KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK II KARTIKA HUSADA

PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK II KARTIKA HUSADA

KUBU RAYA 2021
KATA SAMBUTAN

v
 Dengan ucapan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, saya menyambut
baik atas terbitnya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik tahun 2021 RSKH ini.
Selanjutnya saya mengharapkan dengan terbitnya buku ini semoga mampu memberikan
gambaran yang semakin jelas dan menjadi pedoman bagi Instalasi Rekam Medik
kedepan dalam menjalankan tugas serta tanggung jawabnya agar mampu memberikan
kontribusi yang maksimal bagi upaya peningkatan mutu pelayanan Rekam Medik
khususnya, maupun pelayanan secara keseluruhan.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan selalu dan akan terus dilakukan demi
mengemban amanah yang dipercayakan oleh masyarakat pengguna jasa pelayanan kita,
sekaligus sebagai perwujudan tanggung jawab dan pengabdian kita kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada tim penyusun serta pihak-pihak lain
yang telah dan yang terlibat kegiatan pelayanan Rekam Medik, semoga Buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medik ini dapat memberikan manfaat yang sebanyak-banyaknya bagi
kelancaran kegiatan selanjutnya.

Ditetapkan di : Kubu Raya

Pada tanggal : 5 Januari 2021
.
Kepala Rumah Sakit
Tk II Kartika Husada

dr. Agus Hari Wahono, Sp.An., M.Kes

Kolonel Ckm NRP 1910053620869

KATA PENGANTAR

v
 Unit Rekam Medis RS Tk. II Kartika Husada merupakan bagian penting yang
mendukung seluruh kegiatan medik di Rumah Sakit, agar dapat mencerminkan visi dan
misi rumah sakit serta tak lepas dari falsafah Instalasi Rekam Medis maka dipandang
sangat perlu untuk menyusun satu BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
Rumkit Tk. II Kartika Husada.

Buku ini dibuat sebagai pedoman / pegangan bagi setiap anggota yang bekerja di
Instalasi Rekam Medis RS Tk. II Kartika Husada dalam melaksanakan tugasnya. Buku ini
juga berguna bagi pihak-pihak lain yang terkait dan bermitra kerja dengan Instalasi
Rekam Medis.

Buku ini menerangkan tata laksana dan uraian tugas di Instalasi Rekam Medis
serta merupakan petunjuk antar unit di RS Tk. II Kartika Husada yang menyangkut tugas
rekam medis.

Dalam perjalanan waktu, sesuai dengan perkembangan situasi dan kondisi Rumah
Sakit, maka buku ini akan direvisi lebih lanjut sehingga akan selalu berkembang ke arah
yang lebih maju.

Unit Rekam Medis

v
 DAFTAR ISI

Halaman Judul................................................................................. i
Kata Sambutan Kepala Rumah Sakit..............................................
.........................................................................................................ii
Kata Pengantar................................................................................
.........................................................................................................iii
Daftar Isi...........................................................................................
.........................................................................................................iv
BAB I. PENDAHULUAN...................................................................
.........................................................................................................1
A. Latar Belakang Rekam Medis......................................
.....................................................................................1
B. Ruang Lingkup.............................................................
.....................................................................................4
C. Falsafah Rekam Medis................................................
.....................................................................................4
D. Pengertian Rekam Medis.............................................
.....................................................................................4
E. Tujuan Rekam Medis...................................................
.....................................................................................5
F. Kegunaan Rekam Medis..............................................
.....................................................................................5
G. Batasan Operasional...................................................
.....................................................................................7
H. Pemilikan Rekam Medis .............................................
.....................................................................................9
I. Kerahasiaan Rekam Medis .........................................
.....................................................................................
11
J. Persetujuan Tindakan medis ......................................
.....................................................................................
12
K. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan
yang Mendapat Kuasa
.....................................................................................
14
L. Rekam Medis di Pengadilan .......................................
.....................................................................................
16
BAB II STANDAR KETENAGAAN ..................................................
.........................................................................................................
16
v
 A. Kualifikasi Sumber Daya manusia ..............................
.....................................................................................
18
B. Distribusi ketenagaan .................................................
.....................................................................................
18
BAB III STANDARFASILITAS .........................................................
.........................................................................................................
24
A. Denah Ruang Instalasi Rekam medis .........................
.....................................................................................
24
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ....................
.....................................................................................
25
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ..........................................
.........................................................................................................
26
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ..........................
.....................................................................................
26
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ...........................
.....................................................................................
28
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ............................
.....................................................................................
30
D. Simbol da Tanda Khusus ............................................
.....................................................................................
31
E. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis .........
.....................................................................................
31
F. Penghapusan Rekam Medis .......................................
.....................................................................................
34
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ..........................
.....................................................................................
36
BAB V PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS..............
54

v
 A. Pencatatan Rekam Medis ...........................................
.....................................................................................
54
B. Penulisan Simbol, Tanda Khusus dan Penggunaan
ICD-X ..........................................................................
.....................................................................................
54
C. Ringkasan Selama Dirawat .........................................
.....................................................................................
54
BAB VI LOGISTIK ...........................................................................
.........................................................................................................
65
BAB VII KESELAMATAN PASIEN ..................................................
.........................................................................................................
68
BAB VIII KESELAMATAN KERJA ..................................................
.........................................................................................................
71
BAB IX PENGENDALIAN MUTU ....................................................
.........................................................................................................
73
A. Definisi Indikator .........................................................
.....................................................................................
73
B. Indikator dan Standar Pelayanan ................................
.....................................................................................
74
C. Uraian Standar Pelayanan Minimal ............................
.....................................................................................
74
BAB IX DAFTAR SINGKATAN DAN PERISTILAHAN
DIAGNOSA PENYAKIT ..................................................
.........................................................................................
77
BAB X PENUTUP ...........................................................................
.........................................................................................................
102
DAFTAR PUSTAKA

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri
serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod
seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi
43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy
of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai
simbol ilmu kedokteran di seluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu
kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh
para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya
sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan Malang ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.

1
 Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam
medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari
Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda
kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit
cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat
catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137
masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan
buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya
yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja
Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.
Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia
menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari
pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

2
 Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “
yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya

tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik,
atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap
rumah sakit:

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis / medical record yang merupakan semua tenaga medis dan para

3
 medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes
sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.

C. Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

D. Pengertian Rekam Medis.

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah
sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
4
E. Tujuan Rekam Medis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

F. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Pengertian dari aspek hukum adalah aturan yang berkaitan dengan pelayanan
Rumah Sakit terhadap pasien berdasarkan Undang – Undang yang mempunyai
tujuan dalam mengatur agar dalam penyelenggaraan Rekam Medis dapat
memberikan perlindungan hukum kepada semua pihak yang terlibat, baik kepada
pasien tenaga medik maupun institusi Rumah Sakit.
Penerapan prinsip kepemilikan Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
Kubu Raya Telah sesuai dengan peraturan Mentri Kesehatan RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 dimana berkas Rekam Medis bersifat Rahasia yang
harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah
sakit, dokter, perawat, petugas Rekam Medis dan petugas terkait lainnya.
Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi informasi yang ada dalam
Rekam Medis serta bertanggung jawab atas hilangnya informasi, pemalsuan,
maupun penggunaan yang tidak bertanggung jawab terhadap keadaan Rekam
Medis itu sendiri baik secara fisik maupun informasi didalamnya.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5
 5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

7. Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan.

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

G. Batasan Operasional.

1. Managemen Rekam Medis.

6
 Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis.

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Admisssion.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

4. Registrasi.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

5. Tracer.

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam.

6. ICD X.

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

8. Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

a. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No.
78).
c. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis.
e. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
f. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan,
serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan

7
 tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

9. Kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada:

a. Setiap pasien Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada memiliki satu nomor rekam
medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dan rawat jalan (bagi pasien khusus)
dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
f. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada di entry melalui
Admission / TPPRI & TPPRJ.
g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman harus
mengisi buku register dan tanda tangan peminjam pada waktu pengembalian.
h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam segera
mengantar dan mengembalikan ke bagian Rekam Medis.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan
kebutuhan pelanggan.
p. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan.

10. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan

Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :

8
 a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas, terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada adalah:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter sub spesialis yang melayani pasien di
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis atau petugas
Admission dan lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya.

H. Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa
kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :

1. Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Kepala Rumah Sakit
bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis,
penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.

2. Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga kerahasiaanya dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan

Dokumen Rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan-badan
perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.

3. Pemanfaatan di pakai sebagai :

a. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk keperluan
pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
b. Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan paramedis
dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.
c. Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah diberikan pada
pasien.

9
 d. Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan oleh Rumah
Sakit.
e. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan tenaga
kesehatan lainya.
f. Penelitian dan pendidikan.
g. Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada.

2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.

4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor
yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis

10
 pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

I. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui
pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.

11
 Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
1. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
2. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

J. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik / Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

1. Persetujuan langsung.
Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.

2. Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan

mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:

1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat

penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.

2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan

medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
12
 Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan
pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan
dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi / pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus
betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien

2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi
I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam
hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah
oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.

K. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan yang Mendapat Kuasa.

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi

seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini

13
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum
kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh
yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian
tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.

14
 2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit
jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau

badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya

diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara

permintaan harus tertulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter
luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan r umah
sakit.

15
 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal
dan lain-lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

L. Rekam Medis Di Pengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang

16
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam
hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan
di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

17
 BAB II
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan

oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya

Kualifikasi
Nama Jabatan
Standar Tersedia
Penanggung Jawab RM Mayor / S 1 Kesehatan Letda / DIII
Keperawatan
Kepala Unit Rekam Medis Minimal D III RM D III RM
Anggota Pendaftaran D III RM atau minimal SMA DIII Kesling, DIII
+ pelatihan RM Informatika, DIII
Bahasa Asing + SMA
Koordinator Assembling & D III RM atau minimal SMA D III RM
Analizing + pelatihan RM
Anggota Assembling & D III RM atau DIII Perawat + SMA + pelatihan RM
Analizing pelatihan RM
Koordinator Penyimpanan D III RM S1 Pendidikan
Anggota Penyimpanan D III RM atau sma + SMP + SMA
pelatihan RM
Koordinator Statistik dan Minimal D III RM D IV RM
Pelaporan
Coding DIII RM + pelatihan Coding DIII Kep. + DIII Kep.
Gigi

18
B. Distribusi Ketenagaan

SDM Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada berjumlah 14 orang
dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada dikepalai oleh seorang kepala
bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun,
dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi dalam beberapa kegiatan yaitu :

1. Perakitan / Assembling.

2. Indeks Kode Penyakit / koding.

3. Penyimpanan / filling.

4. Pendistribusian rekam Medis.

5. Statistik dan pelaporan.

6. Adminstrasi / pemberkasan.

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Ketenagaan Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada

Waktu Jumlah
Nama jabatan Kerja Tenaga
Tersedia
Penanggung Jawab RM 1 Shift 1
Kepala Unit Rekam Medis 1 Shift 1
Anggota Pendaftaran 3 Shift 10
Koordinator Assembling & Analizing 1 Shift 1
Anggota Assembling & Analizing 1 Shift 1
Koordinator Penyimpanan 1 Shift 1
Anggota Penyimpanan 1 Shift 2
Koordinator Statistik dan Pelaporan 1 Shift 1
Coding 1 Shift 2
Jumlah 20
1) Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan) dan membantu dalam
pemusnahan formulir Rekam Medis.
2) Menjaga DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
3) Menjaga kerahasiaan isi DRM.
4) Membuat berita acara pemusnahan dokumen jika akan melakukan
pemusnahan dan menyimpannya secara rapi.
5) Membuat daftar DRM yang siap diretensi .
6) Membuat daftar DRM yang siap dimusnahkan.
7) Membuat daftar DRM yang dilestarikan.

19
 8) Membuat daftar DRM yang dimusnahkan.
9) Menghadiri setiap pertemuan yang diadakan oleh Unit Rekam Medik atau
pertemuan lain berdasarkan perintah atasan dan melaksanakan tugas-
tugas khusus dari atasan.

a. Tanggung Jawab

1) Kerahasiaan isi dokumen rekam medik terjaga dari pihak-pihak yang tidak
berkepentingan.
2) Dokumen rekam medik tersimpan secara baik, tertata rapi sesuai ketentuan
penataan, serta terhindar dari situasi yang memungkinkan terjadinya
kerusakan pada dokumen rekam medik pasien.
3) Dokumen rekam medik inaktif terpisah dari dokumen aktif.
4) Tersusunnya berita acara pemusnahan jika dilakukan pemusnahan
dokumen yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
5) Dokumen yang dilestarikan/diabadikan tersimpan dengan rapi dan terjaga
dari kerusakan.
6) Tidak terdapat dokumen yang salah letak dalam penyusunannya.

b. Wewenang

1) Melakukan pemusnahan dokumen inaktif disaksikan oleh pihak-pihak

terkait berdasarkan berita acara yang telah dibuat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2) Melakukan pemisahan / penyusutan dokumen rekam medik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3) Melakukan penyisiran untuk mengetahui adanya dokumen rekam medik
yang salah letak.
4) Tidak memberikan ijin kepada pihak tertentu yang tidak berkepentingan
untuk memasuki ruang penyimpanan dokumen.
5) Memberikan saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi
yang diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

1. Bagian Pelaporan

a. Tugas Pokok

Mengumpulkan data pelayanan rumah sakit

b. Uraian Tugas

1) Membuat laporan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
2) Menginformasikan hasil laporan rawat jalan. Rawat inap, dan rawat jalan
3) Menyusun laporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap.

c. Tanggung Jawab

1) Laporan tersusun sesuai dengan target waktu dan kegiatan.

2) Kebenaran dan keakuratan terhadap isi laporan yang disusun.

