KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

BUKU PEDOMAN PELAYANAN

BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN (REVISI II)

TAHUN 2014

ii
 KATA SAMBUTAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

Dengan ucapan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, saya
menyambut baik atas terbitnya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik
Revisi II tahun 2014 Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen ini, yang sudah
disesuaikan dengan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik Tahun
2010. Selanjutnya saya mengharapkan dengan terbitnya buku ini semoga
mampu memberikan gambaran yang semakin jelas dan menjadi pedoman
bagi Instalasi Rekam Medik kedepan dalam menjalankan tugas serta
tanggung jawabnya agar mampu memberikan kontribusi yang maksimal
bagi upaya peningkatan mutu pelayanan Rekam Medik khususnya,
maupun pelayanan secara keseluruhan.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan selalu dan akan terus
dilakukan demi mengemban amanah yang dipercayakan oleh masyarakat
pengguna jasa pelayanan kita, sekaligus sebagai perwujudan tanggung
jawab dan pengabdian kita kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada tim penyusun serta
pihak-pihak lain yang telah dan yang terlibat kegiatan pelayanan Rekam
Medik, semoga Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik ini dapat
memberikan manfaat yang sebanyak-banyaknya bagi kelancaran kegiatan
selanjutnya.

Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP 1910000330460

iii
KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

KATA PENGANTAR

Instalasi Rekam Medis RS Tk. II dr. Soepraoen merupakan bagian

penting yang mendukung seluruh kegiatan medik di Rumah Sakit, agar
dapat mencerminkan visi dan misi rumah sakit serta tak lepas dari falsafah
Instalasi Rekam Medis maka dipandang sangat perlu untuk menyusun
satu BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS Rumkit Tk. II dr.
Soepraoen.

Buku ini dibuat sebagai pedoman / pegangan bagi setiap anggota

yang bekerja di Instalasi Rekam Medis RS Tk. II dr. Soepraoen dalam
melaksanakan tugasnya. Buku ini juga berguna bagi pihak-pihak lain yang
terkait dan bermitra kerja dengan Instalasi Rekam Medis.

Buku ini menerangkan tata laksana dan uraian tugas di Instalasi

Rekam Medis serta merupakan petunjuk antar unit di RS Tk. II dr.
Soepraoen yang menyangkut tugas rekam medis.

Dalam perjalanan waktu, sesuai dengan perkembangan situasi dan

kondisi Rumah Sakit, maka buku ini akan direvisi lebih lanjut sehingga
akan selalu berkembang ke arah yang lebih maju.

Instalasi Rekam Medis

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................. i
Kata Sambutan Kepala Rumah Sakit................................ ii
Kata Pengantar................................................................. iii
Daftar Isi............................................................................ iv
BAB I. PENDAHULUAN.................................................... 1
1.1. Latar Belakang Rekam Medis.................................. 1
1.2. Ruang Lingkup......................................................... 8
1.3. Falsafah Rekam Medis............................................. 8
1.4. Pengertian Rekam Medis......................................... 9
1.5. Tujuan Rekam Medis............................................... 10
1.6. Kegunaan Rekam Medis.......................................... 10
1.7. Batasan Operasional................................................ 13
1.7.1. Managemen Rekam medis..................................... 13
1.7.2. Rekam Medis.......................................................... 13
1.7.3. Admission............................................................... 14
1.7.4. Registrasi................................................................ 14
1.7.5. Tracer..................................................................... 14
1.7.6. ICD X...................................................................... 14
1.7.7. Kartu Berobat......................................................... 14
1.7.8. Landasan Hukum................................................... 14
1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum..................................... 17
1.8. Pemilikan Rekam Medis........................................... 19
1.9. Kerahasiaan Rekam Medis...................................... 22
1.10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).... 25
1.11. Pemberian Informasi kepada Orang/Badan yang
Mendapat Kuasa.................................................... 29

v
1.12. Rekam Medis di Pengadilan.................................... 35
BAB II. STANDAR KETENAGAAN.................................... 38
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.............................. 39
2.2. Distribusi Ketenagaan................................................ 39
2.3 Uraian Tugas.............................................................. 43
BAB III. STANDAR FASILITAS......................................... 54
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis........................ 54
3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.................... 55
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN............................ 59
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan......................... 60
4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap........................... 63
4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran........................... 67
4.4. Simbol dan Tanda Khusus......................................... 70
4.5. Singkatan-Singkatan.................................................. 71
4.6. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis....... 71
4.7. Penghapusan Rekam Medis...................................... 78
4.8. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis......................... 82
BAB V. LOGISTIK............................................................. 114
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN.................................... 118
BAB VII. KESELAMATAN KERJA..................................... 123
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU................................... 126
8.1. Definisi Indikator......................................................... 126
8.2. Indikator Dan Standar Pelayanan............................... 128
8.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal............................ 128
BAB IX. PENUTUP............................................................ 134
DAFTAR PUSTAKA.......................................................... 135
LAMPIRAN........................................................................ 136

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Rekam Medis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu

kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000

SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif

sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa

Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal

sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku.

Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,

penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.

Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,

Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia

dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat

Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus

pembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru

diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris

bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith

Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,

USA.

1
 Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi

di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada

seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian

dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of

Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah

observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang

dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai

dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini

masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran di seluruh dunia.

Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas

reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang

disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia

(1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus

(Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai

Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan

pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu

pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis

tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat

dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam

2
medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus

yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara

kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat

menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di

kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi

sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku

karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan

Malang ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran

bernama Romana Acta Diurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit

(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu)

adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis

mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad

pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu

kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul

satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para

rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab

Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani

termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan

higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus

3
dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang

baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan

praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes)

tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran,

antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox

and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit

menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol

dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja

berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-

sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem

pencatatan klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang

harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini

yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat

di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori

pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan

beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137

masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini

mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari

28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian

pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

4
 Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang

berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui

pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang

dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi

pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat

rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis

tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi

profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS

ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung

jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus

mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari

Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of

Mortality (angka Kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori

berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis

sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793

register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan

indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat

diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston

dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai

5
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks

Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian

katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih

sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North

America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara

khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah

sakit di negara-negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya

melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran

dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter

George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan

American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical

Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian

diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi

naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap

isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000

lulusan.

c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

6
 d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh

seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di

Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana

pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang

sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah

yang kita namakan dengan rekam medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan

dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan

masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,

kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia

kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada

kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk

menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna

menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik,

maka setiap rumah sakit:

a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan

yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan

7
rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989

penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang

diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record

yang merupakan semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit

yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus

melaksanakannya.

Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan

permenkes sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan

mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan

penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

1.2. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumkit dr. Soepraoen

meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1.3. Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan

untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan

setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat

dipertanggungjawabkan.

8
 Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan

medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan

lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi

falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,

Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat

dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

1.4. Pengertian Rekam Medis.

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan

dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini

diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal,

rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen

tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis

mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan

biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi

menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang

datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

9
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai

satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan

pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada

penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah

merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di

rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama

pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk

melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan

lainnya.

1.5. Tujuan Rekam Medis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

RS. TK II dr. Soepraoen Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumkit

Tk. II dr. Soepraoen akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang

menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

1.6. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara

lain:

10
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.

- Aspek Hukum
Pengertian dari aspek hukum adalah aturan yang berkaitan
dengan pelayanan Rumah Sakit terhadap pasien berdasarkan
Undang – Undang yang mempunyai tujuan dalam mengatur agar
dalam penyelenggaraan RM dapat memberikan perlindungan
hukum kepada semua pihak yang terlibat, baik kepada pasien
tenaga medik maupun institusi Rumah Sakit.
Penerapan prinsip kepemilikan RM di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen Malang Telah sesuai dengan peraturan Mentri
Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 dimana berkas
RM bersifat Rahasia yang harus dijaga kerahasiaannya oleh
seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah sakit, dokter,
perawat, petugas RM dan petugas terkait lainnya.
Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi
informasi yang ada dalam RM serta bertanggung jawab atas
hilangnya informasi, pemalsuan, maupun penggunaan yang tidak
bertanggung jawab terhadap keadaan RM itu sendiri baik secara
fisik maupun informasi didalamnya.

- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan

11
 sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan.

- Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai

bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

- Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,

karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut

antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,

pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit, dan pengobatan selama

pasienberkunjung/dirawat di RS.

12
 d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada

pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta

sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.7. Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medis.

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan

rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

1.7.2. Rekam Medis.

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

1.7.3. Admisssion.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

13
1.7.4. Registrasi.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

1.7.5. Tracer.

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis

yang sedang di pinjam.

1.7.6. ICD X.

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien

rawat jalan maupun rawat inap.

1.7.7. Kartu Berobat.

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut

adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan

untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan

berobat.

1.7.8. Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di Rumkit Tk II dr. Soepraon adalah

merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara

Tahun 1963 No. 78).

3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan

rahasia kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

14
5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam

medis.

6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan

bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan

rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis

yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis

berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat

statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan

tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat

menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang

diharapkan.

