MONEV 1

Peralatan Perawatan Pasien

Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek

jumlah
Mawar
Dahlia
Melati

HCU

IGD
NO KRITERIA

Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
tindakan

Tabung suction dalam kondisi kosong dan

2 1 1 1 1 1 100%
bersih

3 Nebulizer dalam kondisi bersih, kering dan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
pulang

TOTAL 4 3 4 3 3 3 4 3 3 4
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

#REF! 79
#REF! 21
MONEV 2
ALAT PELINDUNG DIRI
Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek

Jumlah
Mawar
Dahlia
Melati

HCU

IGD
NO KRITERIA

1 Terdapat handscoon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

2 Terdapat masker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

3 Terdapat Apron kedap air 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

4 Menggunakan alas kaki tertutup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

86
 Alat Pelindung Diri
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ya
n ti
hl
ia ar ka ng
a U to ek D
ela a aw pa a HC bi
lo gr IG
bo M D M m n n g
m Ce Ke Sa
m A
Fla

71
MONEV 3
FASILITAS CUCI TANGAN
Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

JUMLAH
Anggrek
Fasi

Mawar
Dahlia
Melati

HCU

IGD
NO KRITERIA 86% 86% 86% 8

Terdapat washtafle yg
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
berfungsi dengan baik

2 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

4 Terdapat tissue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
n ti ia
ya ela ahl aw
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100% bo M D M
m
Fla
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
Terdapat Poster cuci tangan 6
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
langkah 5 moment
TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Persentase 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86%
80 80
MONEV 3
CUCI TANGAN

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf

Laundry
Farmasi
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. Gigi
P. PD

LAB

OK
NO KRITERIA
1 Terdapat washtafle yg berfungsi denga 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1
4 Terdapat tissue 1 1 1 1 1 1 1
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 0
7 Terdapat Poster cuci tangan 6 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 7 7 0 7 7 7 7 0 6 0 0 0 0 0 0
70% 70% 0% 70% 70% 70% 70% 0% 60% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
80 80 80 80 80 80 80 80 100 80 80 90 10%
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1 Monitoring Cuci tangan Terkait Fasilitas

Kura
ng
Kura
ng
Baik
10%
 Fasilitas Cuci Tangan
86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86%

ya
n ti
hl
ia ar ka ng
a U to ek D
ela a aw pa a HC bi
lo gr IG
bo M D M m n n g
lam Ce Ke Sa
m A
 Dapur

0
0%
MONEV 4
ETIKA BATUK
Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek

Jumlah
Mawar
Dahlia
Melati

HCU

IGD
NO KRITERIA

Menutup hidung dan mulut dengan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
menggunakan lengan dalam baju

Menutup hidung dan mulut dengan

menggunakan tissue, Membuang tissue
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
yang sudah dipakai ke dalam tempat
sampah, kemudian cuci tangan

Jika batuk terus menerus, gunakan

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
masker

TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
MONEV 5

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Dahlia
Melati

HCU
NO KRITERIA IGD

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan sesuai

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tempatnya

Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tempatnya

Limbah benda tajam di masukkan kedalam

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kotak khusus (sevety box)

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Bagian dalam tempat sampah dilapis

6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan plastik

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 Kepatuhan Pembuangan Limbah
Jumlah
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%

100%

ya
n ti
hl
ia ar ka ga U to ek D
ela aw pa an HC bi
lo gr IG
100% bo M Da M m n n g
m Ce Ke Sa
m A
Fla

100%

100%

100%
MONEV 6

PENYUNTIKAN YANG AMAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Dahlia
Melati

Jmlh
HCU

IGD
NO KRITERIA

Melakukan cuci tangan sesuai 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
langkah

Melakukan desinfeksi sebelum

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
menyuntik

Segera menyuntikkan obat yang

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
sudah di campur
Tidak menutup (recaping) jarum
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
suntik dengan kedua tangan

Membuang spuit injjeksi ke dalam

5 savetybox tanpa memisahkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
jarum dan spuitnya

6 Memakai jarum single use 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
Presentasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3%
 Penyuntikan yang aman
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ya
n ti
hl
ia ar ka ga U to ek D
ela aw pa an HC bi
lo gr IG
bo M Da m n g
m M
Ce Ke Sa
m An
Fla
MONEV 7

Pengendalian Lingkungan

Hari/ Tanggal : Selasa, 18 September 2018

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Dahlia
Melati

HCU
NO KRITERIA

1 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 1 1 1 0 1 1 1

3 Tidak terdapat serangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pencucian gorden
JUMLAH 4 4 4 4 4 3 4 4 4

PERSENTASE 100% 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100%
 Pengendalian Lingkungan
Jumlah
IGD

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

75%
1 100%

1 90%

1 100%

1 100% ya
n ti
hl
ia ar ka ga U to ek D
ela aw pa an HC bi
lo gr IG
bo M Da m n g
m M
Ce Ke Sa
m An
Fla
4

100% 98%
MONEV 8
MANAJEMEN LINEN
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Kereta pengambilan tertutup 1