20
d. Wewenang

1) Mengajukan laporan kegiatan pelayanan sesuai pereodisasi untuk

ditandatangani oleh pimpinan.
2) Memberikan saran dan masukan kepada atasan berdasarkan informasi yang
diperoleh melalui pengolahan data yang dilakukan.

21
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.

Rak Aktif KET

: Meja
: Kursi
: Rak Aktif dan Rak
Formulir

Rak Aktif
Rak Aktif
Rak Aktif

Rak Aktif
Rak Form

WC
Rak Form

22
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Meja pendaftaran 1 set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor 2 set Baik
LCD Lenovo
4 Printer Epson L 350 1 set Baik
5 Kursi petugas 2 buah Baik
6 Kursi pasien di depan loket 0 buah Baik
7 Handphone 0 buah Baik
8 Stempel Tanggal 0 buah Baik
9 Staples 3 buah Baik
10 Tempat sampah 2 buah Baik
11 TV 0 buah Baik
12 Rak Formulir Rekam Medis 2 buah Baik
13 Perforator 0 buah Baik
14 Papan visi misi RS 0 buah Baik
15 Papan Struktur Organisasi 0 buah Baik
16 Rak Dokumen Rekam Medis 5 buah Baik
aktif
17 AC 2 buah Baik
18 Papan grafik barber jonson 0 buah Baik

23
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada Kubu Raya. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
atau Menunjukkan Kartu JKN/JKD/KTP/KK 1/SIM/PASPOR guna mendapatkan data
identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry
pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien atau Kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission/TPPRJ.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission
Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam
medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

24
2. Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan
mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), mengambil
nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan
persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di TPPRI/front Office untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
3. Pasien bisa langsung pulang.
4. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
5. Pasien harus dirawat.
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung daftar Rawat Inap ke petugas TPPRI/front Office dengan memilih ruang
rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempunyai jaminan pembiayaan
sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak
asuransi tersebut.
b. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat didata sesuai
nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak teridentifikasi,
dapat menggunakan nama dengan sebutan, MR atau MRS “X”
c. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika
pasien lupa membawa kartu berobat, petugas rekam medis dapat mencarinya
melalui bantuan KIUP, dan jika sudah ditemukan, dicocokkan dengan alamat
pasien, atau kelahiran pasien.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada maka diberikan nomor rekam medis baru.

25
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI / front office).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di TPPRI/front Office. Tata cara

penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk
lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah
Sakit Tk. II Kartika Husada.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait
setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui
untuk dirawat, dan telah selesai dilakukan admission rawat inap.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di TPPRI/front Office pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

26
 Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
a. Labeling nama dan nomor rekam medis pasien
b. Umur
c. Diagnosa pasien
d. Dokter DPJP
e. Ruangan yang diperlukan
f. Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang dibutuhkan
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
c. Kapan dapat masuk
d. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
e. Peraturan selama pasien dirawat.
f. Ditulis oleh petugas admission/TPPRI di dalam buku register pendaftaran pasien
rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk, perlengkapan
administrasi lainnya, dan stiker labeling untuk ditempel di gelang pasien.
g. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission/TPPRI mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan
mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat
Darurat.
h. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas
Instalasi Gawat Darurat, jika kamar sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke
kamar.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal yang direkap dalam sensus harian rawat inap

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya terdiri dari
satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama Orang Tua) jika pasien
Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Pasien dengan jenis kelamin Laki-Laki.

27
 Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
c. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
d. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
e. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
f. Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri ahkiran,SDR,dan
Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan Tn.
g. Bagi pasien anak,dapan di beri akhiran,An

2. Sistem Penomoran

Rekam medis pada Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada disimpan menurut
nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini memberikan satu
unit nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid
dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita
terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada membuat satu
sistim Penomoran terdiri dari enam angka, dengan sistem penjajaran straight
numerical filing yaitu esuai dengan namanya maka pada sistem ini berkas rekam
medis dijajarkan secara urut menurut urutan nomor rekam medisnya sebagaimana
urutan angka.

28
D. Simbol Dan Tanda Khusus.

1. Rekam Medis

a. Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan
hanya menggunakan pulpen.
b. Label Warna
Pada map tercetak hanya 1 ( satu) warna yakni warna hijau pada keseluruhan map
rekam medis pasien.
c. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh perawat.
d. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
e. Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertama Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis dimana
pasien pertama kali daftar dan pada lembar anamnesa pasien.
f. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map rekam
medis dengan cara elektrik

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik

umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’.
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat
rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada
saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis
sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a) Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara
dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena
semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

29
 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b) Sistem Penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penjajaran nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen

rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.

14 20 94
Primer Sekunder Tersier
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiary Digits)
Kelebihan :
1)      Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus secara berurutan
2)      Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran

Kekurangan :
1)      Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah
terjadi kekeliruan dalam mengambil, apabila dokumen dengan nomor urutan tengah
2)      Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
3)      Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas
4)      Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya
5)      Makin besar angka yang diperhatikan, makin  besar kemungkinan membuat
kesalahan
6)      Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan untuk  nomor terbesar
7)      Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang sama
Contoh nomor rekam madis :

20 94 13 20 94 23 20 94 33
20 94 14 20 94 24 20 94 34
20 94 15 20 94 25 20 94 35
20 94 16 20 94 26 20 94 36
20 94 17 20 94 27 20 94 37

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak antara
dua buah rak untuk lalu lalang, jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm.

30
 4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
penomoran lembar rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) di bagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya.

6. Penyusunan lembar rekam medis

Lembar Rekam medis disusun berdasarkan penomoran lembar rekam medis sesuai
aturan yang berlaku. Untuk mempermudah pengecekan lembar resume medis di
letakan d bagian paling depan berkas rawat inap guna mempermudah pencarian
diagnosa dokter.

F. Penghapusan Rekam Medis.

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru agar dokumen rekam medis yang diretensi tetap terjaga
keamanannya.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti: tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

31
 a. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

2. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)

Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.

WAKTU PENYIMPANAN ( RETENSI ) BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

Aktif Inaktif
No Kelompok Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Kebidanan 5 th 5 th 2 th 2 th RJ : Rawat Jalan
2 Anak 5 th 5 th 2 th 2 th RI ; Rawat Inap
3 Bayi 5 th 5 th 2 th 2 th Kecuali Kasus tertentu
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada jangka waktu penyimpanan berkas rekam
medis untuk semua kasus masa aktifnya 5 tahun kecuali untuk kasus-kasus tertentu yaitu
kasus anak dan bayi baru lahir di rumah sakit untuk Kasus anak dan bayi lahir di Rumah
Sakit Tk. II Kartika Husada File dinyatakan file inaktif dan rencana dipindahkan ke gudang
penyimpanan di luar Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada jika :
a. Berkas rekam medis kasus anak dan bayi lahir di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
diretensi menurut kebutuhan tertentu, yaitu minimal 5 tahun dari kunjungan terakhir
dinyatakan sebagai file inaktif tetapi tetap di simpan di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada sampai batas usia minimal 14 tahun saat penyusutan/pemusnahan dilakukan.

b. Jadwal retensi untuk semua jenis kasus di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada, untuk
masa aktif berkas rekam medis baik rawat jalan, maupun rawat inap selam 5 tahun
terakhir pasien berobat, masa inaktif baik rawat jalan maupun rawat inap selama 2
tahun, setelah + 7 tahun berkas rekam medis baru bisa dimusnahkan dengan aturan
main yang berlaku (sesuai dengan protap pemusnahan berkas rekam medis yang
berlaku).

3. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

32
 Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
b. Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Pemunahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter Subspesialis yang melayani pasien di
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain; Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
b. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya

33
 (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
1) Mencatat secara tepat waktu.
2) Up to date.
3) Cermat dan lengkap.
4) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan.
5) Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele.
6) Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
7) Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian
buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
c) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap
e) Buku Register Persalinan/Abortus
f) Buku Register Pembedahan
g) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik
h) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
8) Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :
(a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
didalam kartu.

34
 Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
3. Tempat/tanggal lahir
4. Pekerjaan
5. Riwayat Psikososial dan spiritual
6. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran
7. Status fungsional
8. Resiko jatuh
9. Skrening nyeri
10. Kebutuhan nutrisi
11. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
12. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
13. Suku
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani
6. Kode diagnosa/ operasi
(b) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi
tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh
serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.

35
 Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
 Tanggal Lahir
 Jenis Kelamin
 Agama
 Alamat
 Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
- Status perkawinan
- Cara penerimaan pasien, melalui
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
- Lama dirawat
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
- Operasi/Tindakan (jika ada)
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
- Immunisasi yang pernah didapat
- Transfusi darah (jika ada)
- Keadaan keluar
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesa dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk
lembaran anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnesa, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
36
 perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan
untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien rawat
inap.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
- Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
- Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
- Perkusi :mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
- Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis di dalam tubuh.
c. Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi.
d. Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan, farmasi,
fisioterapi dan gizi. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat
pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. rumus
penulisannya dalam bentuk SOAP apabila kontrol dibubuhkan stempel TBK
(Tulis, Baca Ulang, dan Konfirmasi) dan harus ditanda tangani 1x24 jam
oleh DPJP. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama
fase akutnya seorang pasien dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan
jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangai dan diberi nama
jelas. Semua tenaga kesehatan yang mempunyai otoritas untuk mengisi
lembar CPPT.
e. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan Perawat/Bidan, yaitu:
- Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.

37
 - Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
- Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
- Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
g. Resume Keluar.
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Resume Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk
pasien yang dirawat < 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat
Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy,
Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
- Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
- Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
- Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
- Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
- Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
- Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)

38
 - Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
- Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
- Apa alasan pasien pulang (dapat berobat jalan, sembuh, pindah Rs lain,
meninggal, pulang atas permintaan)
- Apakah anjuran pengobatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
- Laporan Operasi
- Laporan Anestesi
- Catatan/Laporan Persalinan
- Identifikasi Bayi

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

d. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-
berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a) Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Lembar Dokumen Pengantar
2) Lembaran Poliklinik
3) Hasil Pemeriksaan Penunjang
b) Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

39
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk meliputi :

NO RM JUDUL WARNA FORM PPA

RM IGD 1 Lembar Triase Gawat Darurat PUTIH DOKTER IGD

A-B

RM IGD 2 Pengkajian Awal Keperawatan Gawat KUNING PERAWAT IGD

A-B Darurat

RM IGD 3 Masalah Keperawatan Gawat Darurat KUNING PERAWAT / BIDAN

IGD

RM IGD 4 Lembar Tindakan Dan Obeservasi PINK DOKTER /

PERAWAT / BIDAN
IGD

RM 1 A Identitas Pasien PUTIH TPP

RM 1 B Ringkasan Masuk dan Keluar PUTIH TPP / DOKTER

RM 2 A Transfer Pasien Intra RS KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 2 B Transfer Pasien Antar RS PUTIH DOKTER

RM 3 Formulir DPJP & MPP PINK DOKTER / MPP

RM 4 Rekonsiliasi Obat HIJAU APOTEKER

RM 5 General Consent HIJAU TPP

RM 6 A Persetujuan Tindakan Medis dan Resiko PUTIH DOKTER

Tinggi

RM 6 B Penolakan Tindakan Medis dan Resiko PUTIH DOKTER

Tinggi

RM 7 A Persetujuan Tindakan Transfusi Darah PUTIH DOKTER

RM 7 B Penolakan Tindakan Transfusi Darah PUTIH DOKTER

RM 8 A Persetujuan Penundaan Pelayanan PUTIH DOKTER

RM 8 B Penolakan Penundaan Pelayanan PUTIH DOKTER

RM 9 Permintaan Pasien Pulang Atas PINK DOKTER & PERAWAT

40
 Permintaan Sendiri (APS) / BIDAN

RM 10 Pernyataan Permintaan Second Opinion PUTIH DOKTER

RM 11 Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan PINK DOKTER &

PERAWAT/BIDAN

RM 12 Permintaan DNR PUTIH DOKTER

RM 13 Permintaan Pelayanan Kerohanian KUNING PERAWAN / BIDAN

Individual

RM 14 Permintaan Penitipan Barang KUNING PERAWAN / BIDAN

RM 15 Permintaan Privasi Pasien KUNING PERAWAN / BIDAN

RM 16 Permintaan Pelayanan Ambulance KUNING PERAWAN / BIDAN

RM 17 Persetujuan Penggunaan Ambulance KUNING PERAWAN / BIDAN

RM 18 A Ijin Membawa Jenazah (Bukan Penyakit PUTIH DOKTER

Menular)

RM 18 B Ijin Membawa Jenazah (Penyakit PUTIH DOKTER

Menular)

RM 19 A Assesmen Awal Medis Rawat Jalan PUTIH DOKTER

RM 19 B Assesmen Awal Medis Rawat Inap PUTIH DOKTER

RM 20 Lembar Tindakan Pelimpahan Pasien PUTIH DOKTER

Dan Konsultasi

RM 21 A Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

Jalan General

RM 21 B Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

Jalan Anak

RM 21 C Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING BIDAN

Jalan Obsgyn

RM 21 D Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

Jalan Gigi

RM 21 E Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

41
 Jalan Psikiatri

RM 21 E Pengkajian Awal Keperawatan KUNING PERAWAT

Hemodialisa

RM 22 A Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

Inap General

RM 22 B Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING PERAWAT

Inap Anak

RM 22 C Pengkajian Awal Keperawatan Rawat KUNING BIDAN

Inap Obsgyn

RM 22 D Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan PINK DOKTER & PERAWAT

Rawat Inap Neonatus / BIDAN

RM 23 Skrining Pasien Tahap Terminal PINK DOKTER & PERAWAT

/ BIDAN

RM 24 Pengkajian Awal Atau Ulang Pasien PINK DOKTER & PERAWAT

Terminal / BIDAN

RM 25 A Skrining Awal Risiko Jatuh KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 25 B Pengkajian Resiko Jatuh Neonatus KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 26 Re-Assesment Resiko Jatuh Pasien KUNING PERAWAT / BIDAN