5. Kebijakan Kepala Rumkit Tk II dr Soepraon:

a. Setiap pasien Rumkit Tk. II dr. Soepraoen memiliki satu

nomor rekam medis.

b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

disimpan dalam satu tempat.

c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dan rawat jalan (bagi

pasien khusus) dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien

(Resume).

d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat

sensus harian.

e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh

petugas rekam medis.

15
f. Setiap pasien yang masuk ke Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

dientry melalui Admission / TPPRI & TPPRJ.

g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk

kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain

harus sesuai aturan dan peminjaman harus mengisi buku

register dan tanda tangan peminjam pada waktu

pengembalian.

h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam

medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu

tidak lebih dari 2 x 24 jam segera mengantar dan

mengembalikan ke bagian Rekam Medis.

i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh

pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang

sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan

inisial nama.

j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung

jawab atas pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam

medis.

k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi

Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh

profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

16
 l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan

berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan

eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib

ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya

informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang

telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada

kepuasan dan kebutuhan pelanggan.

p. Instalasi Rekam Medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen menerima

kegiatan magang mahasiswa terkait.

q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat

diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil

pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum

(Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. Tidak ada penghapusan.

3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda

tangan.

4. Tulisan jelas, terbaca.

5. Ada tanda tangan dan nama petugas.

17
 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen

Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang

berhak mengisi rekam medis di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter sub

spesialis yang melayani pasien di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

Malang.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen Malang.

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,

Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata

Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis atau petugas

Admission dan lain sebagainya.

4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis

adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen Malang.

1.8. Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008

bahwa kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :

- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya

Kepala Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya,

18
 rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh

badan/orang yang tidak berhak.

- Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga

kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang

penyimpanan Dokumen Rekam medis.

o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis

untuk badan-badan perorangan, kecuali yang telah

ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi

tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga

kerahasiaanya.

- Pemanfaatan di pakai sebagai :

- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang

berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan

kesehatan pasien.

- Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau

dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan

kesehatan pasien.

- Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang

telah diberikan pada pasien.

- Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di

berikan oleh Rumah Sakit.

19
 - Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter

dan tenaga kesehatan lainya.

- Penelitian dan pendidikan.

- Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas

pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada

pasien :

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar

dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan

dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang

peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

Malang.

b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh

terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu

dapat dibutuhkan oleh pasien.

c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut

tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan

pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati

berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian

berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara

pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan

demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan

20
 perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan

kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi

dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien

untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh

dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa

berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah

sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien

yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk

memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut

serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa

Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat

pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,

polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang

pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.

Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca

masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat

dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas

pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat

dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada

maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,

21
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit

akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab

permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum

sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi

orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat

dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien

masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

1.9. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari

rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan

ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah

”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana

rekam medis dirahasiakan”. Informasi di dalam rekam medis bersifat

rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien

dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode

etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada

dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis

sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara

22
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-

pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si

pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan

keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang

rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung

jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,

alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai

medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas

rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik

ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat

bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka

lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang

tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat,

petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus

berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu

disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah

orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang

tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi

ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari

pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu

23
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang

tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis

pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu

mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya

Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,

khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis

wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu

yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada

waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan

kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1

ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

1.10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

24
 Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Persetujuan Tindakan Medik / Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap

pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan

terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis

yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai

hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam

perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut

pada pasien.

Di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen hal mengenai keputusan pasien (atau

wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan

persetujuan meliputi :

- Persetujuan langsung.

Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang

ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk

lisan atau tulisan.

- Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

25
 Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis

persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan

pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap

apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan

terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan

istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan

dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian

persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil

tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul

maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan

(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan

setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima

pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan

disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan

prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan

pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya

suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya

pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal

3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus

26
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak

memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik

harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang

akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali

memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan

dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir

dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan

kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi

seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan

kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya

hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya

otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi /

pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin

keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang

yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran

perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya

terdapat tanda tangan keluarga pasien

27
 b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu,

kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan

lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari

berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur

yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam

berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk

formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang

bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang

bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera

menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit

harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya

pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal

mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah

sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang

berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang

terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak

Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah

lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi

dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat

mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam

berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut

disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

28
1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan yang Mendapat
Kuasa.
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus

mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari

rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak

ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang

pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan

rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga

pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi

tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam

pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut

bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam

pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu

menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu

perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga

bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk

mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi

rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang

membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)

yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan

meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali

meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada

29
undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk

menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh

informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana

yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan

harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat

persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh

seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,

untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam

keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak

tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di

bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan

asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi

dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh

informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien

selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini

hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang

ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan

kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin

banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan

satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada

pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.

Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus

ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan

30
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada

saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite

Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian

informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut

disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun

perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan

nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan

rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman

kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh

peraturan perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit

tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila

pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.

2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan

rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan

kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan

menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi

dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan

bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan

catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata

31
 ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan

masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya

hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.

Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa

persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang

akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada

keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi

lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :

mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus

dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan

yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam

medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk

memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap

diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai

catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas

merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya

ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa

yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika

32
 pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga

terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat

kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh

orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam

berkas rekam medis tersebut.

9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada

perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan

rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan

pertanggungjawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa

yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari

rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam

perawatan mereka.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan

mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari

pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa

karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak

untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.

Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala

pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu

berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan

rumah sakit.

33
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis,

tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam

medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,

kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa

khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan

untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika

diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila

mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap

waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam

medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan

dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus

memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan

segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima

salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim

minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di

folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah

menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang

pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk

memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan

34
 tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau

walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan

itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka

waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

1.12. Rekam Medis Di Pengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti

dalam suatu sidang pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya,

senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam

medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan

medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh

individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.

Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan

kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang

pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini

dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan

kegiatan rumah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di

dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis

adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat

diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya

dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi

35
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu

pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki

pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari

pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.

Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan

melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat

diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang

diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat

membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan

kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin

sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam

medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk

mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal

pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan

sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis

yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap

rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk

keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,

terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit

harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di

dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang

36
tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit

harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis

memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,

dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis

semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus

ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali

jika diminta.

37
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan

ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber

tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat

disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi

pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis

Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.adalah sebagai berikut :

38
 Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis
Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang

Kualifikasi
Nama Jabatan
Standar Tersedia
Kepala Seksi Pelayanan Medis Mayor / S 1 Kesehatan Mayor / SPK
Kepala Urusan Administrasi Kesehatan Minimal D IIIKesehatan D III Kep
Anggota Administrasi Kesehatan Minimal SMA SMA
Kepala Urusan Rekam Medis Minimal D III RM D III RM
Kordinator bagian pendaftaran pasien Minimal D III RM SMA
Penanggung jawab TPPRJ Minimal D III RM SMA
Anggota TPPRJ D III RM atau minimal SMA
SMA + pelatihan RM
Penanggung jawab TPPRI / TPPGD D III RM atau minimal SMA
SMA + pelatihan RM
Anggota TPPRI / GD D III RM atau minimal SMA
SMA + pelatihan RM
Koordinator bagian pengolahan Minimal D III RM D III RM
Penanggung jawab assembling D III RM atau minimal D III RM
SMA + pelatihan RM
Anggota assembling D III RM atau minimal S1 / SMA
SMA + pelatihan RM
Penanggung jawab coding & Index D III RM atau DIII D III Kep +
Perawat + pelatihan pelatihan RM
coding
Anggota coding & Index D III RM atau DIII S1/DIII
Perawat + pelatihan perawat +
coding/index pelatihan RM
Koordinator Penyimpanan D III RM SMA +
pelatihan RM
Anggota Penyimpanan D III RM atau sma + SMP + SMA
pelatihan RM
Koordinator analisa dan pelaporan Minimal D III RM S2 +
pelatihan RM
Anggota analisa dan pelaporan D III RM atau SMA+ D III RM
pelatihan RM

2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM Bagian Rekam Medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen berjumlah
14 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis
terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi
Dan Admission.
Instalasi rekam medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen dikepalai oleh
seorang kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah

39
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian
SDM bagian rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
o Perakitan / Assembling.
o Indeks Kode Penyakit / koding.
o Penyimpanan / filling.
o Pendistribusian rekam Medis.
o Statistik dan pelaporan.
o Adminstrasi / pemberkasan.

