HALAMAN JUDUL

MAKALAH
LATIHAN MICROSOFT WORD
Disusun untuk memenuhi tugas AKD

Oleh:
Nama : Mutiara Arum Nadia Triputri
NIM : 20111215
Prodi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA SUKOHARJO

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
“Rekam Medis Dimasa Pandemi COVID-19” ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
PKKMB 2020, Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia Sukoharjo. Selain itu, makalah
ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Rekam Medis bagi para
pembaca dan juga bagi penulis.
Saya mengucapkan terimakasih kepada panitia pelaksanaan PKKMB yang
telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan
sesuai bidang studi yang saya tekuni.
Saya juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membagi sebagian pengetahuanya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas
makalah ini.
Saya menyadari, makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun saya nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Sukoharjo, 15 Oktober 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................i

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi

DAFTAR TABEL....................................................................................................v

1 BAB I REKAM MEDIS........................................................................................1

1.1. Pentingnya Rekam Medis.......................................................................1

1.2. Rumusan...................................................................................................2

1.3. Definisi Rekam Medis.............................................................................2

1.4. Isi Rekam Medis......................................................................................2

1.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.................................................2

1.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap...................................................3

1.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat.............................................4

1.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis..................................................4

1.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis.............................................5

1.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis.........................................................6

2. BAB II LANDASAN TEORI................................................................................7

2.1. Pentingnya Rekam Medis.......................................................................7

2.2. Rumusan...................................................................................................8

2.3. Definisi Rekam Medis.............................................................................8

2.4. Isi Rekam Medis......................................................................................8

2.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.................................................8

2.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap...................................................9

2.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat.............................................9

iii
 2.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis..................................................9

2.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis...........................................10

2.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis.......................................................12

3. BAB III METODOLOGI....................................................................................13

3.1. Pentingnya Rekam Medis.....................................................................13

3.2. Rumusan.................................................................................................14

3.3. Definisi Rekam Medis...........................................................................14

3.4. Isi Rekam Medis....................................................................................14

3.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan...............................................14

3.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap.................................................15

3.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat...........................................15

3.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis................................................15

3.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis...........................................16

3.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis.......................................................18

4. BAB IV REKAM MEDIS....................................................................................19

4.1. Pentingnya Rekam Medis.....................................................................19

4.2. Rumusan.................................................................................................20

4.3. Definisi Rekam Medis...........................................................................20

4.4. Isi Rekam Medis....................................................................................20

4.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan...............................................20

4.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap.................................................21

4.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat...........................................21

4.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis................................................21

4.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis...........................................22

4.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis.......................................................24

iv
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...............................................................25

5.1 Kesimpulan..............................................................................................25

5.2 Saran........................................................................................................25

PUSTAKA.............................................................................................................26

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Anggota gerak bawah (Wikipedia.com)............................................11

Gambar 2.1.Anggota gerak Atas (Wikipedia.com)................................................17

Gambar 3.1.Anggota Gerak Badan (Wikipedia.com)............................................23

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Data Pasien Rawat Jalan..........................................................................3

Tabel 1.2. Data Pasien Rawat Inap..........................................................................3

Tabel 1.3. Data Pasien Gawat Darurat.....................................................................4

v
 1 BAB I
REKAM MEDIS

1.1. Pentingnya Rekam Medis

Menurut standar pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah

Sakit, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien
dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan
atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti
penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter misalnya dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Rekam medis untuk penyakit ringan sebenarnya tidak terlalu diperlukan, tapi
sangat berguna untuk penyakit yang bersifat kronis atau memiliki dampak berat
bagi kesehatan pasien. Namun, banyak sekali penyakit ringan dan berat yang
memiliki gejala yang mirip, sehingga sulit bagi tenaga medis untuk menentukan
penyakit yang diderita pasien.
Contohnya, banyak orang yang terkena virus DBD dan didiagnosis terkena
penyakit tifus. Hal ini dikarenakan gejala dari kedua penyakit yang mirip.
Karenanya, dibutuhkan informasi lebih yang dapat disediakan oleh rekam medis
yang lengkap. Selain itu, rekam medis yang lengkap juga dapat membantu tenaga
medis dalam menentukan tindakan perawatan yang cocok bagi pasien,
dikarenakan dalam rekam medis sudah tertera informasi-informasi seperti obat
yang pernah diberikan. Dengan adanya rekam medis, tenaga medis dapat
menentukan obat apa yang paling sesuai dengan pasien sehingga bisa menghindari
kemungkinan terjadinya kekebalan atau alergi obat.