Ranap

RM 27 Pengkajian Awal Nyeri KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 28 A Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 1 KUNING PERAWAT

RM 28 B Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 2 KUNING PERAWAT

RM 28 C Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 3 KUNING PERAWAT

RM 28 D Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 4 KUNING PERAWAT

RM 28 E Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 5 KUNING PERAWAT

RM 28 F Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 6 KUNING PERAWAT

RM 28 G Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 7 KUNING PERAWAT

RM 28 H Rencana Asuhan Keperawatan Dewasa 8 KUNING PERAWAT

42
RM 29 A Rencana Asuhan Keperawatan Anak 1 KUNING PERAWAT

RM 29 B Rencana Asuhan Keperawatan Anak 2 KUNING PERAWAT

RM 29 C Rencana Asuhan Keperawatan Anak 3 KUNING PERAWAT

RM 29 D Rencana Asuhan Keperawatan Anak 4 KUNING PERAWAT

RM 29 E Rencana Asuhan Keperawatan Anak 5 KUNING PERAWAT

RM 29 F Rencana Asuhan Keperawatan Anak 6 KUNING PERAWAT

RM 29 G Rencana Asuhan Keperawatan Anak 7 KUNING PERAWAT

RM 29 H Rencana Asuhan Keperawatan Anak 8 KUNING PERAWAT

RM 29 I Rencana Asuhan Keperawatan Anak 9 KUNING PERAWAT

RM 29 J Rencana Asuhan Keperawatan Anak 10 KUNING PERAWAT

RM 29 K Rencana Asuhan Keperawatan Anak 11 KUNING PERAWAT

RM 29 L Rencana Asuhan Keperawatan Anak 12 KUNING PERAWAT

RM 29 M Rencana Asuhan Keperawatan Anak 13 KUNING PERAWAT

RM 30 A Rencana Asuhan Keperawatan Neonatus KUNING PERAWAT

1

RM 30 B Rencana Asuhan Keperawatan Neonatus KUNING PERAWAT

2

RM 31 A Rencana Asuhan Kebidanan 1 KUNING BIDAN

RM 31 B Rencana Asuhan Kebidanan 2 KUNING BIDAN

RM 31 C Rencana Asuhan Kebidanan 3 KUNING BIDAN

RM 31 D Rencana Asuhan Kebidanan 4 KUNING BIDAN

RM 31 E Rencana Asuhan Kebidanan 5 KUNING BIDAN

RM 32 Lembar Catatan Pasien Terintegrasi PINK SELURUH PPA

(CPPT)

43
RM 33 Plane Of Care PINK DOKTER & PERAWAT
/ BIDAN

RM 34 Tindakan Evaluasi Keperawatan KUNING PERAWAT

RM 35 Catatan Kebidanan KUNING PERAWAT

RM 36 Catatan MPP A PINK MPP

RM 37 Catatan MPP B PINK MPP

RM 38 A Lembar Edukasi Pasien PINK SELURUH PPA

RM 38 B Informasi Harian PINK SELURUH PPA

RM 39 Grafik KUNING PERAWAT

RM 40 Partograf KUNING BIDAN

RM 41 Identifikasi Bayi KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 42 A EWS Dewasa KUNING PERAWAT

RM 42 B EWS Kebidanan KUNING PERAWAT

RM 42 C NEWS KUNING PERAWAT

RM 43 A Discharge Summary PUTIH DOKTER

RM 43 B Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PMRJ) PUTIH DOKTER

RM 44 A Pernyataan Pemberian Informasi Dan BIRU DOKTER

Persetujuan Tindakan Anestesi

RM 44 B Pernyataan Pemberian Informasi Dan BIRU DOKTER

Penolakan Tindakan Anestesi

RM 45 A Pernyataan Pemberian Informasi Dan BIRU DOKTER

Persetujuan Tindakan Bedah

RM 45 B Pernyataan Pemberian Informasi Dan BIRU DOKTER

Penolakan Tindakan Bedah

RM 46 Assesman Awal Medis Pra Sedasi Dan BIRU DOKTER

Anastesi

44
RM 47 Lembar Anastesi Lokal PUTIH DOKTER

RM 48 Lembar Catatan Anestesi PUTIH DOKTER

RM 49 Ceklis Pre Post Operasi BIRU PERAWAT OK

RM 50 Daftar Tilik Keselamatan Operasi BIRU DOKTER & PERAWAT

OK

RM 51 Ceklis Pasien Diruang RR BIRU PERAWAT OK

RM 52 Ceklis Perhitungan Laporan Operasi BIRU PERAWAT OK

RM 53 Daftar Penggunaan Implant BIRU PERAWAT OK

RM 54 Daftar Pengembalian Implant BIRU PERAWAT OK

RM 55 Laporan Operasi PUTIH DOKTER

RM 56 Asuhan Keperawatan Perioperatif BIRU PERAWAT OK

RM 57 Rencana Asuhan Keperawatan Pasca KUNING PERAWAT

Operasi

RM 58 Laporan Persalinan KUNING BIDAN

RM 59 Lembar Post Op Obsgyn KUNING BIDAN

RM 60 Skrining Gizi KUNING PERAWAT

RM 61 Skrining Gizi Lanjut HIJAU AHLI GIZI

RM 62 Pengkajian Gizi HIJAU AHLI GIZI

RM 63 Rencana Awal Gizi HIJAU AHLI GIZI

RM 64 Catatan Perkembangan Gizi HIJAU AHLI GIZI

RM 65 Monitoring Cairan KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 66 Monitoring Pemberian Transfusi Darah KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 67 Catatan Pemberian Terapi PINK DOKTER &

APOTEKER

RM 68 Catatan Pemberian Antimikroba PINK DOKTER &

APOTEKER

45
 RM 69 Formulir MESO HIJAU APOTEKER

RM 70 Discharge Planning KUNING PERAWAT / BIDAN

RM 71 Lembar Nota Obat KUNING PERAWAT/BIDAN

RM 72 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan KUNING PERAWAT/BIDAN

Penunjang

RM 73 Monitoring ISK PUTIH PERAWAT/BIDAN

RM 74 Monitoring Phlebitis PUTIH PERAWAT/BIDAN

RM 75 Monitoring VAP PUTIH PERAWAT/BIDAN

RM 76 A Clinical Pathways Tonsilitis Kronis PUTIH DOKTER

Dengan Tonsilektomi

RM 76 B Clinical Pathways Abortus Inkomplite PUTIH DOKTER

RM 76 C Clinical Pathways Fraktur Clavicula PUTIH DOKTER

Tertutup

RM 76 D Clinical Pathways Fraktur Tibia Tertutup PUTIH DOKTER

RM 76 E Clinical Pathways HIL PUTIH DOKTER

RM 76 F Clinical Pathways Appendicitis PUTIH DOKTER

RM 76 G Clinical Pathways Bronchopneumonia PUTIH DOKTER

Pada Anak

RM 76 H Clinical Pathways Post Natal Care PUTIH DOKTER

RM 76 I Clinical Pathways Strok Iskemik PUTIH DOKTER

RM 76 J Clinical Pathways Demam Thypoid PUTIH DOKTER

RM 77 Formulir Observasi ICU PUTIH DOKTER

RM Permintaan Pemeriksaan Laboratorium PUTIH DOKTER

PENUNJAN
G-1

RM Lembar Hasil Laboratorium 1 PUTIH DOKTER

PENUNJAN

46
 G-2

RM Lembar Hasil Laboratorium 2 PUTIH DOKTER

PENUNJAN
G-3

RM Permintaan Pemeriksaan Radiologi PUTIH DOKTER

PENUNJAN
G-4

RM Lembar Hasil Radiologi PUTIH DOKTER

PENUNJAN
G-5

Ketentuan penggunaan warna pada Dokumen Rekam Medis

1) Untuk DRM Pengkajian Awal Medis Kebidanan dan CPPT Menggunakan
format warna = Merah Muda
2) Untuk DRM Pengkajian Awal Medis Anak, Bayi dan CPPT Menggunakan
format warna = Biru
3) Selain yang diatas menggunakan format warna putih.
4) Assesment keperawatan dibedakan menjadi 7 lembar formulir yaitu :
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Pasien Psikiatri
- Asesemen Awal Medis & Keperawatan Rehabilitasi Medik
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak
- Asesmen Awal Kebidanan & Kandungan Rawat Inap Terintegrasi
- Asesmen Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap Pasien Gigi
- Pengkajian Keperawatan Pasien ICU / Comprehensive Admission
Assesmen

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD-X menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
47
 diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD– X .
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Introduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - X Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol.
I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
ke dalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan.
48
 - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya.

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur.

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.
5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
- Untuk menilai pekerjaan dokter.
- Bank data dokter bagi Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

49
 a) Nama penderita
b) Nomor Rekam Medik
c) Jenis Kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari Perawatan
h) Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

4. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

a. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
1) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
2) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam
medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

b. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-

50
 tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

c. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
1) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
2) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-
petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan
rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan
(di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
3) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
5) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri
atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan
disimpan di tempat penyimpanan biasa, harus disimpan di tempat khusus
di ruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang di tempat penyimpanan
biasa diberi petunjuk.
6) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
7) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
8) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
9) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

d. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Tk.
II Kartika Husada pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu
jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

51
 Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-
bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler dilakukan
pada instalasi :
1) Instalasi Rawat Jalan
2) Instalasi Rawat Darurat
3) Instalasi Rehab Medik
4) Instalasi Laboratorium
5) Instalasi Radiologi

e. Otoritas Akses Rekam Medis

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga
kesehatan maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi,
menilai atau meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam
Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja
yang boleh mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam
pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut disebabkan
sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga dengan demikian
diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi kelancaran
suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi tersebut, dan
menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan
Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada tentang:
- Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:
1) Dokter Spesialis.
2) Perawat.
3) Bidan.
4) Petugas Rekam medis
5) Petugas Instalasi Radiologi.
6) Petugas Instalasi Laboratorium.
7) Petugas Instalasi Gizi.
8) Petugas Instalasi Farmasi.
9) Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
10)Petugas layanan perusahanan asuransi

- Tempat mengakses dokumen rekam medis

1) Bagian Rekam Medis
2) Ruang perawatan rawat inap
3) Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD
4) Frontline
5) Farmasi
6) Kamar Operasi
7) Laborat
8) Radiologi

5. Sensus harian
Merupakan data hurian pasien perawatan pada perputaran waktu selama 24
jam dihitung mulai jam 07.00 sampai dengan jam 07.00 pasien masuk, pasien
pindahan, dipindahkan dan cara pasien keluar perawatan. Variabel data pada
sensus harian rawat inap diolah untuk menghitung indikator utama pelayanan
rawat inap (BOR, ALOS, TOI, BTO) dan kebutuhan data-data lain dari sensus

52
 harian. Proses rekapitulasi sensus harian dilakukan setiap hari berdasarkan
formulir sensus harian yang masuk/dikirim oleh petugas setiap ruang perawatan
ke unit rekam medis, ketentuannya formulir sensus harian yang sudah diisi
lengkap dan ditandatangani oleh perawat yang bertugas dan kepala ruang
perawatan paling lambat jam 08 pagi hari berikutnya harus dikirim ke unit rekam
medis.

6. Laporan Intern.
Sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawab Unit Rekam Medis
tercantum ketentuan bahwa Unit Rekam Medis berkewajiban untuk membuat
laporan–laporan rutin mengenai kegiatan rumah sakit terutama mengenai
pelayanan medis sesuai kebutuhan atau yang diminta oleh Kepala Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada untuk mendapatkan data dan informasi yang tepat, akurat
dan up to date sebagai acuan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan
yang tepat. Adapun laporan rutin yang dibuat di Unit Rekam Medis (Medical
Record) untuk manajemen diantaranya :
1. Rencana Program Kerja
2. Pelaksanaan Program Kerja
3. Evaluasi Program Kerja

53
 BAB V
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan Rekam Medis

Pencatatan atau pengisian rekam medis harus benar dan dapat dibaca dengan
jelas, pencatatan rekam medis ini harus sesuai dengan ketentuan, tepat waktu,
informasi lengkap dan diparaf/ditandatangani oleh dokter atau petugas pelayanan
kesehatan lain yang mengisi.
Prosedur pengisian/pencatatan :
1. Mengambil formulir sesuai dengan keperluan atau tindakan/ pemeriksaan yang telah
dilakukan.
2. Menuliskan data identitas pasien sesuai dengan ketentuan Protap Penulisan
Identitas Pasien.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan/tindakan, jenis pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap pasien tersebut segera, benar dan tepat untuk memenuhi
kandungan aspek rekam medss ALFRED (Administration, Legal, Financial,
Research, Education & Documentation).
4. Menandatangani semua hasil catatan yang telah dibuat dan menuliskan nama jelas
dibawah tanda tangan.

B. Penulisan Simbol, Tanda Khusus dan Penggunaan ICD-X

Tanda khusus adalah tanda berupa sampul warna atau tulisan yang merupakan
informasi adanya sesuatu hal yag perlu diperhatikan, ditulis di sampul berkas rekam
medis pasien atau lembar-lembar berkas rekam medis pasien yang tercantum dalam
Protap Penulisan Simbol atau Tanda Khusus. (daftar tanda khusus dan simbol
terlampir).
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada menetapkan penggunaan International
Statistical Classification of Deseases and Related Health Problems, Tent Revision (ICD-
10) buku : volume 1, volume 2 dan volume 3 untuk koding dan penyakit pasien guna
mempermudah indeksing dan pengolahan data penyakit yang tercantum pada Protap
Pemberian Kode Penyakit/Coding.