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Ketenagaan Bagian Rekam Medis

Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang

Waktu Jumlah
Nama jabatan Kerja Tenaga
Tersedia
Kepala Seksi Pelayanan Medis 1 Shift 1
Kepala Urusan Administrasi Kesehatan 1 Shift 1
Anggota Administrasi Kesehatan 1 Shift 2
Kepala Urusan Rekam Medis 1 Shift 1
Kordinator bagian pendaftaran pasien 1 Shift 1
Penanggung jawab TPPRJ 3 Shift 1
Anggota TPPRJ 3 Shift 8
Penanggung jawab TPPRI / TPPGD 3 Shift 1
Anggota TPPRI / GD 3 Shift 6
Koordinator bagian pengolahan 1 Shift 1
Penanggung jawab assembling 1 Shift 1
Anggota assembling 1 Shift 4
Penanggung jawab coding & Index 1 Shift 1
Anggota coding & Index 1 Shift 4
Koordinator Penyimpanan 1 Shift 1
Anggota Penyimpanan 1 Shift 5
Koordinator analisa dan pelaporan 1 Shift 1
Anggota analisa dan pelaporan 1 Shift 1
Mobilling 1 Shift 4
Jumlah 45

40
41
42
 URAIAN TUGAS URUSAN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

Unit Rekam Medik adalah unit pelaksana pelayanan rekam medik,

dimana masing masing bagian mempunyai tugas pokok, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut :

I. KEPALA UNIT REKAM MEDIK

A. TUGAS POKOK
Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, pengendalian
dan evaluasi terhadap kegiatan di Unit Rekam Medik.
B. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kegiatan tahunan Unit Rekam Medik di
awal tahun.
2. Memberikan delegasi kepada setiap staf Rekam Medik untuk
melaksanakan tugas dan fungsi pada setiap bagian sesuai
dengan rencana kegiatan yang telah disusun.
3. Memantau dan mengendalikan kegiatan dan pelayanan di
setiap bagian Unit Rekam Medik.
4. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan dan pelayanan
sesuai berdasarkan rencana kegiatan yang telah disusun.
5. Membuat laporan tahunan terhadap kegiatan dan pelayanan
di Unit Rekam Medik di akhir tahun.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Tersusunnya Program kerja tahunan Unit Rekam Medik di
awal tahun.
2. Tersusunnya laporan kegiatan tahunan serta evaluasi
kegiatan di akhir tahun.
3. Terlaksananya kegiatan dan pelayanan di Unit Rekam Medik
dengan baik, tertib, ramah, cepat dan sesuai dengan
pedoman kegiatan yang berlaku.

43
 4. Terselesaikannya masalah yang muncul selama pelayanan
dengan baik.
D. WEWENANG
1. Memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan bagi
kelancaran kegiatan dan pelayanan di Unit Rekam Medik.
2. Menandatangani disposisi dan surat-surat yang terkait.
3. Memimpin pertemuan-pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik.
4. Memberikan teguran dan penilaian kinerja (DP3) bagi
personil di Unit Rekam Medik.

II. BAGIAN PENDAFTARAN

A. TUGAS POKOK
Melaksanakan registrasi pasien yang menerima pelayanan, baik
di Instalasi Rawat Jalan (IRJ), Instalasi Rawat Inap (IRI)
maupun di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
B. URAIAN TUGAS
1. Membuatkan Kartu Identitas berobat (KIB), Kartu Indek
Utama Pasien (KIUP) dan Nomor Register bagi pasien
yang baru pertama kali akan menerima pelayanan, baik di
IRJ, IRI maupun IGD.
2. Mencatat data identitas pasien yang akan menerima
pelayanan, baik di IRJ, IRI maupun IGD ke dalam buku
register rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat serta
memasukkan data tersebut ke dalam komputer.
3. Mengisi data sosial pasien yang akan menerima pelayanan,
baik di IRJ, IRI maupun IGD sesuai dengan ketentuan di
dalam status perawatan pasien.
4. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien baru yang
akan menerima pelayanan, baik di IRJ, IRI maupun IGD
sesuai dengan ketentuan.

44
 5. Mencarikan berkas dokumen rekam medik sebelumnya
bagi pasien lama.
6. Mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju bagi pasien
rawat jalan.
7. Mendistribusikan Dokumen Rekam Medik pasien yang
akan menerima pelayanan ke Unit-unit terkait.
8. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik atau pertemuan lain berdasarkan perintah
atasan dan melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan.
9. Mengambil Dokumen rekam medik dari poliklinik setelah
selesai pelayanan di poliklinik.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Terlaksananya kegiatan pelayanan pendaftaran pasien di
TPPRJ, TPPRI dan TPPGD dengan tertib, cepat dan
ramah.
2. Terekamnya data identitas pasien secara benar, akurat dan
lengkap ke dalam buku register maupun komputer.
3. Dokumen Rekam Medik Pasien terdistribusi ke unit terkait
secara cepat dan tepat.
4. Pasien teridentifikasi dengan baik dan tidak terjadi duplikasi
dokumen rekam medik pasien.
D. WEWENANG
1. Membuatkan KIB, KIUP dan Nomor Rekam Medik bagi
pasien yang baru pertama kali menerima pelayanan.
2. Memberi penjelasan tentang syarat dan prosedur
pelayanan di TPPRJ, TPPRI dan TPPGD kepada pasien.
3. Menolak pelayanan jika identitas pasien tidak jelas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku sesuai tingkat urgensi
kasus dengan memberikan penjelasan terlebih dahulu atau
merujuk kepada atasan jika masalah tidak bisa
diselesaikan.

45
 4. Memberikan saran dan masukan kepada atasan
berdasarkan informasi yang diperoleh melalui pengolahan
data yang dilakukan.

III. BAGIAN PENGOLAHAN

A. TUGAS POKOK
Melaksanakan fungsi Assembling, Koding dan Indeksing
B. URAIAN TUGAS
1. Fungsi Assembling
a. Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat menjadi urut atau runtut
sesuai dengan kronologi penyakit.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat
sesuai dengan penyakitnya.
c. Meneliti kebenaran pencatatan data sesuai dengan
penyakitnya.
d. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit
pencatat data karena isi tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medik.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan
formulir rekam medik.
g. Membuat laporan tingkat ketidaklengkapan DRM, data
rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas
yang bertanggung jawab terhadap pengisiannya.
h. Membuat laporan DRM yang sering digunakan.
i. Membuat laporan formulir rekam medik yang jarang
digunakan.
j. Membuat laporan formulir rekam medik yang tidak
pernah digunakan.

46
 2. Fungsi Koding & Indeksing
a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang
ditulis dokter dan kode sebab kematian.
b. Mencatat hasil pelayanan kedalam formulir indeks
penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indek
kematian dan indeks dokter.
c. Menyimpan indeks sesuai dengan ketentuan.
d. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan
kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit,
indeks operasi dan indeks sebab kematian.
e. Membuat daftar kode penyakit, operasi dan sebab
kematian yang sudah dikonsultasikan kepada dokter
yang bersangkutan untuk digunakan oleh petugas dan
dokter sebagai alat bantu penulisan kode penyakit,
operasi atau sebab kematian.
f. Membuat laporan jenis penyakit, operasi dan sebab
kematian berdasarkan umur pada periode tertentu
berdasarkan indeks, dokter yang merawat, keadaan
keluar pasien (hasil akhir pelayanan).
3. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik atau pertemuan lain berdasarkan perintah
atasan dan melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Dokumen Rekam Medik pasien tersusun secara benar dan
lengkap sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Data tercantum di dalam dokumen rekam medik secara
benar dan lengkap sesuai dengan penyakitnya.
3. Dokumen rekam medik yang terdistribusi ke unit terkait
tercatat dan terkontrol dengan baik.
4. Tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor Rekam
Medik.

47
 5. Kode penyakit dan kode tindakan tertulis dengan jelas dan
lengkap disetiap berkas rekam medis yang kembali ke Unit
Rekam Medis.
6. Indek penyakit, operasi, tindakan medis, indek kematian
dan indek dokter dengan baik.
7. Laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian
(mortalitas) tersusun sesuai target waktu yang ditentukan.
D. WEWENANG
1. Mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkap
dalam pengisian untuk dilengkapi ke unit terkait sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Menandatangani buku ekspedisi dalam penerimaan dan
pengembalian berkas rekam medik dari dan ke unit terkait.
3. Meminta persetujuan atau tanda tangan atas laporan
penyakit dan laporan kematian yang telah dibuat kepada
Kepala Unit rekam Medik.
4. Mengganti nomor rekam medik pasien yang mengalami
duplikasi.
5. Memberikan saran dan masukan kepada atasan
berdasarkan informasi yang diperoleh melalui pengolahan
data yang dilakukan.

IV. BAGIAN PENYIMPANAN (FILLING)

A. TUGAS POKOK
Menyimpan Dokumen rekam medik pasien agar terjaga
kerahasiaan, terhindar dari kerusakan serta mengamankan data
yang dinilai bermakna dan menyusutkannya sesuai dengan
ketentuan.
B. URAIAN TUGAS
1. Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak
penyimpanan sesuai dengan metoda yang berlaku.