1
 2

1.2. Rumusan

Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka dapat diambil rumusan

mengenai pentingnya suatu rekam medis bagi pasien, diantaranya:
a) Hasil rekam medis menentukan jenis obat yang harus diberikan kepada
pasien.
b) Dalam menentukan jenis obat pasien tidak boleh berdasar pada asas
kebiasaan atau tanda-tanda umum.
c) Terdapat tanda-tanda penyakit mirip, sehingga rekam medis menjadi sangat
penting.

1.3. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawah ini:
1) Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2) Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.

1.4. Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut (tercantum pada Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):
 3

1.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan, persetujuan tindakan bila perlu.
Data yang diperlukan dapat dilihat pada Tabel 1.1 .
Tabel 1.1 Data Pasien Rawat Jalan

No Nama Alamat Phone

1. Suratno Bulakrejo, Bulakrejo, Sukoharjo 081555444333
2. Bayu Aji Joyotakan, Sukoharjo 087333444555
3. Sumiyati Majasto, Tawangsari, Sukoharjo 085444333555

1.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan/ TP (treatment planning),
pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Lalu
untuk data pasien yang diperlukan dapat dilihat pada Tabel 1.2 .

Tabel 1.2. Data Pasien Rawat Inap

No Nama Alamat Phone
1. Suratno Bulakrejo, Bulakrejo, Sukoharjo 081555444333
2. Bayu Aji Joyotakan, Sukoharjo 087333444555
 4

3. Sumiyati Majasto, Tawangsari, Sukoharjo 085444333555

1.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas Pasien , kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu,
hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan,
ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Lalu untuk
data pasien dapat dilihat pada Tabel 1.3 . sedangkan untuk data pasien rawat jalan
dapat dilihat pada Tabel 1.1 dan data pasien rawat inap berada di Tabel 1.2 .

Tabel 1.3. Data Pasien Gawat Darurat

No Nama Alamat Phone
1. Suratno Bulakrejo, Bulakrejo, Sukoharjo 081555444333
2. Bayu Aji Joyotakan, Sukoharjo 087333444555
3. Sumiyati Majasto, Tawangsari, Sukoharjo 085444333555

1.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis

Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wa jib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 5

4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
kan pelayanan kesehatan secara langsung.
5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
7) Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8) Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

1.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun

rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan
sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Dalam pemahaman lebih
lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas
catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung
segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan
selanjutnya dalam rangkapelayanan tindakan kepada pasien.
Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien
diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang
diberikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
ketertiban administrasi akan sulit terwujud. Padahal, ketertiban administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan
 6

di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai

berikut (Samil, 2001):
a) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
b) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit.
e) Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

1.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus

dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto
dkk. 2006).
1) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru
diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.
2) Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk
catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam
medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum
 7

dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya,

baik isi maupun jumlahnya.
3) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan
rekam medis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan
menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan.
Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan
rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di
suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis. Data yang disimpan juga meliputi
data pada Tabel 1.1 Tabel 1.2 Tabel 1.3 . pemeriksaan dapat meliputi Gambar
1.1 Gambar 2.2 Gambar 3.3 .
 2. BAB II
LANDASAN TEORI

2.1. Pentingnya Rekam Medis

Menurut standar pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah

Sakit, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien
dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan
atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti
penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter misalnya dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Rekam medis untuk penyakit ringan sebenarnya tidak terlalu diperlukan, tapi
sangat berguna untuk penyakit yang bersifat kronis atau memiliki dampak berat
bagi kesehatan pasien. Namun, banyak sekali penyakit ringan dan berat yang
memiliki gejala yang mirip, sehingga sulit bagi tenaga medis untuk menentukan
penyakit yang diderita pasien.
Contohnya, banyak orang yang terkena virus DBD dan didiagnosis terkena
penyakit tifus. Hal ini dikarenakan gejala dari kedua penyakit yang mirip.
Karenanya, dibutuhkan informasi lebih yang dapat disediakan oleh rekam medis
yang lengkap. Selain itu, rekam medis yang lengkap juga dapat membantu tenaga
medis dalam menentukan tindakan perawatan yang cocok bagi pasien,
dikarenakan dalam rekam medis sudah tertera informasi-informasi seperti obat
yang pernah diberikan. Dengan adanya rekam medis, tenaga medis dapat
menentukan obat apa yang paling sesuai dengan pasien sehingga bisa menghindari
kemungkinan terjadinya kekebalan atau alergi obat.