C. Ringkasan Selama Dirawat

Tata laksana penulisan :
1. Formulir Persetujuan tindakan medis atau RM 6 A
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi pemberian informasi
c. Mengisi persetujuan
d. Bagian kiri ditanda tangani oleh pasien/wali dan nama terang, bagian tengah
ditanda tangani oleh dokter dan nama terang, bagian kanan ditanda tangani saksi
I dan saksi II serta nama terang, lingkapi tanggal dan waktu
2. Formulir Penolakan tindakan medis atau RM 6 B
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi pemberian informasi
c. Mengisi penolakan
d. Bagian kiri ditanda tangani oleh pasien/wali dan nama terang, bagian tengah
ditanda tangani oleh dokter dan nama terang, bagian kanan ditanda tangani saksi
I dan saksi II serta nama terang, lengkapi tanggal dan waktu

54
3. Formulir Surat rujukan atau RM 2B
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi nomor, alamat yang dituju, hasil pemeriksaan dan alasan dirujuki
c. Bagian kanan ditanda tangani oleh dokter yang merawat dan nama terang serta
tanggal
4. Formulir Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri(pulang paksa) atau RM 9
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi identitas yang bertanggung jawab
c. Mengisi identitas pasien
d. Bagian kiri ditanda tangani oleh saksi-saksi dan nama terang, bagian tengah
ditanda tangani oleh dokter yang merawat dan nama terang, bagian kanan ditanda
tangani oleh yang membuat pernyataan serta nama terang, lengkapi tanggal
5. Formulir Lembar konsultasi atau RM 20
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi alamat konsulen
c. Mengisi ringkasan klinis
d. Bagian kanan ditanda tangani oleh dokter yang mengirim
6. Formulir Pengkajian Awal Medis Keperawatan Rawat Jalan atau RM 21A diisi oleh
Perawat di Poliklinik :
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Keluhan utama
c. Pemeriksaan fisik
d. Riwayat kesehatan
e. Riwayat psikososial dan spiritual
f. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
g. Resiko cedera/jatuh
h. Status fungsional
i. Skala nyeri
j. Nutrisi
k. Daftar masalah keperawatan prioritas
l. Formulir ditanda tangani oleh perawat yang melengkapi pengkajian, dilengkapi
tanggal dan waktu.
7. Formulir Catatan perkembangan pasien rawat jalan terintegrasi atau RM 32
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi kolom tanggal/ jam
c. Mengisi kolom profesi bagian.
d. Mengisi hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien. Dituliskan
dengan format SOAP/ADIME, disertai target yang terukur, evaluasi hasil, tata
laksana dituliskan dalam assesmen, harap bubuhkan stempel Nama dan Paraf
pada setiap akhir catatan.
e. Mengisi instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
f. Mengisi verifikasi DPJP(membubuhkan stempel, nama ,paraf, tanggal, jam)
8. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar atau RM 1 yang memasukkan:
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Dimasukan ke ruangan mana, dengan diagnosa tetap/sementara, nama pasien,
alamat, dikirim oleh dan dokter spesialis yang dituju.

55
 c. Formulir ditanda tangani oleh Penanggung Jawab dokter yang memeriksa,
dilengkapi tanggal dan waktu
9. Formulir Persetujuan umum (General Content) Serta Hak dan Kewajiban Pasien
atau RM 5
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Membaca tanggung jawab pasien /keluarga
c. Membaca dan mengisi pelepasan informasi
d. Membaca dan mengisi keinginan privasi
e. Membaca barang berharga milik pribadi
f. Membaca pernyataan pasien
g. Membaca dan mengisi persetujuan untuk pengobatan semua jenis diisi dengan
lengkap
h. Bagian kiri di tanda tangani petugas Admision rumah sakit dan bagian kanan
ditanda tangani pasien atau penanggung jawab pasien dilengkapi tanggal.
10. Formulir Asesmen medis gawat darurat RM 2A
a. Diisi bila pasien masuk perawatan dari IGD
b. Diisi lengkap identitas pasien
c. Diisi sesuai dengan kondisi pasien saat tiba di rumah sakit mulai dari trauma,
pasien datang sendiri atau diantar dengan menggunakan tanda (V) pengkajian
Assesmen, riwayat, riwayat penyakit dulu, tingkat kesadaran, keadaan umum ,
berat badan, tinggi badan GCS, EMU, tensi, nadi, respirasi suhu, Sp02, skala
nyeri, survey sekunder, nama perawat, nama dokter, diagnosa kerja, jam,
penanganan dan penilaian ulang, nama paraf, kesimpulan (perbaikan, stabil,
perburukan) kemudian tindak lanjut (rujuk, rawat, pulang paksa, pulang harus
tanda tangan) tujuan, saat pasien keluar harus diisi kondisi, pukul, tingkat
kesadaran, GCS, EM, U, BP, HR, RR, Spo2 Instruksi lanjutan, ditulis obat saat
pulang, atau perawatan lanjutan.
11. Formulir Pengkajian awal medis pasien rawat inap atau RM 22A
a. Data identitas pasien harus diisi lengkap
b. Data dasar harus diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk terdiri
dari atas :
1) Anamnesis (keluhan utama, tanggal pemeriksaan, mulai jam, Riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, alergi, riwayat pengobatan, riwayat
penyakit dalam keluarga)
2) Pemeriksaan fisik diantaranya keadaan umum, kesadaran (BB, TB, nadi, tensi,
gizi, suhu, pernafasan) kesan sakit
c. Status Generalis
1) Kepala terdiri (mata, telinga, hidung, gizi, mulut)
2) Leher
3) Thorax (paw, jantung)
4) Abdomen
5) Status Lokalis
6) Pemeriksaan Penunjang
7) Diaknosis Primer
8) Diaknosis Skunder
9) Instruksi Medis
Harus diisi lengkap dengan rinci dan jelas
d. Nama dan tanda tangan, DPJP dan dokter yang menangani
12. Formulir Catatan perkembangan pasien terintregasi atau RM 32
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V

56
 b. Mengisi kolom lembaran ini berisikan tanggal/jam, profesi/bagian, hasil
pemeriksaan analisis, rencana penatalaksanaan pasien, instruksi tenaga
kesehatan termasuk pasca bedah (prosedur, verifikasi DPJP harus membubuhkan
tanda tangan dan stempel, tanggal dan jam) dalam waktu 24 jam. DPJP harus
membaca seluruh rencana perawatan.
13. Formulir Hasil Pemeriksaan Penunjang RM 72
a. Harus diisi No RM, Nama Jenis Kelamin, Tanggal Lahir harus diisi lengkap dan
hasil diisi pada lembar ini
b. Hasil pemeriksaan yang ditempelkan berurutan
14. Formulir edukasi pasien terintegrasi atau RM 38
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Persiapan edukasi/belajar
c. Kebutuhan edukasi, tanggal, sasaran, educator, tindakan pemahaman awal,
metode, media, evaluasi dan tanggal re edukasi.
a. Formulir Pengkajian Keperawatan gawat darurat atau RM 63
b. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
c. Tanggal, jam, peawat pengkaji, keluhan, riwayat penyakit, alergi.
d. Airway, breathing, circulation, disability.
e. Diagosa keperawatan , rencana keperawatan.
f. Evaluasi komprehensif.
15. Formulir Pengkajian awal keperawatan rawat inap atau RM 22A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Alergi/reaksi
c. Alasan Masuk RS
d. Riwayat kesehatan/pengobatan/perawatan sebelumnya
e. Riwayat psikososial
f. pemeriksaan fisik
16. Skrining gizi atau RM 60
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Parameter
c. Skrining status fungsional
d. Skrening resiko cidera/jatuh
e. Skrining Nyeri
f. Kebutuhan edukasi
g. Perencanaan pulang
h. Daftar masalah keperawatan.
i. Formulir ditanda tangani oleh perawat yang melakukan pengkajian disebelah kiri
dan perawat yang melengkapi pengkajian disebelah kanan, dilengkapi tanggal dan
waktu.
17. Formulir Pengkajian anak atau RM 21B
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Indentitas diri
c. Data keperawatan masuk
d. Alat bantu yang digunakan
e. Keadaan fisik
f. Riwayat kehamilan dan kelahiran
g. Riwayat masa lalu

57
 h. Tingkat perkembangan
i. Kebutuhan dasar
j. Riwayat keluarga
k. Riwayat sosial
l. Hasil pemeriksaan penunjang
m.Kebutuhan edukasi
n. Discharge planning
18. Formulir Pengkajian Neonatus atau RM 21B
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Indentitas diri
c. Data keperawatan masuk
d. Keadaan fisik kepala
e. Riwayat kehamilan dan kelahiran
f. Riwayat kehamilan
g. Catatan khusus
h. Hasil pemeriksaan penunjang
i. Kebutuhan edukasi
j. Discharge planning
19. Formulir Pengkajian nyeri atau RM 27
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Kolom kategori, pertanyaan dan jawaban
c. Kolom hari rawat, tanda-tanda fital, pengkajian nyeri dan paraf staf
20. Formulir Penilaian resiko jatuh pasien dewasa di rawat inap atau RM 25A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Kolom resiko jatuh skala morse, skor dan hari perawatan
21. Formulir Pengelolalaan resiko jatuh/cedera pada neonates atau RM 25B
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Memberikan tanda V pada kolom intervensi, edukasi yang diberikan, sasaran
edukasi, evaluasi
c. Formulir ditanda tangani oleh keluarga disebelah kiri dan petugas disebelah kanan
22. Formulir Pengkajian persalinan atau RM 48 A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diisi data Identitas pasien
c. Diberi tanda V pada Alat yang dipakai
d. Diisi Kala persalinan
e. Disi Keadaan
f. Diisi Hasil pemeriksaan penujang
g. Diberi tanda V pada Kebutuhan Pendidikan
h. Diisi pada kolom Discharge planning
i. Formulir ditanda tangani oleh perawat atau bidan, dilengkapi tanggal dan jam.
23. Formulir Lembar laporan persalinan atau RM 58
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diisi catatan bila bayi telah lahir
c. Diisi status praesens
d. Diisi status obstetricus
e. Diisi Pemeriksaan dalam

58
 f. Diisi Kesan Pemeriksaan panggul
g. Diisi Diagnosa
h. Diisi Rencana?tindakan/pengobatan
i. Diisi kolom laporan partus
j. Diisi kolom Nifas
k. Diisi kolom Catatan masa nifas
24. Formulir Partograf atau RM 40
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diisi grafik partograf
c. Diisi Catatan persalinan
25. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan neonatus I atau RM 30A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kanan bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
26. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan neonatus II atau RM 30B
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kanan bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
27. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa I atau RM 28A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kanan bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
28. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa II atau RM 28B
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
29. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dewasa III atau RM 28C
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
30. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa IV atau RM 28D
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
31. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa V atau RM 28E
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis

59
 c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
32. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa VI atau RM 28F
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
33. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa VII atau RM 28G
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
34. Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dewasa VIII atau RM 28H
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diberi tanda V pada kolom diagnose medis
c. Disebelah kiri bawah ditanda tangani oleh perawat yang mengisi dengan nama
yang jelas
35. Formulir Persetujuan pemberian darah dan produksi darah atau RM 7A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Melengkapi data persetujuan
c. Formulir ditandatangani oleh: yang menyatakan, dokter dan dua orang saksi,
dilengkapi dengan waktu dan jam
36. Formulir Catatan pelaksanaan tranfusi atau RM 66A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diisi kolom sesuai dengan instruksi dokter dan kantong darahnya
37. Formulir Pengkajian pra anastesi dan sedasi atau RM 46
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Diisi Suyektif
c. Diisi Obyektif
d. Diisi Assesment
e. Memberikan tanda V pada Planning
f. Disebelah kanan ditanda tangani oleh dokter anastesi yang meberi edukasi
dilegkapi dengan nama terang dan tanggal
38. Formulir Catatan keperawatan perioperatif atau RM 56
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi Catatan keperawatan pra operasi
c. Memberi tanda V dan mengisi Cheklist persiapan opearasi
d. Disebelah kiri ditanda tangani oleh perawat ruangan dan sebelah kanan oleh
perawat kamar bedah dilengkapi tanggal dan jam
39. Formulir Lembar anastesi atau RM 48
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi dengan tanda V dan mengisi Catatan kamar pemulihan
c. Mengisi instruksi pasca nastesi selama di ruang pemulihan

60
 d. Di sebelah tengah ditanda tangani oleh dokter anastesiologi dan nama terang,
serta tanggal
40. Formulir Laporan Operasi atau RM 55
a. No RM , Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi tindakan pembedahan
c. Mengisi uraian pembedahan
d. Mengisi Komplikasi
e. Di sebelah kanan ditanda tangani oleh dokter bedah dan nama terang, serta
tanggal
41. Formulir Asuhan Gizi atau RM 64
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi tanggal dan diagnosis medis
c. mengisi asssesmen gizi
d. Mengisi Biokimia
e. Mengisi Klinis/fisik
f. Mengisi dengan member tanda V pada riwayat gizi
g. Mengisi riwayat personal
h. Mengisi diagnose gizi
i. Mengisi intervensi gizi
j. Mengisi monitoring dan evaluasi
k. Di sebelah kanan ditanda tangani oleh dokter (ahli gizi) dilengkapi dengan tanggal
dan nama terang.
42. Formulir Resume Medis Rawat Inap atau RM 43
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi daftar resume medis yang ada
c. Pada bagian kanan bawah di tanda tangani oleh DPJP dengan nama terang dan
tanggal
43. Formulir Tindakan Evaluasi Keperawatan atau RM 34
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi riwayat pulang
c. Mengisi obat yang diberikan
d. Mengisi rencana control selanjutnya
e. Pada bagian bawah kiri diisi nama perawat yang memberikan, di bagian kanan
diisi nama keluarga/pasien
44. Formulir daftar pemberian terapi atau RM 67
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi table tanggal, jam, nama obat, cara pemberian, frekwensi, paraf dokter,
paraf farmasi klinik dan tanggal
45. Formulir Lembar observasi pasien harian atau RM 39
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Dibuat grafik tanda tanda vital
c. Diisi tabel pengawasan khusus
d. Diisi tabel pengawasan nifas
e. Diisi tabel pengawasan bayi
46. Formulir Pemantauan pemberian cairan RM 20 A

61
 a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi tabel intake, output, balance shif dan cumulative /shift
47. Formulir Catatan pemindahan pasien dari / antar ruangan atau RM 2A
a. No RM, Nama Pasien, Tanggal lahir harus diisi lengkap dan jenis kelamin dengan
di beri tanda V
b. Mengisi situation
c. Mengisi back ground
d. Mengisi Assesmen
e. Mengisi rekomendations
f. Bagian kanan ditanda tangani pasien/ penanggung jawab, bagian tengah ditanda
tangani oleh perawat/incharge yang menyerahkan, dan bagian kanan ditanda
tangani oleh perawat ruangan/incharge yang menerima.