48
 2. Menyediakan DRM yang diperlukan atau mengambil
kembali DRM untuk berbagai keperluan.
3. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang
salah letak.
4. Melakukan retensi (menyusutkan) DRM sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Memisahkan DRM inaktif dari DRM aktif dan
menyimpannya di tempat terpisah.
6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan) dan
membantu dalam pemusnahan formulir Rekam Medis.
7. Menjaga DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi
dan biologi.
8. Menjaga kerahasiaan isi DRM.
9. Membuat berita acara pemusnahan dokumen jika akan
melakukan pemusnahan dan menyimpannya secara rapi.
10. Membuat daftar DRM yang siap diretensi .
11. Membuat daftar DRM yang siap dimusnahkan.
12. Membuat daftar DRM yang dilestarikan.
13. Membuat daftar DRM yang dimusnahkan.
14. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik atau pertemuan lain berdasarkan perintah
atasan dan melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Kerahasiaan isi dokumen rekam medik terjaga dari pihak-
pihak yang tidak berkepentingan.
2. Dokumen rekam medik tersimpan secara baik, tertata rapi
sesuai ketentuan penataan, serta terhindar dari situasi yang
memungkinkan terjadinya kerusakan pada dokumen rekam
medik pasien.
3. Dokumen rekam medik inaktif terpisah dari dokumen aktif.

49
 4. Tersusunnya berita acara pemusnahan jika dilakukan
pemusnahan dokumen yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
5. Dokumen yang dilestarikan/diabadikan tersimpan dengan
rapi dan terjaga dari kerusakan.
6. Tidak terdapat dokumen yang salah letak dalam
penyusunannya.
D. WEWENANG
1. Melakukan pemusnahan dokumen inaktif disaksikan oleh
pihak-pihak terkait berdasarkan berita acara yang telah
dibuat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Melakukan pemisahan / penyusutan dokumen rekam medik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Melakukan penyisiran untuk mengetahui adanya dokumen
rekam medik yang salah letak.
4. Tidak memberikan ijin kepada pihak tertentu yang tidak
berkepentingan untuk memasuki ruang penyimpanan
dokumen.
5. Memberikan saran dan masukan kepada atasan
berdasarkan informasi yang diperoleh melalui pengolahan
data yang dilakukan.

V. BAGIAN ANALISA & PELAPORAN

A. TUGAS POKOK
Mengumpulkan data pelayanan rumah sakit, menganalisa dan
membuat laporan kegiatan pelayanan rumah sakit.
B. URAIAN TUGAS
1. Mengumpulkan data pelayanan melalui sensus harian baik
dari IRJ, IRI mupun IGD.
2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan
rumah sakit.

50
 3. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan
rawat inap sebagai dasar laporan morbiditas.
4. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai
dasar laporan mortalitas.
5. Mengumpulkan dan mengolah data inventaris rumah sakit
sebagai dasar laporan inventaris rumah sakit.
6. Mengumpulkan dan mengolah data ketenagaan sebagai
dasar laporan ketenagaan.
7. Mengumpulkan dan mengolah data inventaris peralatan
medis sebagai dasar laporan inventaris peralatan medis.
8. Mengolah data rekam medik untuk analisa statistik.
9. Menyiapkan data dan informasi kegiatan rumah sakit pada
setiap unit pelayanan.
10. Menyiapkan data dan informasi morbiditas pasien rawat
inap.
11. Menyiapkan data dan informasi morbiditas pasien rawat
jalan.
12. Menyiapkan data dan informasi mortalitas pasien rawat inap.
13. Menyiapkan data dan informasi mortalitas pasien rawat
jalan.
14. Menyiapkan data dan informasi imunisasi.
15. Menyiapkan data dan informasi ketenagaan.
16. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik atau pertemuan lain berdasarkan perintah
atasan dan melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan
C. TANGGUNG JAWAB
1. Laporan tersusun sesuai dengan target waktu dan kegiatan.
2. Kebenaran dan keakuratan terhadap isi laporan yang
disusun.
D. WEWENANG
1. Mengajukan laporan kegiatan pelayanan sesuai pereodisasi
untuk ditandatangani oleh pimpinan.

51
 2. Memberikan saran dan masukan kepada atasan
berdasarkan informasi yang diperoleh melalui pengolahan
data yang dilakukan.

VI. BAGIAN ADMINISTRASI KESEHATAN

A. TUGAS POKOK
Melaksanakan fungsi-fungsi adminstrasi bidang kesehatan
terkait dengan kebutuhan surat menyurat dengan unit maupun
instansi terkait.
B. URAIAN TUGAS
1. Membuat surat keterangan kelahiran berdasarkan berita
kelahiran dari kamar bersalin.
2. Membuatkan Surat Keterangan Kematian berdasarkan
laporan kematian dari tiap-tiap unit terkait.
3. Membuat visum et repertum berdasarkan permintaan resmi
dari institusi terkait.
4. Membuat resume penyakit berdasarkan permintaan resmi
dari instansi terkait.
5. Membuat laporan medis khusus berdasarkan laporan
kejadian khusus dari unit terkait.
6. Membuatkan dan melengkapi kelengkapan administrasi bagi
pasien yang akan dievakuasi.
7. Mengelolaan surat masuk maupun keluar dari dan ke Unit
Rekam Medik.
8. Mengajukan dan menyediakan formulir rekam medik bagi
unit terkait.
9. Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit
Rekam Medik atau pertemuan lain berdasarkan perintah
atasan dan melaksanakan tugas-tugas khusus dari atasan.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Pengarsipan surat menyurat tertib dan rapi sesuai dengan
ketentuan.

52
 2. Kecepatan, kebenaran dan keakuratan data dalam surat
keterangan yang dibuat.
3. Ketersediaan formulir rekam medis dalam jumlah yang
mencukupi sesuai kebutuhan.
D. WEWENANG
1. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait dalam
pembuatan surat sesuai permintaan.
2. Mengajukan konsep surat untuk mendapat persetujuan Ka
Unit Rekam Medik.
3. Memberikan saran dan masukan kepada atasan
berdasarkan informasi yang diperoleh melalui pengolahan
data yang dilakukan.

53
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu

gedung dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Bedah, Humas, Kasir

Rawat Jalan dan rawat Inap, Pemasaran/Informasi, R. Komite Medis dan

Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan dengan gedung diagnostik

Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.

Denah Ruangan Rekam Medis

54
KETERANGAN DENAH RUANGAN :
1. = Loket 1 (Pendaftaran pasien Umum, Dinas(JKN) & In-Health).
2. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Dinas(JKN) & In-Health).
3. = Loket 3 (Kasir).
4. = Loket 4 (Pendaftaran pasien JKM,JKD).
5. = Loket 5 (JKN ASKES )
6. = Loket 6 (JKN ASKES )

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan
Registrasi.
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja pendaftaran 1 set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor 10 set Baik
LCD LG
3 Printer Epson LX 800 2 set Baik
4 Mesin Fotokopi Canon + 1 set Baik
meja
5 Microphone + Stand 1 set Baik
6 Meja printer Epson 2 buah Baik
7 Lemari Dokumen Rekam 1 buah Baik
Medis
8 Pemotong kertas jungkit 1 buah Baik
manual
9 Kursi petugas 15 buah Baik
10 Kursi pasien di depan loket 34 buah Baik
11 White Board Kecil + 2 buah Baik
Penghapus
12 Telepon 3 buah Baik
13 Numerator 6 digit 1 buah Baik
14 Stempel Tanggal 4 buah Baik
15 Stapler kecil 4 buah Baik
16 Tempat sampah 1 buah Baik
17 TV 1 buah Baik

55
 2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.
N NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
O
1 Meja panjang 2 buah Baik
2 Meja kerja 16 buah Baik
3 Kursi panjang hitam 3 buah Baik
4 Kursi petugas hijau 4 buah Baik
5 CPU Dual Core + Monitor 3 buah Baik
LCD LG
6 Scanner Barcode 1 buah Baik
7 Printer Laser Canon 2970 1 buah Baik
8 Printer Laser Brother 1 buah Baik
9 Printer Epson T13 1 buah Baik
10 UPS 500 VA 3 buah Baik
11 UPS sentral 3.000 VA 1 buah Baik
12 Accu 60 Ampere 2 buah Baik
13 TP Link 1 buah Baik
14 Mesin Ketik Manual 1 buah Rusak
15 Rak Formulir Rekam Medis 1 buah Baik
16 Jam Dinding 1 buah Baik
17 Telepon 1 buah Baik
18 Perforator kecil 2 buah Baik
19 Calculator 1 buah Baik
20 Stapler kecil 3 buah Baik
21 Stapler sedang 2 buah Baik
22 Stapler Jungkit Besar 2 buah Baik
23 Stempel tanggal + pad 1 buah Baik
24 Buku ICD 10 2 set Baik
25 Buku ICD 9 CM 2 set Baik
26 White board besar 1 buah Baik
27 Tempat isolasi besar 2 buah Baik

3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja kerja 1 buah Baik
2 Kursi kuning 1 buah Baik
3 Rak + laci 1 buah Baik
4 Rak kecil 1 buah Baik
5 Papan visi misi RS 1 buah Baik
6 Papan Struktur Organisasi 1 buah Baik

56
 4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan dan
pelaporan.
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 CPU Dual Core + 1 buah Baik
Monitor Phillips
2 Printer tracer 1 buah Baik
3 Speaker aktif alarm 1 buah Baik
4 Meja berkas 1 buah Baik
5 Meja kerja 3 buah Baik
6 Rak Dokumen 14 buah Baik
Rekam Medis aktif
7 Kursi Lipat 3 buah Baik
8 Kursi kayu 1 buah Baik
9 Almari Besi 2 buah Baik
10 Almari Kayu 1 buah Baik
11 Tempat isolasi 1 buah Baik
besar
12 Tangga Lipat 3 buah Baik
Almunium
13 AC 2 buah Baik
14 Blower 2 buah Baik
15 Papan grafik barber 1 buah Baik
jonson
16 Meja kecil 1 buah Baik
17 Tabung pemadam 1 buah Baik
kebakaran
18 TV 1 buah Baik
19 Rak Dokumen 2 buah Baik
Rekam Medis in-
aktif

