaluran
(dispensing), pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Peran para pemberi
pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara lain,
namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal. Medication
Error ( ME ) atau kesalahan pelayanan obat menurut NCC MERP yaitu setiap kejadian yang dapat
dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau
membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.
Medication Error adalah jenis Medical Error yang paling umum terjadi di berbagai rumah sakit.
Diperkirakan 7000 orang meninggal pertahun(The Business Case for Medication Safety, February
2003). Medication Error terjadi dengan regularitas yang sukar dipercaya. Studi di 36 rumah sakit
(dipublikasi 2002) ditemukan pada setiap kemungkinan terjadi 2 ME setiap hari. Kesalahan
pengobatan fatal bukan hal yang baru. Hasil studi yang dipublikasi pada tahun 1983, melaporkan
bahwa kesalahan label (labeling error)telah terjadi karena tertukarnya label antara vincristine dan
methotrexate sehingga terjadi kesalahan rute pemberian vincristine diberi secara intratekal yang
berakibat fatal.2 Pada artikel lain (dipublikasi 1970-an dan 1980an) terjadi kematian ganda akibat
kesalahan satu medikasi atau lebih.Awal tahun 1966 University Arkansas menerbitkan hasil
penelitiannnya66.1% dari 654 terjadi kesalahan pengobatan serius (tidak termasuk wrong time
errors). Kesalahan serius obat berbahaya terjadi akibat misused sebagai keputusan dua panel
farmasis. Di AS kesalahan pemberian obat di 2 rumah sakit adalah 56% dan 34% (BATES, 1995),
sedangkan di Indonesia menurut Iwan Dwiprahasto MMedSc, PhD di Jogja, yaitu medication error di
ICU mencapai 96% (tak sesuai indikasi, tak sesuai dosis, polifarmaka tak logis, dll ) dan medication
error di puskesmas adalah sekitar 80 %. Medication error dapat terjadi dimana saja dalam rantai
pelayanan obat kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan, pembacaan resep, peracikan,
penyerahan dan monitoring pasien. Di dalam setiap mata rantai ada beberapa tindakan, sebab
tindakan mempunyai potensi sebagai sumber kesalahan. Setiap tenaga kesehatan dalam mata rantai
ini dapat memberikan kontribusi terhadap kesalahan ( Cohen, 1999). Laporan di atas telah
menggerakkan sistem kesehatan dunia untuk merubah paradigma pelayanan kesehatan menuju
keselamatan pasien (patient safety). Gerakan ini berdampak juga terhadap pelayanan kesehatan di
Indonesia melalui pembentukan KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit) pada tahun 2004.
Jika disimak lebih lanjut, dalam proses penggunaan obat yang meliputi prescribing, transcribing,
dispensing dan administering, dispensing menduduki peringkat pertama“. Rumah sakit mempunyai
proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat. Identifikasi medication error dapat
menggunakan rekam kesehatan pasien selama dirawat. Disadari bahwa rekam kesehatan
mempunyai peran yang penting dalam telusur medication error. Telusur ini dapat dilakukan dengan
analisis kuantitatif dan kualitatif. Selanjutnya prosestermasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat,
menggunakan format pelaporan yang distandarisasi dan mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Programmemusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis
kesalahan yang terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa MEterjadi. Perbaikan
dalam manajemen pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian
hari.

Jumlah
4
3.5
3
2.5
2 Jumlah
1.5
1
0.5
0
Hijau
Biru
Kuning
Merah

Grafik 4: insiden keselamatan pasien berdasarkan warna grading risiko

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading dengan warna hijau
menunjukkan jumlah yang paling banyak atau semua kasus, yaitu sebesar 3 kasus.

Data tersebut diatas menunjukkan bahwa hasil warna hasil grading sesuai dengan jenis
kejadian yang terjadi yang mana berdasarkan jenis insiden yang terbanyak adalah kasus KNC dan
KTC. Sedangkan insiden dengan grading warna kuning dan merah juga sesuai dengan jenis insiden
yang mana jumlah nya memang belum ada.
 BAB III
PENUTUP

Dengan diterapkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan insiden keselamatan pasien
sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien “no blaming reporting” penting untuk diterapkan
agar laporan yang dibuat bisa meningkat dan rumah sakit dapat melakukan tindakan untuk dapat
mencegah terjadinya insiden yang dapat mengancam eksistensi rumah sakit. Diperlukan peran
managemen rumah sakit, supervisi dari Tim keselamatan Pasien dan kesadaran yang tinggi dari
seluruh civitas RSIA Milano Teluk Kuantan , serta motivasi yang tinggi agar program keselamatan
pasien dapat berjalan dengan baik dan berkesinambungan.

Teluk Kuantan, 13 Januari 2021

Mengetahui Ketua Komite Peningkatan Mutu
Direktur RSIA Milano dan Keselamatan Pasien

Dr. M. Basrana, MPH Dr. R. Natalia Dedetuwitri