62
 BAB VI
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin dan pengambilan
tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada.

ATK
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 BANTALAN STEMPEL 0
2 BOLPOINT STANDART/BIASA 20
3 BUKU EKSPEDISI 1
4 BUKU FOLIO 100 1
5 CUTTER (B) 0
6 ISI STAPLES 23/10 5
7 ISOLASI BENING (K) 1
8 KERTAS FOTO COPY 70 GR 1000
9 LAKBAN COKLAT 0
10 LAKBAN HITAM 0
11 PELUBANG KERTAS 1
12 PENGHAPUS PENSIL 1
13 PENSIL 2 B 1
14 SPIDOL MARKER HITAM 5
15 STAPLES 1
16 TINTA ORI EPSON HITAM 70 ML 1
17 TINTA ORI EPSON BIRU 70 ML 1
18 TINTA ORI EPSON KUNING 70 ML 1
19 TINTA ORI EPSON MERAH 70 ML 1
20 TINTA STEMPEL 0
21 KURSI BESI UNTUK PASIEN + PENDAFTARAN 0
22 TROLLEY BESI 0
23 CPU 2
SUB. TOTAL 1 1.043
CETAKA
N
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 Kartu berobat 500
2 Map DRM pasien warna Hijau 1000
Surat keterangan kedokteran tentang sebab
3 kematian 0
4 Ringkasan masuk dan Keluar 1000
5 General Consent 1000
6 Persetujuan tindakan medis 1000
7 Penolakan tindakan medis 1000
8 Persetujuan darah dan produk darah 500

63
 9 Penundaan pelayanan 1000
10 Asesmen awal medis rawat inap 1000
11 Pengkajian awal keperawatan rawat inap 1000
12 Pengkajian awal keperawatan neonatus 1000
13 Pengkajian awal keperawatan ICU 1000
14 Skrining dan monitoring resiko jatuh anak 1000
Skrining dan monitoring resiko jatuh pada pasien
15
dewasa dan lansia 1000
16 Pengkajian awal resiko jatuh psikiatri 1000
17 Pengkajian awal resiko jatuh neonatus 1000
18 Pengkajian awal nyeri 1000
19 Barthel scale index ( status fungsional dewasa) 1000
20 Penilaian status fungsional anak 1000
21 Modified weefim ( status fungsional anak ) 1000
22 Pengkajian resiko luka dekubitus 1000
23 Rencana asuhan keperawatan dewasa 1 1000
24 Rencana asuhan keperawatan dewasa 2 1000
25 Rencana asuhan keperawatan dewasa 3 1000
26 Rencana asuhan keperawatan dewasa 4 1000
27 Rencana asuhan keperawatan dewasa 5 1000
28 Rencana asuhan keperawatan dewasa 6 1000
29 Rencana asuhan keperawatan dewasa 7 1000
30 Rencana asuhan keperawatan dewasa 8 1000
31 Rencana asuhan keperawatan ICU 1 1000
32 Rencana asuhan keperawatan ICU 2 1000
33 Rencana asuhan keperawatan ICU 3 1000
34 Rencana asuhan keperawatan ICU 4 1000
35 Rencana asuhan keperawatan anak 1 1000
36 Rencana asuhan keperawatan anak 2 1000
37 Rencana asuhan keperawatan anak 3 1000
38 Rencana asuhan keperawatan anak 4 1000
SUB. TOTAL 2 36.000
BENGKE
L
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 LAMPU LED PHILIPS 8
2 LAMPU LED BULAT 1
SUB TOTAL 3 9
RUMAH TANGGA & DAPUR
JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG
1 STELLA 1
2 KAPUR BARUS 0
3 LAP PIRING 0
4 KRESEK SAMPAH 2
5 SABUN 0
6 SUNLIGHT 400 ML 0

64
 7 WASH HAND 1
8 SAPU LANTAI 1
SUB TOTAL 4 5
JUMLAH
KETERANGAN
BARANG
SUB. TOTAL 1 1.043
SUB. TOTAL 2 36.000
SUB. TOTAL 3 9
SUB. TOTAL 4 5
TOTAL 37.057

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan
menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap
menggunakan jasa pelayanan yang telah di tawarkan. Dari Rekam Medis itulah pelayanan

65
tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi
kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER /
III / 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II / 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK / III /
2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
4. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Tentang Kebijakan
Pelayanan Bagian Rekam Medik.
Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada sasaran
yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasian pasien:

PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :
- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan/perawatan di Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada?
- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
- Apakah pasien akan menggunakan BPJS/KIS atau asuransi lain seperti pada
contoh kartu?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru/pasien yang belum
pernah berobat di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada dan tidak mempunyai
kartu identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri
pasien (KTP/ KPI/ SIM/ PASPOR/ Kartu Asuransi/ Kartu Pelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY. berada
di belakang nama pasien.
7. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.
8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis
pasien.
9. Beri stempel BPJS, JAMPERSAL dan Umum (pasien Umum) pada Map atas
Rekam Medis pasien.
10. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database
identitas pasien.
11. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis,
kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien yang tertera
pada rekam medis.
12. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database
identitas pasien.
13. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien.

PASIEN LAMA
1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT / KARTU KEMBALI
KONTROL.
- Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien/
Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lisan dengan pasien dengan menyebut
nama dan alamat pasien.

66
 - Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN BEROBAT/ KARTU KEMBALI
KONTROL.
- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien
memberitahu nama pasien,alamat pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan
waktu terakhir pasien mendapatkan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu
terakhir pasien mendapatkan pelayanan.
- Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan dengan
cara manual tracer.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lain dengan pasien dengan menyebut
nama dan alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas:
NAMA IBUNYA, BY.NY
Contoh :
SUSIANA, BY.NY
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis lengkap
sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka :
- Lihat dalam database identitas pasien.
- Jika masih tertulis NAMA IBUNYA, BY.NY maka beri pasien formulir isian
identitas pasien.
- Isian formulir dimasukkan ke dalam komputer database identitas pasien.

BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan
dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.

67
 Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila:
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin
- Tidak tersedia alat-alat pengaman
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir. Rak rekam medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada sudah didesain
sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam mengambil mapun
mengembalikan dokumen rekam medis.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan ditengah-tengah sela
rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

68
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

A. DEFINISI INDIKATOR.
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
 Kriteria:
Adalah spesifikasi dari indikator.
 Standar:
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
a. Keprofesian.
b. Efisiensi.
c. Keamanan pasien.
d. Kepuasan pasien.
e. Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

B. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.

NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100 %
selesai pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100 %
69
 informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 5 menit
rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 15 menit
rawat inap

C. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik
24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data

70
2. Judul Kelengkapan Informed Concent
setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan
yang diberikan pasien/keluarga atas
dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data

3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan
adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau apsien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sample rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis
yang diamati ( n tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/di ruang rekam medis untuk pasien

71
 lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data

4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
rekam medis rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap
adalah dokumen rekam medis pasien
lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan
untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data

BAB IX

DAFTAR SINGKATAN DAN PERISTILAHAN DIAGNOSA PENYAKIT

72
 No Singkatan Keterangan
A. Poliklinik Kebidanan
1 Post D/C Post Dilatasion/Curetage
2 Post Op/SC Post Section Caesarian
3 PP Post Partus
4 SC Section Caesarian
5 VE Vacum Exstraksi
6 KPD Ketuban Pecah Dini
7 KET Kehamilin Ectopic Terganggu
8 CPD Cephalopelvic Disproportion
B. Emergency Kebidanan
1 S Partus Spontan
2 Go Po Ao Gravida (-) Partus (-) Abortus (-)
3 G Gravida
4 PP Post Partus
5 SC Sectio Caesarian
6 VE Vacum Exstraksi
7 KPD Ketuban Pecah Dini
8 KET Kehamilin Ectopic Terganggu
9 CPD Cephalopelvic Disproportion
C. Poliklinik Anak
1 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
2 DHF Dengue Hermorrhagic Fever
3 GE Gastro Enteritis
4 BP Bronchopneumonia
5 RFA Rinofaringitis Akut
6 NH Neonatus H
7 DBD Demam Berdarah Dengue
B. Emergency Anak
1 GEA Gastro Enteritis Akut, diare
2 DHF Dengue Hermorrhagic Fever
3 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
4 DA Dermatitis Akut
5 DCA Diare Cair Akut
E. Poliklinik Bedah
1 App Appendicitis
2 Com Cer Commotio Cerebri
3 VL Vulnus Laceratum
4 VS Vulnus Scisum
5 VP Vulnus Punctum
6 VM Vulnus Morsum
7 VI Vulnus Infection
8 DM Diabetus Melitus
9 TB Tuberculisis
10 Ca Carcinoma
11 Fr. Fracture
12 HIS Hernia Inguinalis Sinistra
13 UTI Urinary Tract Infection
14 HIL Hernia Inguinalis
F. Emergency Bedah
1 APP Acute Appendicitis Acute
2 Com Cer Commotio Cerebri
3 VL Vulnus Laceratum
4 VS Vulnus Scisum
5 VP Vulnus Punctum
6 VM Vulnus Morsum 73
7 VI Vulnus Infection
8 Fr Fracture
 DAFTAR SINGKATAN MEDIS

1 # Fraktur
2 (D) Dextra
3 (S) Sinistra
4 AADL Advanced Activity Of Daily Living
5 AB gap Air Bone Gap
6 ABC Abacavir
7 ABD Alat Bantu Dengar
8 AB Gap Air Bone Gap
9 ABI Ankie Branchal Index
10 ABP Angle Blade Plate
11 AC Air Conduction
12 AC Joint Acroma Clavicular Joint
13 ACC American College Of Cardiology
14 ACD Anemia Of Chronic Disoder
15 ACDF Anterior Corpectomy Dispektomi Fussion
16 ACHD Adult Congenital Heart Disease
17 ACI Ace Innhibitors
18 ACL Anterior Curciale Ligament
19 ACLS Advance Cardiac Live Support
20 ACR American Collegew Of Rheumatology
21 ACS Acute Coronary Syndrome
22 AD Auris Dextra
23 ADB Anemia Defisiensi Besi
24 ADD Abdition
25 ADHF Acute Decompensated Heart Failure
26 ADL Activity Daily Living
27 ADO Amplauzer Ductal Occluder
28 AE Cast Above Elbow Cast
29 AED Automated External Detry Bilator
30 AF Adnal Fibriation
31 AFASS Acceptable Feasible Aflordable Sustaniable Sale
32 AFB Acid Fast Bacili
33 AFL Atrial Flatter
34 AFO Ankie Foot Orthosis
35 AGA Anggota Gerak Atas
36 AGB Anggota Gerak Bawah
37 AGD Analisa Gas Darah
38 AHA American Heart Assosiation
39 AHF Acute Heart Failure
40 AI Avian Influenza
41 AI / AR Aortic Insufisiensi / Aortic Regurgilation
42 AIDS Acqurred Immune Deficiency Syndrome
43 AIJ Artritis Reumatoid Juvenil
44 AION Artheritik
45 AK Alur Kegiatan
46 AK Cast Above Knee Cast
47 AKI Aklif Kidney Injury
48 AKS Aktifitas Kehidupan Sehari-hari
74
49 AKSIS Sumbu Listrik Jantung
50 AL Artem Line
51 ALHA Automort Hemolitik Anemia
52 ALI Acute Lung Injury
53 ALL Acute Leukimia Limfoblastik
54 ALO Acute Lung Odema
55 ALS Amotropik Lateral
56 AMD / ARMD Age Relative Macular Degeneration
57 AMI Acute Myocard Infark
58 AML Acute Myoblastic Leukemia
59 AMP Austin Mocre Prostesis
60 AMT Ambreviated Mental Test
61 ANA Antibody Antinuklear
62 Ao Aorta / Aortic
63 APCD Acquired Prothombine Complex Deficiency
64 APS Angina Pectoris Stable
65 APTT Activated Partial Thromboplastine Time
66 ARB Angiotension Receptor Blokers
67 ARDS Acute Respiratory Distres Syndrome
68 ARMD Age Related Macular Degeneration
69 ARV Anti Ratio Vilar
70 ARVD Arythogenic Right Ventricle Dysplasia
71 AS Auris Sinistra
72 ASA American Society Of Angthesiclogist
73 ASB Assisted Spontaneus Breathing
74 ASD Atnal Septal Defect
75 ASI Addiction Severity Index
76 ASKES Asuransi Kesehatan
77 ASO Amplalzer Septac Occludec
78 ASSIST Alcohol Smoking And Subtance Involevement Screening
Test
79 ASTEK Asuransi Tenaga Kerja
80 ATO Absses Tuba Ovanal
81 ATS Anti Tetanus Serum
82 AV Aotic Valun
83 AV Block Atrioventicullar Block
84 A-V shunl Arterio Venous Shunl
85 AVM Anterioveriocus Malformation
86 AVN Anteri Vena Nervous
87 AX Axia
88 AZT Ziddovodine ( yang sering di singkat dengan ZOVI
89 BAB Buang Air Besar
90 BADL Basic Activity Daily Living
91 BAK Buang Air Kecil
92 BAL Broncho Adpolar Lavage
93 BAPWV Brachial Ankle Pulse Wave Velocty
94 BB Berat Badan
95 BB Berat Badan
96 BBB Batu Buli Buli