7
 8

2.2. Rumusan

Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka dapat diambil rumusan

mengenai pentingnya suatu rekam medis bagi pasien, diantaranya:
a) Hasil rekam medis menentukan jenis obat yang harus diberikan kepada
pasien.
b) Dalam menentukan jenis obat pasien tidak boleh berdasar pada asas
kebiasaan atau tanda-tanda umum.
c) Terdapat tanda-tanda penyakit mirip, sehingga rekam medis menjadi sangat
penting.

2.3. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawah ini:
1) Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2) Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.

2.4. Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut (tercantum pada Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):
 9

2.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan, persetujuan tindakan bila perlu.

2.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan/ TP (treatment planning),
pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

2.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas Pasien , kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu,
hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan,
ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 10

2.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis

Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wa jib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
kan pelayanan kesehatan secara langsung.
5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
7) Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8) Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

2.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun

rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan
sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Dalam pemahaman lebih
lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas
catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung
 11

segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan
selanjutnya dalam rangkapelayanan tindakan kepada pasien. Anggota gerak tubuh
bawah dapat dilihat pada Gambar 1.1 .

Gambar 1.1 Anggota gerak bawah (Wikipedia.com)

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien
diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang
diberikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
ketertiban administrasi akan sulit terwujud. Padahal, ketertiban administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai
berikut (Samil, 2001):
a) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
b) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit.
 12

e) Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di

rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

2.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus

dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto
dkk. 2006).
a) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru
diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.
b) Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk
catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam
medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya,
baik isi maupun jumlahnya.
c) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan
rekam medis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan
menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan.
Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan
rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di
suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis.
13
 3. BAB III
METODOLOGI

3.1. Pentingnya Rekam Medis

Menurut standar pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah

Sakit, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien
dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan
atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti
penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter misalnya dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Rekam medis untuk penyakit ringan sebenarnya tidak terlalu diperlukan, tapi
sangat berguna untuk penyakit yang bersifat kronis atau memiliki dampak berat
bagi kesehatan pasien. Namun, banyak sekali penyakit ringan dan berat yang
memiliki gejala yang mirip, sehingga sulit bagi tenaga medis untuk menentukan
penyakit yang diderita pasien.
Contohnya, banyak orang yang terkena virus DBD dan didiagnosis terkena
penyakit tifus. Hal ini dikarenakan gejala dari kedua penyakit yang mirip.
Karenanya, dibutuhkan informasi lebih yang dapat disediakan oleh rekam medis
yang lengkap. Selain itu, rekam medis yang lengkap juga dapat membantu tenaga
medis dalam menentukan tindakan perawatan yang cocok bagi pasien,
dikarenakan dalam rekam medis sudah tertera informasi-informasi seperti obat
yang pernah diberikan. Dengan adanya rekam medis, tenaga medis dapat
menentukan obat apa yang paling sesuai dengan pasien sehingga bisa menghindari
kemungkinan terjadinya kekebalan atau alergi obat.

13
 14

3.2. Rumusan

Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka dapat diambil rumusan

mengenai pentingnya suatu rekam medis bagi pasien, diantaranya:
a) Hasil rekam medis menentukan jenis obat yang harus diberikan kepada
pasien.
b) Dalam menentukan jenis obat pasien tidak boleh berdasar pada asas
kebiasaan atau tanda-tanda umum.
c) Terdapat tanda-tanda penyakit mirip, sehingga rekam medis menjadi sangat
penting.

3.3. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawah ini:
1) Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2) Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.

3.4. Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut (tercantum pada Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):
 15

3.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan, persetujuan tindakan bila perlu.

3.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan/ TP (treatment planning),
pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas Pasien , kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu,
hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan,
ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 16

3.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis

Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
kan pelayanan kesehatan secara langsung.
5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
7) Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8) Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

3.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun

rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan
sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Dalam pemahaman lebih
lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas
catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung
 17

segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan
selanjutnya dalam rangkapelayanan tindakan kepada pasien. Anggota gerak atas
dapat dilihat pada Gambar 2.2

Gambar 2.2.Anggota gerak Atas (Wikipedia.com)