5. Filling dokumen Rekam Medis Aktif sebelah Utara.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja panjang 1 buah Baik
2 Almari kaca 1 buah Baik
3 Rak dokumen RM 14 buah Baik
4 kursi 3 buah Baik
5 Jam dinding 1 buah Baik
6 tangga 3 buah Baik
7 telepon 1 buah Baik

57
 6. Ruang filling dokumen In Aktif
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Rak dokumen rekam medis 2 buah baik

7. Ruang Yanmed
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja kerja 4 buah Baik
2 Meja komputer 1 buah Baik
3 AC 1 buah Baik
4 komputer 1 buah Baik
5 Printer 1 buah Baik
6 Almari kayu 2 buah Baik
7 kursi 9 buah Baik
8 Jam dinding 1 buah Baik
9 Mesik ketik 1 buah Baik
10 Papan struktur organisasi 1 buah Baik
11 Papan rencana kegiatan 1 buah Baik
12 Telp 1 buah Baik

8. Ruang Istirahat, Kamar Mandi dan WC.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja kerja 1 buah Baik
2 Piring 9 buah Baik
3 Sendok 6 buah Baik
4 Rak piring 1 buah Baik
5 Timba air 1 buah Baik
6 Gayung 1 buah Baik
7 Mangkuk 3 buah Baik
8 Pisau 1 buah Baik
9 Gelas 14 buah Baik

58
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur

pelayanan Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang. Dapat dikatakan bahwa

disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat

tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di

dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan

baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani

pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan

sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat

dibedakan menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang

ke RS untuk keperluan berobat.

2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang

sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

59
 1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis

pelayanan kesehatan lainnya.

3. Datang atas kemauan sendiri.

4.1 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai

oleh petugas atau Menunjukkan Kartu JKN/JKD/KTP/KTA/KPI/KU

1/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan

kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan

dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu

pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumkit

Tk. II dr. Soepraoen Malang, baik sebagai pasien berobat jalan maupun

sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat

pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari

setiap pasien :

 Pasien boleh langsung pulang.

 Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas

poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah

ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus

lapor kembali ke Admission/TPPRJ.

60
  Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

 Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa

diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika

pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim ke ruang

perawatan.

b. Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh

petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan

berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

 Pasien yang datang dengan perjanjian

 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa

perjanjian, akan mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan

menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan

oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

sendiri), mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan

digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan.

menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan

61
menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya

dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam

medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan

mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama

yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian

administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang

seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen Malang pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di

TPPRI/front Office untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah

mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap

pasien :

-Pasien bisa langsung pulang.

-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

-Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar

untuk dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas

TPPRI/front Office dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai

yang diinginkan. Jika Pasien mempinyai jaminan pembiayaan

sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang

diberikan oleh pihak asuransi tersebut.

62
 b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat

didata sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama

nama pasien tidak teridentifikasi, dapat menggunakan nama

dengan sebutan, MR atau MRS “X”

c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam

medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat, petugas

rekam medis dapat mencarinya melalui bantuan KIUP, dan jika

sudah ditemukan, dicocokkan dengan alamat pasien, atau

kelahiran pasien.

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya

segera dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan

tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumkit

Tk. II dr. Soepraoen maka diberikan nomor rekam medis baru.

4.2 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI / front office).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di TPPRI/front Office. Tata

cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan

keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi

3 kelompok yaitu :

- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak

akan menambah penyakitnya.

- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke

dalam daftar tunggu.

63
 - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan

baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru

masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta

menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan

pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

 Petugas yang kompeten.

 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).

 Ruang kerja yang menyenangkan.

 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat

hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan

pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya

seorang pasien di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi

terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui

pemeriksaan disetujui untuk dirawat, dan telah selesai dilakukan

admission rawat inap.

 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,

apabila seorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.

64
  Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan

oleh semua bagian selama pasien dirawat.

 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja

dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama

ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumkit

Tk. II dr. Soepraoen Malang.

 Sedapat mungkin pasien diterima di TPPRI/front Office pada waktu

yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat

diterima setiap saat.

 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,

pasien tidak dapat diterima.

 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi

dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien

dirawat.

 Pasien dapat diterima, apabila :

- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang

untuk merawat pasien di rumah sakit.

- Dikirim oleh dokter poliklinik.

- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

65
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,

Perawat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :

- Labeling nama dan nomor rekam medis pasien

- Umur

- Diagnosa pasien

- Dokter DPJP

- Ruangan yang diperlukan

- Tambahan alat yang dibutuhkan pasien

2. Apabila ruangan sudah tersedia :

(1) Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang

dibutuhkan

(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

- Kapan dapat masuk

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

- Peraturan selama pasien dirawat.

(3) Ditulis oleh petugas admission/TPPRI di dalam buku register

pendaftaran pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar

ringkasan keluar masuk, perlengkapan administrasi lainnya, dan

stiker labeling untuk ditempel di gelang pasien

(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat

sebelumnya maka petugas Admission/TPPRI mendaftar sesuai

nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam medis pasien

di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat

66
 (5) Selesai proses administrasi dan admission petugas

memberitahukan petugas Instalasi Gawat Darurat, jika kamar

sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan

rekam medis antara lain :

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh

perawat pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang

tertempel pada gelang pasien

(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter

maupun perawat sendiri

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang

diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien

tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang direkap dalam

sensus harian rawat inap

4.3 Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu

dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar

didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang

berobat ke rumah sakit. Di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang

menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data

67
base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan

dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :

nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama

pasien hanya terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan

BINTI....(Nama Orang Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang

Tua) jika Paien dengan jenis kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama

pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu

diantara kemungkinan ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua

suku kata atau lebih.

- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua

(biasanya nama ayah).

- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti

nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama

lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri

ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan

dengan Tn.

68
 - Bagi pasien anak,dapan di beri akhiran,An

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu

menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini memberikan satu unit

nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien

untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali

ke Rumkit Tk. II dr. Soepraoen apakah sebagai penderita berobat jalan

ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting

number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,

sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu

berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar

selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung

ke Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang. Seorang pasien yang sudah

pernah berkunjung ke Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang sebelumnya

tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui

Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP). Kadang-kadang terjadi kekeliruan

dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia

telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan

membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada

nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong

69
pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna

untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam

medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat

pelayanan (dirawat) di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang. Kadang-

kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam

medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu

jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka

pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,

misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak

penyimpanan untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit,

nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu

rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus

dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau

berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor Rumkit Tk. II dr. Soepraoen membuat satu

sistim Penomoran terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua

angka akhir (straigt digit) dengan menentukan nomor dua angka akhir dari

belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan

oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu

nomor baru setiap entry data pasien.

4.4 Simbol Dan Tanda Khusus.

70
 I. REKAM MEDIS

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam

medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor

harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak

atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya

menggunakan pulpen.

2) Label Warna

Pada map tercetak hanya 1 ( satu) warna yakni warna Hijau pada

keseluruhan map rekam medis pasien.

3) Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh

perawat.

4) Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien

Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam

medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar

anamnesa pasien.

6) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada

map rekam medis dengan cara elektrik

4.5 SINGKATAN-SINGKATAN

(Terlampir Pada Buku)

71
4.6 Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang

dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat

dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara

komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang

datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas

harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam

medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus

datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian

rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama

peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis,

nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang

meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.

Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada

saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya

rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi

penggabungan antara dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap

72
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat

inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani

lebih cepat.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan

dan ruangan.

3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medis mudah distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit

rawat jalan Dan unit rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang

dipakai adalah sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem

angka akhir lazim disebut “Straigt digite system”. Disini digunakan

nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3

kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama

adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua

73
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga

adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

04 75 64

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal

digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary

section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,

petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam

medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-

angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama

ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut

angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan

sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap

kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka

ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

04-75-64 04-75-69

04-75-65 04-76-60

04-75-66 04-76-61

04-75-67 04-76-62

04-75-68 04-76-63

74
 Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem

penyimpanan angka akhir, seperti:

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara

merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.

Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-

desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis

harus disimpan di rak.

- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk

sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-

masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74,

section 75-99.

- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-

rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama

setiap harinya untuk setiap section

- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya

rekam medis baru di section tersebut.

- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah

rak).

- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja

75
 dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga

jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal

sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan

menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas

dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,

pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap

faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis

sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan

produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka

dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, jarak minimal kurang

lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus

diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan

menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata

tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk

berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50

map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk

harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

76
 Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan

mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol

sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.

Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit

maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84

ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04

-- -- -- -- --

84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang

dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map

pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map

dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan

seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam

medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat

sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit

(fastener) di bagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran

pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga

77
 memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang

disimpan di dalamnya.

4.7 Penghapusan Rekam Medis.

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis

yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu

tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk

menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya

ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.

Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun

terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.

Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam

medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis

yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah

rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat

disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan

di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan

medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat

semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian

78
yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut

diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu

lintasan yang berisi data-data dasar seperti: tanggal masuk/keluar

rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan

operasi.

A. Penyusutan

Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara

memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif

dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai

gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)

79
 Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan

sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya

sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM)

ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk

menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut,

JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur

komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar

memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia

perlu mendapat persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu

sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang

diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui

prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.

WAKTU PENYIMPANAN ( RETENSI ) BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Aktif Inaktif
No Kelompok Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Kasus lainnya 5 th 5 th 2 th 2 th RJ : Rawat Jalan
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th RI ; Rawat Inap
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopaedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Ketergantungan obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th
7 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th
8 Anak 14 th 14 th 2 th 2 th Kecuali kasus tertentu

Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen jangka waktu penyimpanan

berkas rekam medis untuk semua kasus masa aktifnya 5 tahun kecuali
untuk kasus-kasus tertentu yaitu kasus anak dan bayi baru lahir di rumah
sakit untuk Kasus anak dan bayi lahir di Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen

80
File dinyatakan file inaktif dan rencana dipindahkan ke gudang
penyimpanan di luar Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen jika :

a. Berkas rekam medis kasus anak dan bayi lahir di Rumah Sakit
Tk.II dr. Soepraoen diretensi menurut kebutuhan tertentu, yaitu
minimal 5 tahun dari kunjungan terakhir dinyatakan sebagai file
inaktif tetapi tetap di simpan di Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen
sampai batas usia minimal 14 tahun saat
penyusutan/pemusnahan dilakukan.

b. Jadwal retensi untuk semua jenis kasus di Rumah Sakit Tk.II dr.
Soepraoen, untuk masa aktif berkas rekam medis baik rawat
jalan, maupun rawat inap selam 5 tahun terakhir pasien berobat,
masa inaktif baik rawat jalan maupun rawat inap selama 2
tahun, setelah + 7 tahun berkas rekam medis baru bisa
dimusnahkan dengan aturan main yang berlaku (sesuai dengan
protap pemusnahan berkas rekam medis yang berlaku).

2. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik

dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar

habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi

maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Kepala Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

2. Kepala Rumkit Tk. II dr. Soepraoen membuat Surat Keputusan

tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim

81
 pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua

Pemunahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit

Pelayanan, Komite Medik.

3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara

Pemusnahan yang disahkan Kepala Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

Malang. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal

Pelayanan Medik.

4.8 Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumkit Tk. II dr. Soepraoen sebagai salah satu sarana

pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008,

tentang Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam

medis di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter Subspesialis

yang melayani pasien di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

Malang.

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi,

Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata

Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

82
 Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah

dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

2. Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah

satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses

kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumkit Tk. II

dr. Soepraoen, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien

selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau

untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala

informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada

dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan

informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,

yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat

pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis

83
 baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit

pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan

ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti

radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada

beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di

bidang kesehatan lainnya, yaitu:

1. Mencatat secara tepat waktu;

2. Up to date;

3. Cermat dan lengkap

4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak

bertele-tele;

6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di

rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada

pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu

catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit

pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku

Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan

rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat

84
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data

medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;

d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;

e. Buku Register Persalinan/Abortus;

f. Buku Register Pembedahan;

g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di

masing-masing unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang

sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam

pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan

laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang

diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-

lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter

85
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan

medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan

dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri

Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical

record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas

pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien,

diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti

anamnese, terapi dicatat didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang

akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.

Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara

untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila

seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem

komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang

diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber

data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan

sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan

lengkap, yaitu:

a. Nama lengkap pasien

86
 b. Nomor rekam medis

c. Alamat

d. Agama

e. Jenis Kelamin

f. Umur

g. Status Perkawinan

i. Tempat/tanggal lahir

j. Pekerjaan

k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu

l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama

dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan

tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan

pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a. Tanggal Kunjungan

b. Poliklinik yang melayani

c. Diagnosis

d. Tindakan yang diberikan

e. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,

87
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,

catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi

pengobatan.

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-

lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-

lembaran diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya:

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

c. Lembaran Grafik

d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan

Pengobatan

e. Catatan Perawat/Bidan

f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

g. Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:

a. Laporan Operasi

b. Laporan Anestesi

c. Riwayat Kehamilan

d. Catatan/Laporan Persalinan

e. Identifikasi Bayi

Keterangan

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut

ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan

88
pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang

informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk

dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks

rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang

identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:

1. Nama Pasien

2. Nomor Rekam Medis

3. Tanggal Lahir

4. Pendidikan

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Alamat

8. Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

- Status perkawinan

- Cara penerimaan pasien, melalui

- Cara masuk, dikirim oleh

- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.

- Nama keluarga terdekat dan alamatnya

- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas

- Lama dirawat

89
 - Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)

- Operasi/Tindakan (jika ada)

- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

- Immunisasi yang pernah didapat

- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat

- Transfusi darah (jika ada)

- Keadaan keluar

- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis

yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan

terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan

pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan

laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai

diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat

dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:

1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya

gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta

pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh

pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.

90
 2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis

tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala

pertama sampai saat ini.

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang

penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,

infeksi, mental, metabolik, dsb.

4. Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,

hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala

pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya

tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti

pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari

tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat

resistensinya.

4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses

fisiologis atau patologis di dalam tubuh.

c. Lembar Grafik

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang

suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh

91
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran

grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan

pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan

dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian

perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah

dokter, harus mengamati :

1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus

ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,

yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas

perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar

perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.

2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah

sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis

harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien

keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan

di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari

dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa

persetujuan.

92
 3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan

oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis

harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan

dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan

yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,

occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan,

farmasi, dan gizi. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat

pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. rumus

penulisannya dalam bentuk SOAP apabila kontrol dibubuhkan stempel

TBK (Tulis, Baca Ulang, dan Konfirmasi) dan harus ditanda tangani 1x24

jam oleh DPJP. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan

perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama

fase akutnya seorang pasien dan seterusnya sesuai dengan

perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat

jam, tanggal, dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangai

dan diberi nama jelas. Semua tenaga kesehatan yang mempunyai otoritas

untuk mengisi lembar CPPT.

93
f. Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk

mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat

yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan

gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan

dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi

sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan

dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini

adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan

gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang

pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.

Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,

seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya,

meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke

waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus

dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak

saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan

dalam pemberian medikasi dan pengobatan.

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap

perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan

94
 sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat

hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk

pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai

bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien

terhadap pertolongan tersebut.

4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang

perawatan dan meliputi:

- Tanggal dan Jam.

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang

tampak.

- Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan

Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga

rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada

pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara

kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar

Resume Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk

95
pasien yang dirawat < 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat

Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy,

Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang

menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau

perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari

Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan).

4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang

mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi

semua dokter yang diharuskan menulis resume.

5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang

memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi

penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan

pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar

dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat

tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)

2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan

fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

96
 3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan

(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,

mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat

dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,

perjanjian untuk datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan

sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan

dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani

oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan

resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam

lembaran medis.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal.

97
 3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab

dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

j. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun

lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu

diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum

dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti

kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus

harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan

rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk

menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

1. Pembatas Poliklinik

2. Lembar Dokumen Pengantar

3. Lembaran Poliklinik

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

98
 5. Lembar administrasi

b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak

meliputi :

1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM)

2. Pembatas Masuk

3. Ringkasan Masuk & Keluar

4. Surat Dokumen Pengantar

5. Instruksi Dokter

6. Lembar Konsultasi

7. Catatan Perawat

8. Catatan Perkembangan

9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

10. Pengawasan Khusus

11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

13. Salinan Resep

14. Resume/Laporan Kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah

meliputi :

1. Ringkasan

2. Pembatas Masuk

3. Surat Dokumen Pengantar

4. Instruksi Pra/Pasca Bedah

99
 5. Catatan Anastesi

6. Laporan Pembedahan

7. Instruksi Dokter

8. Catatan Perkembangan

9. Lembar Konsultasi

10. Catatan Perawat

11. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan

12. Pengawasan Khusus

13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

15. Salinan Resep

16. Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan

meliputi :

1. Pembatas Masuk

2. Ringkasan Masuk & Keluar

3. Surat Dokumen Pengantar

4. Lembar Obstetrik

5. Catatan Persalinan

6. Lembaran Bayi Baru Lahir

7. Instruksi Dokter

8. Catatan perkembangan

9. Lembar Konsultasi

10. Catatan Perawat

100
 11. Grafik Nifas (Grafik Ibu)
12. Pengawasan Khusus
13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15. Salinan Resep
16. Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir

meliputi :
1. Pembatas Masuk
2. Ringkasan Masuk & Keluar
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
5. Catatan Perkembangan
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perawat
8. Grafik Bayi
9. Pengawasan Khusus
10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12. Salinan Resep
13. Resume/Laporan kematian