75
97 BBRG Bubur Rendah Garam
98 BC Bone Conduction
99 BCC Basal CellCarsinoma
10 BCG Bacile Calmete Guerin
0
10 BCVA Best Corecoled Visual Acuity
1
10 BDZ Benzodiazephine
2
10 BE Base Excess
3
10 BE-CAST Below Elbow Cast
4
10 BERA Brainstem Evoked Response Audiometri
5
10 BIPAR Bilevel Positive Airway Presure
6
10 BIS Bispectral Index
7
10 BK-CAST Below Knee Cast
8
10 BM Bedah Mulut
9
11 BMA Bne Marrow Aspiration
0
11 BMI Body Mass Index
1
11 BMK Bayi Besar Masa Kehamilan
2
11 BMP Bone Mero Punction
3
11 BMS Bare Metal Stent
4
11 BNO Buick Nier Oversich
5
11 BOA Bahavioural Observational Audiometry
6
11 BOF Buick Oversich Foto (Poto Polos Abdomen)
7
11 BOR Bad Ocupancy Rate
8
11 BP Bood Pressure
9
12 BPD Boleh Pindah
0
12 BPH Benigma Prostat Hypertropi
1
12 BPL Boleh Pulang
2
12 BR Bridge
3

76
12 BRAO Branch Retinal Arteri Occlusion
4
12 BRVO Branch Retinal Vein Occlusion
5
12 BS Bubur Saring
6
12 BS Blood Sugar (Gula Darah)
7
12 BS 2 JPP Blood Sugar 2 Jam Post Prandial
8
12 BSA Block Subarachnoid
9
13 BSN Blood Sugar Napture (Gula Darah Puasa)
0
13 BT Bleeding Time
1
13 BTA Basil Tahan Asam
2
13 BTKV Bedah Thorax Kardio Vaskuler
3
13 BU Bising Usus
4
13 BUN Blood Urea Nitrogen
5
13 BUT Break Up Time
6
13 BV Bacterial Vaginosis
7
13 BVUC Bipolar Voiding Urethra Cystoscopy
8
13 C Cyfender Lens
9
14 CA Carsinoma / Cancer
0
14 Ca Calcium
1
14 CAD Coronary Artery Disease
2
14 CAIS Complete Androgen Insensitivity Sindrome
3
14 CAM Confusion Assesment Method
4
14 CAP Community Acquired Pneumonia
5
14 CAPD Continous Ambulatory Periloneal Dialysis
6
14 CBD STONE Common Bre Duck Stone
7
14 CC Cum Coteks
8
14 CCB Calcium Channel Blockers

77
9
15 CCF Carolit Cavemouse Fistila
0
15 CCR Continuous Complete Remissic
1
15 CCS Canadian Cardiovasculer Society
2
15 CCT Creatinine Clearance Test
3
15 CO4 Limfosit + T CO4
4
15 COGP Constitutional Delay Of Grouth And Puberty
5
15 CDH Congenital Dislocation Of The Hip
6
15 CDR Cup And Disk Ratio
7
15 CE Chlor Ethyl
8
15 CF Closed Fracture
9
16 CGA Comprehenship Genatric Assment
0
16 CH Chirosis Hepatis
1
16 CHD Congenital Heart Disease
2
16 CHF Chronic Heart Failure
3
16 CHL Conductive Hearing Lost
4
16 CKB Cidera Kepala Berat
5
16 CKD Chronic Kidney Disease
6
16 CKMB Creatine Kinase Myocardial Band
7
16 CKR Cedera Kepala Ringan
8
16 CKS Cedera Kepala Sedang
9
17 Cl Chlorida
0
17 CLD Chronic Liver Disease
1
17 CLL Leukemia Limfositik Konik
2
17 CM Cardiomyopathy
3
17 CM Compos Mentis
4

78
17 CMCK Cairan Masuk Caian Keluar
5
17 CML Cronic Meloblastik Leukemia
6
17 CMPA Cows Milik Protein Allergy
7
17 CNV Choodal New Vessel
8
17 Co Koball
9
18 CO2 Karbondioksida
0
18 COD Cause Of Death
1
18 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2
18 COX Cyclogigenae
3
18 CPAP Continous Positive Air Way Presure
4
18 CPCC Cor Pulmonale Cronic Comperisated
5
18 CPCD Cor Pulmonale Cronic Decomperisated
6
18 CPR Cardio Pulmonary Resuscitation
7
18 CR Crome
8
18 CRAO Central Retina Arteri Occlusion
9
19 CRP C-Reaktif Protein
0
19 CRT Cardiac Rasynchonitation Therapy
1
19 CRVO Central Retinal Vein Occlusion
2
19 CS4 Cluster Of Differention 4
3
19 CSCR Central Serious Chorio Retinophaty
4
19 CSE Combine Spinal Epidural
5
19 CSME Clinically Significant Mocular Edema
6
19 CST Care Support Treatment
7
19 CT Clothing Time
8
19 CT / TL Cervical Tractie / Traksi Leher
9
20 CTEV Conginetal Tallpes Equino Varus

79
0
20 CTLSO Cervic Teraco Lumbo Sacral Orthosis
1
20 CTR Cardio Thorax Raid
2
20 CTS Carval Turnet Sydrome
3
20 CT-SCAN Computed Tomography Scan
4
20 CTZ Chemoreceptor Tingger Zone
5
20 CVC Central Verious Catheter
6
20 CVD Cardiovasculer Disease
7
20 CVI Conjugtival Vasculer Injection
8
20 CVP Central Venous Presure
9
21 CW Crosset Wire
0
21 CXR Chest X-Ray
1
21 D Dextra
2
21 D10 % Dextrose 10 %
3
21 D5 % Dextrose 5 %
4
21 D4l Stavuzine
5
21 DA Dermatitis Atopic
6
21 DBD Demam Berdarah Dengue
7
21 Dbn Dalam Batas Normal
8
21 DBP Diagnostic Blood Presure
9
22 DBP Dosis Bawa Pulang
0
22 DBPCFC Double Blind Control Food Challenge
1
22 DC Dower Cateter
2
22 DC Direct Current Shock
3
22 DCI Decompresion Illnes
4
22 DCP Defisit Cairan Puasa
5

80
22 DCR Dacryo Cyslo Rhinostomy
6
22 DD Diagnostic Disfunction
7
22 ddl Didianosina
8
22 DES Drug Eluting Stent
9
23 DF Dengue Fever
0
23 DFG Dermia Fat Graff
1
23 DH Diet Hati
2
23 DHF Dengue Hemoragic Fever
3
23 DHS Dynamic Hip Screw
4
23 DILATED CM Dilated Cardiomyopaty
5
23 DIP Distal Inter Palanix
6
23 Dislokasi TMJ Dislokasi Temporo Madibular Joint
7
23 DJ Diet Jantung
8
23 DKA Dermatitis Kontak Alergi
9
24 DKD Diabetic Kidney Diseases
0
24 DKI Dermatitis Contact Iritan
1
24 DL Darah Lengkap
2
24 DM Diabetes Melitus
3
24 DMP Dextromelorphan
4
24 DO Drop Out
5
24 DOTS Directy Observed Treadement
6
24 DP Deposit
7
24 DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
8
24 DPMB Dialisis Peritonial Mandiri Bersinambungan
9
25 DPO Dalam Pengaruh Obat
0
25 DRS Delinium Rating Scale

81
1
25 DRUJ Distal Radius Ulna Joint
2
25 DSA Delek Seplum Atnum
3
25 DSD Disorder Of Sex Development
4
25 DSS Dengue Shock Syndrome
5
25 Dst Dan Seterusnya
6
25 DVT Deep Vein Trombosis
7
25 DX Diagnosa
8
25 DZP Diazepam
9
26 E Emergency
0
26 EBV Estimated Blood Volume
1
26 ECG Elektrocardiography
2
26 ECHO Echocardiography
3
26 ED Eye Drop
4
26 EDH Epidural Hematoma
5
26 EDV End Diastolik Volume
6
26 EEG Elektro Encephalography
7
26 EEM Eritema Multyforme Eksudativum
8
26 EF Ejection Fraction
9
27 EFV Efavirenz
0
27 EH Encephlopathy Hepatic
1
27 EKG Elektrocardiography
2
27 EKN Enterokolitis Nektrolikasis
3
27 ELISA CAP Enzime Linked Imunosorbent Assay Tesis Polystireme
4 Celluloseloam Enzime Absorbance Pharmacia
27 EMG Elektromyolography
5
27 EMLA Euthetic Modure Local Ariesthethic
6

82
27 Endo Edodonsi
7
27 EO Eye Ointment
8
27 EPO Eritroprotin
9
28 ER Edentulous Radge
2
28 ES Electrical Stimulation
3
28 ESC European Society Di Cardiology
4
28 ESR Erythrocyte Sedimen Rate
5
28 ESV End Sistolic Volume
6
28 ESWL Extra Corporat Shock Wave Lithotripsy
7
28 ETCO2 End Tidal Co2
9
29 ETV Endoscopy Third Ventriculostomy
0
29 EVM Eye Verbal Motorik
1
29 Exo Exodonsi
2
29 EXO Extraksi
3
29 F Feel
4
29 F.10 Gg Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
5
29 F.19 Gg Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
6
29 F.20 Skizofrenia
7
29 F.20.0 Skizofrenia Paranoid
8
29 F.20.1 Skizofrenia Fibekronik
9
30 F.20.2 Skizofrenia Katatonik
0
30 F.23 Gg Psikotik Akut Dan Sementara
1
30 F.25 Gg Skizoalektife
2
30 F.30 Episode Maniak
3
30 F.31 Gg Afektif Bipolar
4
30 F.32 Episode Depresi

83
5
30 F.40 Gg Anxietas Fobix
6
30 F.41 Gg Anxietas lainnya
7
30 F.42 Gg Obsertif Kompulsif
8
30 F.43 Gg Penyesuaian
9
31 F.44 Gg Disosiatif (Kompersi)
0
31 F/D Fleksi / Defleksi
1
31 FAM Fibro Adenoma Mamae
2
31 FC Fungtional Class
3
31 FD Full Denture
4
31 FDC Fixed-Dose Combination (Kombinasi beberapa obat
5 dalam satu pil)
31 FDP Flexor Digitorum Profundus
6
31 FOS Flexor Digitorfum Superficial
7
31 FEV.1 Force Expiratori Volume Delik 1
8
31 FFA Fundus Flourence Angiography
9
32 FFP Fresh Frozen Plasma
0
32 FFT Free Field Test
1
32 FL Faeces Lengkap
2
32 FNAB Fine Neadle Aspiration Biopsi
3
32 FP Feeding Plate
4
32 FR Faktor Reumatoid
5
32 Fr Fraktur (#)
6
32 Ft Fisio Terapi
7
32 FT3 Free Tridoferoxin
8
33 FTC Emtricitabine
0
33 FVC Force Vital Capacity
1

84
33 FWB Full Weight Bearing
2
33 G Gauge
3
33 GA General Anesthesia
4
33 GAD Glutamic Acid Decarboxytase
5
33 GAS Group A Streptoccocus
6
33 GBS Goilam Barre Syndrome
7
33 GC Gastric Cooling
8
33 GCS Glasgow Coma Scale
9
34 GDP Gula Darah Puasa
0
34 GDPP Gonadotropin Dependen Precosious Puberty
1
34 GDS Geriatric Depression Scale
2
34 GE Gastro Enteritis
3
34 GEA Gastro Enteritis Acute
4
34 GERD Gastro Esopleageal Refrux Disease
5
34 GGA Gagal Ginjal Akut
6
34 GGK Gagal Ginjal Kronik
7
34 Ggn Gangguan
8
34 GHP Gastrophaty Hipertensi Portal
9
35 GIC Glassionomer Cement
0
35 GIST Gastrointestinal Strornal Tumor
1
35 GMT-PGK Gangguan Mineral Dan Tulang Pada Penyakit Ginjal
2 Kronik
35 GNA Glomerulo Nefritis Akut
3
35 GNAPS Glomerulo Nefritis Akut Pasca
4
35 GNK Glomerulo Neritis Kronik
5
35 GP Gangraen Pulpa
6
35 GPB Garis Pertengahan Belakang

85
7
35 GPD Garis Pertengahan Depan
8
35 GPPH Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas
9
36 GR Gangren Radik
0
36 H1N1 Flu Babi
1
36 H2O2 3 0/0 Hidrogen Peroksida 3 o/o
2
36 H5N1 Flu Burung
3
36 HAART Highyt Activa Anti Retroviral Treatment
4
36 HACEK Haemophylus Actinobasillus Cardiobacterium Eikenesa
5 Kangella
36 HAK Hiperplasia Adrenal Kongenital
6
36 HAP Hospitalized Acquired Pneumonia
7
36 Hb Haemoglobin
8
36 HBAic Giyoocylated Haemoglobin
9
37 HBO Hiperbaric Oxygen
0
37 HBV Hepatitis B Virus
1
37 HCAP Hearth Care Associated Pneumonia
2
37 HCC Hepatocelluler Carsinoma
3
37 HCM Hyperthropic Cardiomyepathy
4
37 HCT Haematokrit
5
37 HCV Hepatitis C Virus
6
37 HD Hemodialisa
7
37 HDN Perdarahan Pada Bayi Baru Lahir
8
37 HF Heart Fallure
9
38 HHD Hypertention Heart Disease
0
38 HHF Hypetensive Heart Failure
1
38 HHS Hiparosmoler Hiperglikemik State
2