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien
diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang
diberikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
ketertiban administrasi akan sulit terwujud. Padahal, ketertiban administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai
berikut (Samil, 2001):
a) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
b) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit.
 18

e) Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di

rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

3.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus

dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto
dkk. 2006).
a) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru
diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.
b) Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk
catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam
medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya,
baik isi maupun jumlahnya.
c) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan
rekam medis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan
menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan.
Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan
rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di
suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis.
19
 4. BAB IV
REKAM MEDIS

4.1. Pentingnya Rekam Medis

Menurut standar pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah

Sakit, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien
dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan
atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti
penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta Rumah Sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter misalnya dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Rekam medis untuk penyakit ringan sebenarnya tidak terlalu diperlukan, tapi
sangat berguna untuk penyakit yang bersifat kronis atau memiliki dampak berat
bagi kesehatan pasien. Namun, banyak sekali penyakit ringan dan berat yang
memiliki gejala yang mirip, sehingga sulit bagi tenaga medis untuk menentukan
penyakit yang diderita pasien.
Contohnya, banyak orang yang terkena virus DBD dan didiagnosis terkena
penyakit tifus. Hal ini dikarenakan gejala dari kedua penyakit yang mirip.
Karenanya, dibutuhkan informasi lebih yang dapat disediakan oleh rekam medis
yang lengkap. Selain itu, rekam medis yang lengkap juga dapat membantu tenaga
medis dalam menentukan tindakan perawatan yang cocok bagi pasien,
dikarenakan dalam rekam medis sudah tertera informasi-informasi seperti obat
yang pernah diberikan. Dengan adanya rekam medis, tenaga medis dapat
menentukan obat apa yang paling sesuai dengan pasien sehingga bisa menghindari
kemungkinan terjadinya kekebalan atau alergi obat.

19
 20

4.2. Rumusan

Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka dapat diambil rumusan

mengenai pentingnya suatu rekam medis bagi pasien, diantaranya:
a) Hasil rekam medis menentukan jenis obat yang harus diberikan kepada
pasien.
b) Dalam menentukan jenis obat pasien tidak boleh berdasar pada asas
kebiasaan atau tanda-tanda umum.
c) Terdapat tanda-tanda penyakit mirip, sehingga rekam medis menjadi sangat
penting.

4.3. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawah ini:
1) Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah
berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2) Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.

4.4. Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut (tercantum pada Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2):
 21

4.4.1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan, persetujuan tindakan bila perlu.

4.4.2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis

sekurangkurangnya antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis
(sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan/ TP (treatment planning),
pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi
klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

4.4.3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam rekam
medis sekurang-kurangnya antara lain: identitas Pasien , kondisi saat pasien tiba
di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu,
hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan,
ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi
yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 22

4.5. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis

Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wa jib
membuat rekam medis.
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
kan pelayanan kesehatan secara langsung.
5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
7) Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8) Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

4.6. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun

rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan
sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan pasien. Dalam pemahaman lebih
lanjut, rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas
catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung
 23

segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan
selanjutnya dalam rangkapelayanan tindakan kepada pasien. Anggota gerak badan
atau rangka tubuh dapat dilihat pada Gambar 3.3

Gambar 3.3.Anggota Gerak Badan (Wikipedia.com)

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien
diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang
diberikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
ketertiban administrasi akan sulit terwujud. Padahal, ketertiban administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan di antaranya sebagai
berikut (Samil, 2001):
a) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
b) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d) Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan di rumah sakit.
 24

e) Tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan di

rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

4.7. Proses Pelaksanaan Rekam Medis

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus

dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data medis (Soeparto
dkk. 2006).
1) Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data media baru
diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.
2) Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni sernua bentuk
catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam
medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti kelengkapannya,
baik isi maupun jumlahnya.
3) Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan
rekam medis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi dengan
menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan.
Cara desentralisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan
rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di
suatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat
disimpan pada bagian pencatatan medis.
25
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil tugas akhir tersebut maka dapat diambil beberapa
kesimpulan antara lain :
1) Heading berguna untuk membuat daftar isi, table, ambar, dan caption
secara otomatis.
2) Page Break digunakan untuk memberikan section yang berbeda pada
lembar kerja sehingga lembar kerja (halaman) yang mempunyai section
yang berbeda bisa diatur formatnya tanpa mengganggu format halaman
yang lain.
5.2 Saran
1) Harus lebih banyak berlatih untuk bisa mahir
2) Jangan menyerah dan harus tetap semangat

25
 PUSTAKA
www.kompasiana.com/gaya-hidup
AyuliaPradaniPutri,ukesma.ukm.ugm.ac.id

26