 Dokumen Rekam Medik Tambahan ( Khusus )

1. Lembar Operasi lengkap dengan gambar penandaan,
dibedakan pria dan wanita
2. Dokumen Rekam Medis Plebitis, FIP dan ISK Menggunaka
format warna rangkap 2 yaitu biru dan putih. Untuk warna
biru disetorkan ke PPI dan untuk warna putih menempel di
status.
 Ketentuan penggunaan warna pada Dokumen Rekam Medis
1. Untuk DRM OK menggunakan format warna = Kuning
2. Untuk DRM Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi
menggunakan format warna = Hijau
3. Untuk DRM Pengkajian Awal Medis / Keperawatan
Menggunakan format warna = Merah Muda
4. Untuk DRM Rencana Asuhan Keperawatan menggunakan
warna = Biru

101
 5. Untuk DRM Clinical Pathway berdasarkan Penyakit:
- IMA = Kuning
- Stroke & Dengue Fever = Biru
- Fraktur Femure = Hijau Muda
- Appendiksitis = Merah Muda
6. Selain yang diatas menggunakan format warna putih.
7. Untuk DRM NICU & ICU menggunakan format Lembar
Perawatan Intensif High Care Unit warna putih.
8. Assesment keperawatan dibedakan menjadi 8 lembar
formulir yaitu :
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Pasien Psikiatri
- Asesemen Awal Medis & Keperawatan Rehabilitasi
Medik
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap
Pasien Anak
- Asesmen Awal Kebidanan & Kandungan Rawat Inap
Terintegrasi
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap
Pasien Gigi
- Pengkajian Keperawatan Pasien ICU / Comprehensive
Admission Assesmen
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap NICU
PICU

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International
Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD-X
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric).

102
 Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD– X .
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Introduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan

103
 c. Kode angka

d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - X Volume I

1. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam

buku ICD-10 Vol. I.

b. Cari kata dasar ( Lead term )

c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III

e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

f. Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang

sudah dibuat ke dalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di

dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

a. Indeks Pasien

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang

pernah berobat di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,

pekerjaan.

- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

104
 Kegunaan:

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis

pasien.

Cara Penyampaian :

a. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata

dalam kamus.

b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien

yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari

berdasarkan nama pasien.

c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis

sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang

menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap

pasien yang berobat di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

2. Judul, Bulan, Tahun

3. Nomor Penderita

4. Jenis Kelamin

5. Umur.

105
 Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan

operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:

1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap

penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan

ilmiah

3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,

tempat tidur dan lain-lain.

4. Menilai kualitas pelayanan di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey

kemampuan Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa

atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,

perawat, dll.

Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu

secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan

pelayanan medik kepada pasien.

106
 Kegunaan :

1. Untuk menilai pekerjaan dokter.

2. Bank data dokter bagi Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

d. Indeks Kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

1. Nama penderita

2. Nomor RekMed

3. Jenis Kelamin

4. Umur

5. Kematian : kurang dari

sejam post operasi

6. Dokter yang merawat

7. Hari Perawatan

8. Wilayah.

Kegunaan :

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan

meningkatkan peralatan/tenaga.

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam

Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak

107
 hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga

bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan

tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka

waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak

penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke

raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan

darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang

diperlukan.

c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali

atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah

sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis,

untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua

rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada

akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan

selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam

tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam

medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari

orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi

“Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis

tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu

pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk

diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu

108
 pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari

siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh

dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang

diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada

di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi

dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar

ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas

melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang

bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang

keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan

pengelolaan rekam medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam

medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini

membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi

tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan

pekerjaan penyimpanan.

109
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan

menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada

pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam

hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari

bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari

tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-

petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus

menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat

yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian

lain).

c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,

harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin

rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara

periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu

pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis

itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses

hukum, jangan disimpan di tempat penyimpanan biasa, harus

disimpan di tempat khusus di ruangan pimpinan bagian rekam

medis, sedang di tempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.

f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan

teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung

jawabnya.

110
 g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub

bagian rekam medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu

dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat

dipergunakan.

h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus

membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :

- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak

penyimpanan untuk memenuhi permintaan.

- Jumlah permintaan darurat

- Jumlah salah simpan

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan

pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumkit Tk. II

dr. Soepraoen pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat

ke tempat lainnya, oleh karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat

satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada

di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang. Frekuensi pengiriman dan

pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu

rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini

111
bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim

petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.

Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler dilakukan

pada instalasi:

1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Darurat

3. Instalasi Rehab Medik

4. Instalasi Laboratorium

5. Instalasi Radiologi

l. Otoritas Akses Rekam Medis

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga

kesehatan maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi,

menilai atau meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam

Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa

saja yang boleh mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam

pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut disebabkan

sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga dengan

demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi

kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di

hadapi tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka

dibuatlah kebijakan Kepala Rumkit Tk. II dr. Soepraoen tentang:

a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:

1. Dokter & Dokter Gigi.
2. Perawat.

112
 3. Bidan.
4. Petugas Rekam medis.
5. Pekarya Kesehatan.
6. Petugas Instalasi Radiologi.
7. Petugas Instalasi Laboratorium.
8. Petugas Instalasi Rehabilitasi Medis.
9. Petugas Instalasi Gizi.
10. Petugas Instalasi Kamar Operasi.
11. Petugas Instalasi Farmasi.
12. Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
13. Petugas layanan perusahanan asuransi
b. Tempat mengakses dokumen rekam medis
1. Bagian Rekam Medis
2. Ruang perawatan rawat inap
3. Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD
4. Kasir
5. Layanan Perusahaan Asuransi
6. Farmasi
7. Kamar Operasi
8. Laborat
9. Radiologi
10. Rehabilitasi Medik

113
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap hari Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut
tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen
Malang:

ATK
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 BANTALAN STEMPEL 3
2 BOLPOINT MERAH 12
3 BOLPOINT STANDART/BIASA 36
4 BUKU EKSPEDISI 6
5 BUKU FOLIO 100 5
6 CLIP (B) 6
7 CLIP (K) 6
8 CUTTER (B) 1
9 ISI STAPLES 23/10 5
10 ISI STAPLES (B) 12
11 ISI STAPLES (K) 24
12 ISOLASI BENING (K) 50
13 KERTAS NCR 3 PLY (14 7/8 X 14) 3
14 KERTAS ROLL (58X65X12)MM 100
15 KERTAS FOTO COPY 70 GR 200
16 LAKBAN COKLAT 5
17 LAKBAN HITAM 5
18 LEM POVINAL REFIL 12
19 LEM POVINAL 2
20 OTNER FOLIO 20
21 PELUBANG KERTAS 5
22 PENGHAPUS PENSIL 5
23 PENGHAPUS WHITE BOARD 2
24 PENSIL 2 B 5
25 PENYANGGAH BUKU 10
26 PITA PRINTER 8758 EPSON 6
27 SPIDOL BOARD MARK HITAM 24
28 SPIDOL MARKER HITAM 24
29 STABILLO 2
30 STAPLER (B) 10
31 STAPLER (K) 10

114
 32 STIPO KIROKO 6
33 TINTA ORI EPSON HITAM 70 ML 3
34 TINTA ORI EPSON BIRU 70 ML 3
35 TINTA ORI EPSON KUNING 70 ML 3
36 TINTA ORI EPSON MERAH 70 ML 3
37 TINTA STEMPEL 1
42 PRINTER DOT MATRIX EPSON LX-800 7
43 SCANNER BARCODE 1
44 KURSI BESI UNTUK PASIEN + PENDAFTARAN 34
45 TROLLEY BESI 1
46 CPU 3
47 LCD BENQ 16" 610HDPL 15
48 UPS PROLINE 700W 3
49 KEYBOARD LOGITECH K 100 15
SUB. TOTAL 1 714

CETAKAN
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 Kartu berobat 2000
2 Map DRM pasien warna hijau 3000
3 Surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian 1000
4 RM/01.RI riwayat penyakit 1000
5 Formulir pendidikan pasien dan keluarganya 1000
6 RM/02.A.RI riwayat kesehatan dan pemeriksaan 1000
7 RM/03/RI follow up/ catatan dokter 1000
8 RM/04/RI lembar konsultasi 1000
9 RM/05 A/RI lembar cairan dan transfusi 1000
10 RM/06/RI lembar kurve 1000
11 RM/07 A1/RI pengkajian keperawatan medical-bedah 1000
12 RM/07 A3/RI lanjutan 1000
13 RM/08/RI lembar perencanaan keperawatan 1000
14 RM/09/RI catatan perkembangan keperawatan 1000
RM/10/RI lembar penempelan hasil pemeriksaan
15 patologi 1000
RM/11/RI lembar penempelan hasil pemeriksaan
16 radiologi/USG/C7-SCAN/ECG 1000
RM/12/RI lembar penempelan nota obat dan form lain-
17 lain 1000
18 RM/13.1/RI lembar pernyataan persetujuan 1000
19 Resume pasien pulang RI (rangkap 3) 10000
20 RM/15-1/RI resume keperawatan 1000
21 Clinical pathway 1000
22 RM/01.1/GD riwayat kesehatan dan pemeriksaan 1000