86
38 HIL Hernia Inguinalis Lateral
3
38 HIM Hernia Inguinalis Medialis
4
38 HIPER K Hiper Kalemia
5
38 Hiper Na Hipernatremia
6
38 HIPO K Hypokalemia
7
38 HIPO NA Hyponatremia
8
38 HIV Human Immunodeficiency Virus
9
39 HK Hipotiroid Kongenital
0
39 HKAFO Hip Knee Ankle Foot Orthosis
1
39 HLA Human Leukocyte Antigen
2
39 HNP Hernia Nucleus Pulpus
3
39 HNP Hernia Nucleus Pulposus
4
39 HOCM Hypertropic Obstructive Cardiomyopathy
5
39 HP Hiperaemia Pulpa
6
39 HPpEF Heart Failure Preserved Ejection Fraction
7
39 HR Heart Rate
8
39 HRS Hepalo Renal Syndrome
9
40 HSV Herpes Simplex Virus
0
40 HT Hipertensi
1
40 HTSTG Hipertension Stage
2
40 I Impaksi
3
40 IM Intra Moskular
4
40 IV Intra Vena
5
40 IA Interaural Alternuation
6
40 IAAS International Agranulocytosisand Aplastic Anemia
7 Study
40 IABP Intra Aortic Ballon Pump

87
8
40 IADL Instrumental Daily Living
9
41 IBD Inframantory Bowl Disease
0
41 IBS Intable Bowl Syndrome
1
41 ICB Intra Cranial Bleeding
2
41 ICCU Intensive Cardiac Care Unit
3
41 ICD Implantable Cardioverter Debbrillator
4
41 ICP Intra Cranial Presure
5
41 ICS Inter Costal Space
6
41 ICU Intensive Care Unit
7
41 IDU Intraveneous Drug Use
8
41 IDW Interdental Winng
9
42 IE Intective Endokarditis
0
42 IGTT Intravenous Glucose Tolerrance Test
1
42 IK Instruksi Kerja
2
42 IKS Ikatan Kerja Sama
3
42 ILA Intratecal Labor Analgesia
4
42 IM Intra Muscular
5
42 IMF Inter Maksilari Fixatile
6
42 IMS Infeksi Menular Sexual
7
42 INOS Infeksi Nosokomial
8
42 INR International Normalized Ratio
9
43 IO Intra Oral
0
43 IOL Intra Ocular Lens
1
43 IP Iritasi Pulpa
2
43 IP Joint Interpalarik Joint
3

88
43 IPPV Interinillen Positive Presure Ventilation
4
43 IPSS International Prostate Symptom Score
5
43 IO Infeksi Oportunistic
6
43 IR Intra Rate
7
43 IRD Intalasi Rawat Darurat
8
43 IRIS Imune Reconstitution Inflamatory Syndrome
9
44 ISDNSL Isosorbide Dinitrate Sublingual
0
44 ISH Isolated Sistolic Hipertension
1
44 ISK Infeksi Saluran Kemih
2
44 ITP Idiopatic Trombositopenia Purpurae
3
44 IU International Unit
4
44 IUGR Intra Uterin Growth Relardation
5
44 IV Intra Venous
6
44 IVH Intra Ventriculer Hemoragic
7
44 IVIG Imunoglobulin Intra Vena
8
44 IVP Intravenous Pielography
9
45 IVTA Intra Vireal Triamcinolone Acctoride
0
45 IWL Inssensible Water Loss
1
45 JKJ Jaminan Kesehatan Jembrana
2
45 JNC Joint National Commite
3
45 JVV Jugular Venous Pressure
4
45 K Kalium
5
45 KAD Ketoasidosis Diabetic
6
45 KAE Kanalis Acustikus Eksternous
7
45 KAFO Knee Ankle Foot Orthosis
8
45 KAP Konsultan Analisis Pediatric

89
9
46 KAR Konsultan Anastesi Regional
0
46 KCB Kebutuhan Cairan Basal
1
46 KE Kehamilan Eklopik
2
46 KET Kehamilan Eklopik Terganggu
3
46 KIC Konsultan Intensive Care
4
46 KID Koagulasi Intravasculer Disominata
5
46 KMK Kecil Masa Kehamilan
6
46 KMM Konsultan Manajemen Nyeri
7
46 KN Kavum Nasi
8
46 KNF Karsinoma Nasofaring
9
47 Korpal Korpus Alienum
0
47 KPD Ketuban Pecah Dini
1
47 KRS Keluar Rumah Sakit
2
47 KSH Katarak Send Hipermature
3
47 KSI Katarak Send Imature
4
47 KSM Katarak Send Mature
5
47 KU Keadaan Umum
6
47 KV Kardio Vaskuler
7
47 LA Lokal Anestesi
8
47 LABC Large Area Breast Cancer
9
48 LAC Long Arm Cast
0
48 LAD Left Anterior Dencending
1
48 LAFB Left Anterior Fascicular Block
2
48 LBBB Left Bundle Branch Block
3
48 LBP Low Back Pain
4

90
48 LC Liver Cirosis
5
48 LCL Lateral Collateral Ligament
6
48 LCS Liquor Cerebro Spinalis
7
48 LCX Left Circumflex
8
48 LD Laringoskopi Direk
9
49 LDH Lactate Dehidrogenase
0
49 LA Lower Extremity
1
49 LED Laju Endap Darah
2
49 LES Lupus Eritemalosus Sistemik
3
49 LFG Laju Filtrasi Gromerulus
4
49 LFT Liver Function Test
5
49 LGE Lineal Gingival Eritema
6
49 LGL Lown Ganong Levine
7
49 LH Limpoma Hodgkin
8
49 LI Laringoscopy Indirect
9
50 LIP Lymphoid Interstibal Pneumonitis
0
50 LLA Leukemia Limbloblastik Akut
1
50 LLC Long Leg Cast
2
50 LLD Leg Length Discrepency
3
50 LMA Langyogeal Mask Airway
4
50 LMWH Low Molecular Weight Heparin
5
50 LNH Lymphoma Non Hodgkin
6
50 LNLA Leukemia Non-Limfoblastik Akut
7
50 LOS Length Of Stay
8
50 LP Lumbal Punctie
9
51 LPFB Left Posterior Fasocular Block

91
0
51 LPM Liter Per Minute
1
51 LPR Laryngo Pharyngeal Refrux
2
51 LPV/r Lopinavir Boosted Ritonavir
3
51 LOTS Long Of Syndrome
4
51 LT/PT Lumbal Tracher / Traksi Pinggang
5
16 Luxasi D1 Kegoyahan Gigi Derajat 1
51 Luxasi D2 Kegoyahan Gigi Derajat 2
7
51 Luxasi D3 Kegoyahan Gigi Derajat 3
8
51 LV Left Ventricle
9
52 LVH Left Ventricle Hyperthrophy
0
52 Ma/Mi Makan Minum
1
52 MABP Mean Arterial Blood Pressure
2
52 MAC Myopia Astigmat Composites
3
52 MAM Myopia Astigmat Mixtus
4
52 MAP Mean Arterial Pressure
5
52 MAS Myopia Astigmat Simpleks
6
52 MAS-MAC Myopia Astigmatism Simplex-MA Compositium
7
52 MAT Multifrocal Atrial Tachycardia
8
52 MBC Minimum Bacterial Concentration
9
53 MBO Mati Batang Otak
0
53 MC Medical Certivicate
1
53 MCI Mail Cognitive Impairment
2
53 MCI Myocard Infark
3
53 MCL Medial Colateral Ligament
4
53 MCL Midolavicular Line
5
53 MCP-Joint Metacarpal Phalank Joint

92
6
53 MDR Multi Drug Resistance
7
53 MDS Mielodisplastik Sindrome
8
53 MEP Malnutrisi Energi Protein
9
54 METS Metabolic Equivalent
0
54 MF Mummifikasi
1
54 MG Myastenia Gravis
2
54 Mg Magnesium
3
54 MH Morbus Hansen
4
54 MHC Major Histocompatibility Complex
5
54 MHL Mixed Hearing Loss
6
54 MI / MR Mitral Insufisiensi / Mitral Regurgilation
7
54 MIC Minimum Inhibitory Concentration
8
54 MM Multipel Mioloma
9
55 MMPI The Minnesota Multiphasic Personality Inventory
0
55 MMSE Mini Mental State Examination
1
55 MMT Methadone Maintenarice Therapy
2
55 MNA Mini Nutritional Assesment
3
55 MNT Multiple Nodule Thyroid
4
55 MOI Mechanism Of Injuri
5
55 MPD Melcoconferative Desiase
6
55 MRA Magnetic Resonance Arteriography
7
55 MRI Magnetic Resonance Imaging
8
55 MRS Masuk Rumah Sakit
9
56 MS Mitral Sianosis
0
56 MTP Metatarsal Phalangeal
1

93
56 MTXTT Metrotrexat Infratechal
2
56 MV Mitral Valve
3
56 MVD Mikro Vascular Decompressive
4
56 MVP Mitral Valve Protapse
5
56 MVR Mitral Valve Replacement
6
56 MWD Microwave Diathermi
7
56 N20 Nitrat Oxide
8
56 Na Natrium
9
57 NAION Non Antinitis
0
57 NAPZA Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktive Lainnya
1
57 NARKOBA Narkotika dan Obat-obat Berbahaya
2
57 NBTE Nonbacterial Trombotik Endocardialis
3
57 NC Nasal Canule
4
57 NCH Nafas Cuping Hidung
5
57 NGT Nasogatric Tube
6
57 NHL Non Hodgkin Lympoma
7
57 NIBP / NBP Non Invasive Blood Pressure
8
57 NIDON Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
9
58 NNRTI Nucleoside Analongue Reverse Transcriptase Inhibitor
0
58 NO Nomer
1
58 NO Nefropati Obstruktif
2
58 NPDR Non Problerative Diabetic Retinopathy
3
58 NS / NaCL Normal Salin / Natrium Clorida
4
58 NSAID Non Steroid Nail Infaksmmatory Drug
5
58 NSH Nefrosklerosis Hipentensi
6
58 NSP Needle Sharring Program

94
7
58 NRS Normal Sinus Rthym
8
58 NSTEMI Non St Elevasi Myocard Infarction
9
59 NtRTI Nucleotide Reverse Transcripte Inhibitor
0
59 NTT Nasotracheal Tube
1
59 NVD-NVE New Vessel On Disc-New Vessel Elsewhere
2
59 NVE Nabve Valve Endocarditis
3
59 NVG Neo Vascular Glaucoma
4
59 NVP Nevirapine
5
59 NWB Non Weight Bearing
6
59 O2 Oxygen
7
59 OA Osteo Artheritis
8
59 OAB Over Active Bladder
9
60 OAE Oto Acoustyic Emision
0
60 OAT Obat Anti Tuberkulosis
1
60 OBH Obat Batuk Hitam
2
60 Obs Observasi
3
60 OC Oral Candidiasis
4
60 OCT OplidalCoharence Tomography
5
60 OD Oculi Dextra
6
60 ODC One Day Care
7
60 ODHA Orang Dengan HIV/Aids
8
60 Odoni Odontektomi
9
61 ODS Oculi Dextra Et Sinistra
0
61 OE Otitis Eksterna
1
61 OF Open Fracture
2

95
61 OGTT Oral Glucose Tolerance
3
61 OI Osteogenesis Imperpecta
4
61 OK Kamar Operasi
5
61 OMA Otitis Media Akut
6
61 OMC Osteo Myelitis Chronic
7
61 OME Otitis Media Efusi
8
61 OMI Old Myocard Infark
9
62 OMSK Otitis Media Supuratif Kronis
0
62 OMZ Omeprazole
1
62 OPLL Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
2
62 OREF Open Reduction External Fixation
3
62 ORIF Open Reduction Internal Fixation
4
62 Ortho Orthodonsi
5
62 Os Orang Sakit
6
62 OS Oculi Sinistra
7
62 OSB Orang Sakit Baru
8
62 OSSN Ocular Surface Squamous Neoplasis
9
63 OT Okupasi Terapi
0
63 OTT Orotracheal Tube
1
63 Pl Planing
2
63 P/S Plate Screw
3
63 PA Patologi Anatomi
4
63 PAC Premature Atrial Contaction
5
63 PAD Peripheral Arterial Disease
6
63 PAH Pulmonary Arterial Hypertension
7
63 PAI Pen Appendiculer Infiltrat

96
8
63 PAP Penyakit Arteri Perifer
9
64 PC Pressure Control
0
64 PCAG Primary Close Angle Glaucoma
1
64 PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia
2
64 PCI Primary Coronary Intervention
3
64 PCL Posterior Cruciate Ligament
4
64 PCO2 Tekanan Parsial CO2
5
64 PCP Pneumocystis Carimi Pneumonia
6
64 PCR Polymerase Chan Reaction
7
64 PCT Paracetamol
8
64 PCVI Peri Corneal Vascular Injection
9
65 PD Pupil Distance
0
65 PDR Proliferative Diabetic Retinopahty
1
65 PE Pulmonary Emboli
2
65 PEA Pulseless Electrical Activity
3
65 Pedo Pedodonsi
4
65 PEEP Positive End Expiratory Pressure
5
65 PENASUN Pengguna Jarum Suntik
6
65 PEP Post Exposure Prophylaxis
7
65 Perio Pridonitis
8
65 PEX Pseudo Exfoliation Syndrome
9
66 PGD Penyakit Ginjal Diabetik
0
66 PGK Penyakit Ginjal Kronik
1
66 PGL Persistent Generalized Lympadenophaty
2
66 PHPV Persistent Hyperplastik Primary Vitreus
3