115
 instalasi gawat darurat
23 RM/02/GD lembar asuhan keperawatan IGD 1000

24 Bentuk K1-1863 surat ijin membawa jenazah 1000

25 Bentuk K1-0569 surat keterangan kematian 1000
26 Bon makan merah 1000
27 Sensus harian pasien rawat inap 1000
Formulir verifikasi rawat inap system case mix INA-
28 CBGS BPJS 3000
Formulir verifikasi rawat jalan system case mix INA-
29 CBGS BPJS 3000
30 Verifikasi Jamkesda 1000
31 Formulir 10 surat rujukan Jamkesda 3000
32 Surat rujukan penuh peserta BPJS 3000
33 Surat rujukan parsial peserta BPJS 3000
34 Surat permintaan darah dan komponen transfusi 3000
35 Identifikasi bayi 1000
RM/02.D/RI riwayat kesehatan dan pemeriksaan
36 perinatologi 1000
37 Kertas traces 3000
38 Kertas identitas swasta 1000
SUB. TOTAL 2 64000

BENGKEL
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 LAMPU NEON 40 KOMPLIT 18
2 LAMPU SL 20 W SPIRAL 4
SUB TOTAL 3 22

RUMAH TANGGA & DAPUR

JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 STELLA 1
2 KAPUR BARUS 1
5 KOROK WC 1
6 LAP PIRING 1
8 KRESEK SAMPAH 10
9 SABUN LIFEBUOY 2
10 SANDAL JEPIT 10,5 2
11 SUNLIGHT 400 ML 2
12 WASH HAND 2
13 SAPU LANTAI 4
SUB TOTAL 4 26

116
 JUMLAH
KETERANGAN
BARANG
SUB. TOTAL 1 714
SUB. TOTAL 2 64000
SUB. TOTAL 3 22
SUB. TOTAL 4 26
TOTAL 64.762

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

117
 Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang

pasien akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah

Sakit, dimana pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah di

tawarkan. Dari Rekam Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila

dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi

kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang

berasal dari:

1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 /

Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 /

Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 /

Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis

Dan Informasi Kesehatan.

4. Surat Keputusan Kepala Rumkit Tk II dr Soepraoen Tentang

Kebijakan Pelayanan Bagian Rekam Medik.

Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu

pada sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah

satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien:

118
PASIEN BARU

1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh

pasien.

2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :

- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan /

perawatan di Rumkit Tk. II dr. Soepraoen?

- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.

- Apakah pasien akan menggunakan JKN/JKD atau asuransi lain

seperti pada contoh kartu ?

3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru /

pasien yang belum pernah berobat di Rumkit Tk. II dr.

Soepraoen dan tidak mempunyai kartu identitas.

4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data

identitas diri pasien (KTP/KPI/KTA/SIM / PASPOR / Kartu

Asuransi / Kartu Pelajar).

5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di

belakang nama pasien.

6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah

BY. NY. berada di depan nama pasien.

7. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.

8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status

rekam medis pasien.

119
 9. Beri tulisan JKN (pasien Dinas,Askes), JKM (pasien

Jamkesmas), JKD (pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat

Pernyataan Miskin) pada posisi tengah atas Rekam Medis

pasien.

10. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada

komputer database identitas pasien.

11. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.

12. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor

rekam medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan

alamat pasien yang tertera pada rekam medis.

13. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer

database identitas pasien.

14. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan

pasien .

PASIEN LAMA

1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT / KARTU

KEMBALI KONTROL.

- Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu

Identitas Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program

admission.

- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien

dengan menyebut nama dan alamat pasien.

120
 - Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih

belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT/

KARTU KEMBALI KONTROL.

- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan

mempersilahkan pasien memberitahu nama pasien NRP/NIB

untuk pasien dinas, alamat pasien waktu didaftar dahulu,

perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan

dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan

pelayanan. Buka program Cari Pasien dengan memasukkan

kombinasi nama lengkap pasien NRP/NIB untuk pasien dinas

atau Non JKN, nama pasien dengan asal desa pasien, nama

pasien dengan kecamatan asal, nama pasien dengan kota asal

pasien.

- Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien

mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.

- Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien

ditemukan dengan cara manual tracer.

- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien

dengan menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas

pasien ditemukan.

- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih

belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

121
 - Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.

2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas :

BY. NY. NAMA IBUNYA

Contoh :

BY. NY. SUSIANA

3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien

bayi ditulis lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien

baru.

4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.

5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.

6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.

7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.

8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka :

- Lihat dalam database identitas pasien.

- Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien

formulir isian identitas pasien.

- Isian formulir dimasukkan ke dalam komputer database

identitas pasien.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

122
 UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang

mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau

mempunyai paling sedikit 10 orang.

Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori

seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan

kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit

Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari

kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan

bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan

yang layak bagi kemanusiaan”.

Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang

bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi

sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,

sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian

integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit

Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.

Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan

keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas

pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

123
 Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan

semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi

masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.

Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan

keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970

tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu

berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara

efisien.

c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat

kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan

proses produksi;

- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,

ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;

- Tidak tersedia alat-alat pengaman;

124
 - Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya

kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam

medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap

bagian penyimpanan.

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh

ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang

letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam

medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen sudah didesain sedemikian rupa

agar petugas tidak memanjat tangga dalam mengambil mapun

mengembalikan dokumen rekam medis.

- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan

rak-rak penyimpanan.

- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan

penglihatan petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan,

lampu ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar memudahkan

pencarian pada malam hari.

- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,

pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

125
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta

standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit

yaitu :

8.1 DEFINISI INDIKATOR.

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu

indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa

melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga

spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh

mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat

performance atau kondisi tersebut.

 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi

yang sangat baik.

 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai

atau mutu.

126
 Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka

harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.

 Keprofesian.

 Efisiensi.

 Keamanan pasien.

 Kepuasan pasien.

 Sarana dan lingkungan fisik.

2. Indikator yang dipilih.

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan

proses.

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok

daripada untuk perorangan.

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar

Rumah Sakit.

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang

dipilih untuk dimonitor.

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan.

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat

menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan

antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan.

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

127
 a. Acuan dari berbagai sumber.

b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.

c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

8.2 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.

NO INDIKATOR STANDAR

1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100 %

selesai pelayanan

2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100 %

informasi yang jelas

3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 10 menit

jalan

4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 15 menit

inap

8.3 URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik

24 jam setelah selesai pelayanan

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan

keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

dalam kelengkapan informasi rekam

medik

Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah

128
 rekam medik yang telah diisi lengkap

oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam

setelah selesai pelayanan rawat jalan

atau setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang, yang meliputi

identitas pasien, anamnesis, rencana

asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak

lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey

dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey

dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

2. Judul Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi yang

jelas

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

129
 untuk memberikan informasi kepada

pasien dan mendapat persetujuan dari

pasien akan tindakan medik yang akan

dilakukan

Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan

yang diberikan pasien/keluarga atas

dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap

pasien tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey yang mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan

persetujuan tindakan medik dalam 1

bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

130
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan

adalah dokumen rekam medis pasien

baru atau apsien lama yang digunakan

pada pelayanan rawat jalan. Waktu

penyediaan dokumen rekam medik

mulai dari pasien mendaftar sampai

rekam medis disediakan/ditemukan oleh

petugas

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis sample rawat jalan yang

diamati

Denominator Total sample penyediaan rekam medis

yang diamati ( n tidak kurang dari 100)

Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang

pendaftaran rawat jalan untuk pasien

baru/di ruang rekam medis untuk pasien

lama

131
 Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

rekam medis rawat inap

Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap

adalah dokumen rekam medis pasien

lama yang digunakan pada pelayanan

rawat inap. Waktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan rawat inap

adalah waktu mulai pasien diputuskan

untuk rawat inap oleh dokter sampai

rekam medik rawat inap tersedia di

bangsal pasien

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis rawat inap yang diamati

Denominator Total penyediaan rekam medis rawat

inap yang diamati

132
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang

pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit

Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

133
 BAB IX
PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Alloh SWT

Tuhan Yang Maha Esa. atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan

Rekam Medis Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang. Buku ini adalah

sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medis

Rumkit Tk. II dr. Soepraoen demi tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di Rumkit Tk.

II dr. Soepraoen. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis

yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam

medis yang relevan

Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada

semua pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada

semua staf Rekam Medis dan Pendaftaran Rumkit Tk. II dr. Soepraoen,

juga kepada semua fihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang

terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik

Rumkit Tk. II dr. Soepraoen Malang.

Kami menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari

sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun

sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang

optimal

Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan memberikan

Ridhonya dan Memberkatinya.

134
 DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis.

Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis.

Jakarta

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta

Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan

Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta

Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta

SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan

Rekam Medis. Jakarta

Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009.

Penyelenggaraan Rumah Sakit. Jakarta

Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang

Kesehatan. Jakarta

135