97
66 PHT Pulmonal Hipertension
4
66 PIP Proximal Inter Phalank
5
66 PITC Provider Iniliated Test And Counseling
6
66 PJK Penyakit Jantung Koroner
7
66 PJR Penyakit Jantung Reumatik
8
66 PLJ Pemeriksaan Luar Jenazah
9
67 PLT Trombosit
0
67 PM Periodontitis Marginalis
1
67 PMH Penyakit Membran Hialin
2
67 PMO Pengawas Minum Obat
3
67 PMTCT Preverilion Of Mother To Child Trasmition
4
67 PNA Pielonefritis Acute
5
67 PNB Peripheral Nerve Block
6
67 PND Post Nasal Drip
7
67 PNK Pyelonefritis Kronis
8
67 PNL Pyelonephrolithotomy
9
68 PO2 Tekanan Parsial Oksigen
0
68 POAG Primary Open Arigic Glaucoma
1
68 PONV Post Operative Nausea Vomiting
2
68 PP Pulang Paksa
3
68 PPCM Post Partum Cardiomyopathy
4
68 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
5
68 PR Punctum Remotum
6
68 PRC Packed Red Call
7
68 PRF Pulsed Radio Frequency
8
68 Prosto Prostodorsi

98
9
69 PRP Plalikel Rich Plasma
0
69 PS Pulmonal Stenosis
1
69 P-S Plate-Screw
2
69 PSA Prostat Spesifik Antigen
3
69 PSL Parasitenal Line
4
69 PSM Petugas Sosial Medik
5
69 PT Prothrombin time
6
69 PTCA Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
7
69 PTI Purpura Trombosilopenik Imun
8
69 PTRM Pregnant Therapy Rumatan Methadone
9
70 PTU Propilthiouracil
0
70 PV Pulmonary Valve
1
70 PVD Posterior Vitreous Detachement
2
70 PVE Proshetic Valve Endocarditis
3
70 PVR Proliferative Vitreo Retinophaty
4
70 PVRV Purified Vero Rabies Vaccine
5
70 PWB Partial Weight Bearing
6
70 PX Pasien
7
70 Px Penderita
8
70 RA Rahang Atas
9
71 RA Rheumatoid Arthritis
0
71 RAD Right Axis Deviation / Deviasi Aksis ke Kanan
1
71 RAE TUBE Ring Adair & Elwyn Tube
2
71 RB Rahang Bawah
3
71 RBBB Right Bundle Branch Block
4

99
71 RBC Red Blood Cell
5
71 RCA Right Coronary Artery
6
71 RD Retinal Detachment
7
71 Resp Respirasi
8
71 RESTRICTIVE CM Restrictive Cardiomiophaty
9
72 RF Rheumatic Fever
0
72 RD Rendah Garam
1
72 RGE Refluks Gastroesofagus
2
72 Rh Rhegus
3
72 RHD Rheumatic Heart Disease
4
72 RIND Reversible Ischemic Neurological Deficit
5
72 RL Ringer Laktal
6
72 RM Rekam Medis
7
72 RNA Rematik Non Artikuler
8
72 ROM Range Of Motion
9
73 ROP Retinopati Of Prematurity
0
73 RP Rinoskopi Posterior
1
73 RPG Retrograde Pyelografi
2
73 RPLND Retro Peritonial Lymp Node Desectie
3
73 RR Respiratory Rate
4
73 RS Rendah Serat
5
73 RSI Rapid Sequence Induction
6
73 RT Rectal Toucher
7
73 RTI Ruang Terapi Insentif
8
73 RUBT Ruang Udara Bertekanan Tinggi
9
74 RV Right Ventricle

100
0
74 S Sinistra
1
74 SL Spheris Lens
2
74 SNRT Suhu Nadi Respirasi Tensi
3
74 Sc Subcutan
4
74 S1 Suara Jantung 1
5
74 S2 Suara Jantung 2
6
74 SA Sutras Abopin
7
74 SA BLOCK Sinus Atrial Block
8
74 SAH Sub Archinoid Haemorrhagic
9
75 SAM Sindrom Aspirasi Mekonium
0
75 SAP Stable Angina Pectoris
1
75 SAR Serum Anti Rabies
2
75 SB Scleral Buckling
3
75 SBP Systolic Blood Presure
4
75 SC Serum Creatinin
5
75 SC Sectio Cesarea
6
75 SCC Squamous Cell Carsinoma
7
75 SCD Sudden Cardiac Death
8
75 SDH Subdural Hematoma
9
76 SGOT Serum Glutamic Oxalocetic Transaminase
0
76 SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
1
76 SH Stroke Haemoragik
2
76 SICE Small Incisi Cataract Extraction
3
76 SICS Small Incision Catraract Surgery
4
76 SIMV Synchronized Intermittion Mechanical Ventilation
5

101
76 Sistem RAA Sistem Renin Angiotensin Aldosteron
6
76 SKD Surat Keterangan Dokter
7
76 SKM Surat Keterangan Medis
8
76 SLE Systemic Lupus Erythematosus
9
77 SLED Sustained Low Efficency Dialysis
0
77 SM Sungkup Muka
1
77 SMNR Sungkup Muka Non Rebreathing
2
77 SMR Sungkup Muka Rebreathing
3
77 SMRS Sebelum Masuk Rumah Sakit
4
77 SMX Sulfamethoxazole
5
77 SN Syndrome Nefrotik
6
77 SNH Stroke Non Haemoragik
7
77 SNHL Sensorineural Hearing Loss
8
77 SNRT Sinus Node Reentry Tachycardia
9
78 SNT Struma Non Toksik
0
78 SOAP Subyektif Obyektif Assesment Planning
1
78 SOL Space Occupying Lession
2
78 Som Somnolen
3
78 SOMI Steno Occepito Mandibula Immobilization
4
78 SOPT Sindroma Obstruksi Pasca Tb
5
78 SpAn Spesialis Anastesi
6
78 SPB Sakit Perut Berulang
7
78 SPF Sun Protector Factor
8
78 SPO Standar Prosedur Operasional
9
79 SPT Skin Prick Test
0
79 Spt Spontan

102
1
79 SPV Surat Permintaan Visum Et Rerpertum
2
79 SOV Saquinavir
3
79 SSI Segmental Spiral
4
79 SSJ Steven Johnson’s Syndrome
5
79 STATICS Scope Tube Airway Tape Introducer Connector Suction
6
79 Std Stadium
7
79 STEMI St Elevasi Myocard Infarction
8
79 STIR Serum Transferin Receptor
9
80 Susp Suspect
0
80 SV Stroke Volume
1
80 SVT Supraventricular Tachycardia
2
80 SWD Short Wave Dathermi
3
80 Tax Temperature Axilia
4
80 Taa Tak Ada apa-apa
5
80 TAP Tak Ada Persediaan
6
80 TB Tinggi Badan
7
80 TBC Tuberculosis
8
80 TC Trombosite Concertrate
9
81 TCC Transasional Cell Carcinoma
0
81 TD Tekanan Darah
1
81 TDF Tenofovir
2
81 TE Tonsilektomi
3
81 TEE Transesophageal Echocardiography
4
81 TEN Toxic Epidermal Necrolysis
5
81 TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
6

103
81 TF / TOF Tetralogy Of Fallot
7
81 TGL Tanggal
8
81 Th/ Terapi
9
82 THD Take Home Dose
0
82 THR Total Hip Replacement
1
82 TI / TR Tricuspid Insufisiensi / Tricuspid Regurgitation
2
82 TIA Transient Ischemic Attack
3
82 TIK Tekanan Intra Kranial
4
82 TIM Thrombolysis In Myocardial Infarction
5
82 TIO Tekanan Intra Oculi
6
82 TIVA Total Intravenous Anesthesia
7
82 TKR Total Knee Replacement
8
82 TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
9
83 TLO Thoraco Lumbal Orthosis
0
83 TLSO Thoraco Lumbo Sacral Orthosis
1
83 Tm Tumus
2
83 TMP Trimethoprim
3
83 TOF Train Of Four
4
83 TOI Turn Over Interval
5
83 TON Traumatik Optik Neuropati
6
83 TP Tidak Panas
7
83 TPM Temporary Pace Maker
8
83 TPN Total Parenteral Nutrition
9
84 TROP T/I Troponin t/i
0
84 TRUS Transcretal Ultra Sonographi
1
84 TS Tricuspid Stenosis

104
2
84 TSHS Thyroid Stimulating Hormon
3
84 TTB Trans Thoracal Biopsy
4
84 TTN Transient Tachypnea Of The Newborn
5
84 TTV Tanda Tanda Vital
6
84 TUIP Trans Urethral Incision Of The Prostate
7
84 TUR Trans Uretra Resection
8
84 TUR B Trans Uretral Resection Of The Bladder 1
9
85 TUR P Trans Uretral Resection Of The Prostate
0
85 TUSP Trans Uretral Stanting Of The Prostate
1
85 TV Tricuspid Valve
2
85 TV Tidal Volume
3
85 TW / ST Terapi Wicara / Speak Therapy
4
85 UAP Unstable Angina Pectoris
5
85 UCVA Un Corected Visual Aculity
6
85 UE Uper Exteremity
7
85 UL Urine Lengkap
8
85 UO Urine Opist
9
86 UPJ Ureter Pelvic Junction
0
86 URM Unit Rehabilitasi Medik
1
86 URO Upaya Rehidrasi Oral
2
86 URS Uretro Cysto Grall
3
86 USD Ultra Sonic Diathermi
4
86 USG Ultra Sonografi
5
86 USG MATA Ultra Sonografi Mata
6
86 UV Ultra Violet
7

105
86 UVJ Uretro Vesical Junction
8
86 VA Visual Aculty
9
87 VAR Vaksin Anti Rabies
0
87 VAS Visual Analog Scale
1
87 VC Volume Control
2
87 VCT Voluntary Conseling Test
3
87 VE Varises Esophagus
4
87 VER Visum Et Repertum
5
87 VER Jenazah Visum Et Repertum Jenazah
6
87 VER Kekerasan Visum Et Repertum Kekerasan Seksual
7 Seksual
87 VER Perlukaan Visum Et Repertum Perlukaan
8
87 VER Psikiatri Visum Et Repertum Psikiatri
9
88 VES Ventricle Extra Systole
0
88 VF Ventricular Fibrilation
1
88 VF Vocal Fremitus
2
88 VF Ventrikel Febrilasi
3
88 VKDB Vitamin K Defeciency Bleeding
4
88 VL Viral Load
5
88 VOD / VOS Visus Od / Visus Os
6
88 VP-Shunt Ventricle Pentonium Shunting
7
88 VSD Ventricular Septal Defect
8
88 VT Ventricular Tachycardia
9
89 VZV Varicella Zoster Virus
0
89 WB Whole Blood
1
89 WBC White Blood Cell
2
89 WFDT Worth Four Dot Test

106
3
89 Wh Wheezing
4
89 WNA Warga Negara Asing
5
89 WPW Wolff Parkinson White
6
89 WRC Wasked Red Cell
7
89 WS Washting Sindroma
8
89 WSD Water Sealed Drainage
9
90 XDR Extremely Drug Resistance
0
90 ZDV Zidovudine ( Juga Dikenal Dengan AZT )
1
90 ZEP Zinc Erythrocyte Protoporphyrin
2
90 Zn Seng
3
90 ZPP Zink Protoporphyrin
4

107
 SINGKATAN YANG SEBAIKNYA TIDAK DIGUNAKAN

Daftar singkatan yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian dari standar
keamanan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan di karenakan salah baca atau salah
pengertian, oleh karena itu singkatan-singkatan di bawah ini sebaiknya tidak digunakan
khususnya bila di tulis tangan.

SINGKATAN / DOSIS MAKSUD SALAH INTERPRETASI KOREKSI

EKSPRESI
Ug Microgram Salah interpretasi Gunakan
menjadi mg ( miligram ) mcg

QOD,qod,Q.O.D,q.o.d Setiap Disalah artikan sebagai Secara

keesokan hari frekwensi penggunaan internasional
obat untuk 4 x sehari atau berarti setiap
5 x sehari 48 jam,
sedangkan di
indonesia
setiap 4 x
sehari atau
setiap 5 x
sehari
( quart,
quint ).
Sebaiknya
singkatan ini
tidak
digunakan
untuk
mencegah
salah arti
U or u Unit ( S) Terbaca sebagai nol ( 0 ) ‘Unit’
atau empat ( 4 ) jika dilarang
digunakan untuk 10 atau disingkat dan
yang lebih besar ( 4U harus ditulis
terbaca “40” atau 4u lengkap ‘unit’
terbaca sebagai “44”)
Angka nol setelah 1mg Salah baca menjadi 10mg Untuk
titik desimal ( 10 ) jika tanda titik tidak desimal
terbaca jangan
gunakan
angka nol
Cc Cubic Disalah artikan dengan u Sebaiknya
centimeter ( units ) jika tulisan tidak digunakan ml
jelas

BAB X
PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Alloh S.W.T Tuhan Yang
Maha Esa. atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada Kubu Raya. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan
108
proses pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada demi tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di
Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang
relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak
yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medis
dan Pendaftaran Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada, juga kepada semua fihak yang tidak
bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Kubu Raya.
Kami menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi
tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal.
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan memberikan Ridhonya dan
Memberkatinya.

109
 DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis. Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam Medis.
Jakarta
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan Rumah
Sakit. Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang Kesehatan.
Jakarta

110