2 Kereta pengambilan bersih 1

3 Kereta pengiriman bersih 1

4 Petugas menggunakan APD saat kerja 1

Pencucian linen terpisah antara infeksius dan non

5 1
infeksius

6 Ruangan laundry bersih dan rapi 1

7 Bahan B3 disimpan pada tempat nya 1

Jumlah 7

Persentase 100%
67%
10 11 12
MONEV 10
Pengontrolan terhadap fasilitas dapur
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Alur masuk bahan makanan mentah sampai distribusi
1 1
sesuai standar

2 Tempat pembuangan limbah dilapisi plastik 1

3 Ruang gizi rapi dan bersih 1

4 Tempat bahan makanan kering di monitor suhu nya 1

5 Tempat bahan makanan basah di monitor suhu nya 1

6 Troli dibersihkan setiap setelah digunakan 1
Peralatan makan dan peralatan masak dicuci bersih
7 dan disimpan ditempat yang tidak ada gangguan 1
binatang
8 Petugas Menggunakan APD yang sesuai 1

9 Kulkas dalam keadaan bersih dan rapi 1

10 Saluran wahtafle bersih, tidak ada kotoran 1

Spons cuci piring dalam kondisi kering setelah
11 1
digunakan

jumlah 11
persentase 100%
MONEV 9

PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR/ SUSPEK

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Meletakkan pasien di ruangan tersendiri 1

2 Menggunakan udara yang bertekanan negatif 1

3 Menjaga pintu agar tertutup setiap saat 1

4 Menggunakan APD sesuai SPO 1

5 Pasien masuk ke ruangan melewati pintu khusus 1

6 Memastikan ekshouse fan berfungsi dengan baik 1

7 membersihkan ruang isolasi bila ada dan tidak ada 1

pasien sesuai SPO

Jumlah 7

Persentase 100%

0%
MONEV 11

Pengontrolan terhadap CSSD

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Alur masuk sampai distribusi sudah sesuai standar 1

2 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi 1

3 Suhu ruangan penyimpanan di monitor 0

4 Alat kadaluarsa dimonitor 0

Tidak ada alat yang kadaluarsa di ruang
5 0
penyimpanan
Instrumen yang sudah steril tertera tanggal
6 0
kadaluarsa
Petugas menggunakan APD yang sesuai di Ruang
7 1
masing masing

8 Instrumen di proses sesuai alur yang benar 1

jumlah 4

persentase 50%
MONEV 12
Monitoring Kamar Jenazah
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Alur jenazah masuk sampai keluar sesuai

1 1
standar

Pemulasaran jenazah infeksius dan non

2 1
infeksius sesuai SPO

3 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi 1

4 Petugas mengguanakan APD yang sesuai 1

jumlah 4

persentase 100%
MONEV 13

Monitoring Sanitasi Lingkungan

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Troli/ gerobak pengambilan sampah dalam kondisi

1 0
tertutup

Tempat sampah di lingkungan bersih dan dilapisi

2 1
plastik

3 Lingkungan dalam keadaan bersih dan tertata rapi 1

Petugas Pengambil sampah menggunakan APD

4 1
yang sesuai

Tempat Penyimpanan sampah sementara sudah

5 1
sesuai

jumlah 4

persentase 80%
MONEV 14
Monitoring Kebersihan Ambulance
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda √ = Ya dan X= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

2018
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Brangkar di bersihkan dengan klorin setelah
1 1
digunakan
2 Ambulance dalam kondisi bersih, tidak ada debu 1

3 Tersedia APD 1

4 Petugas tau cara pengunaan spillkit 1

5 Petugas paham mengenai kewaspadaan transimisi 1

JUMLAH 5

PERSENTASE 100%
11 12
 Monitoring Evaluasi RI

Flamboyan

Sambiloto
Kenanga

Anggrek
Mawar
Dahlia
Melati

HCU

IGD
VK
No Monev

1 Peralatan Perawatan pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2 Alat pelindung diri 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3 Cuci tangan 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86% 86%

4 Etika batuk 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

5 Kepatuhan membuang limbah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6 Penyuntikan yang aman 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

7 Pengendalian Lingkungan 100% 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100%

8 Manajemen Linen mpa

Penempatan pasien dengan penyakit

9 100%
menular

10 Pengontrolan CSSD

11 Kamar Jenazah
12 Monitoring Sanitasi Lingkungan

13 Pengontrolan terhadap fasilitas dapur

14 Monitoring Kebersihan Ambulance

Persentase 98% 98% 98% 98% 98% 95% 98% 98% 98% 98%
 Lingkungan
K. Jenazah
Laundry
Farmasi

Dapur
CSSD

Lingk
Lab

RO
OK

RJ

TOTAL

100% 38% 95%

100% 100% 100% 83% 100% 99%

100% 99% 100% 100% 100% 91%

100% 97% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 80% 99%

100% 87% 100% 99%

100% 100% 98%

100% 100%

100%

50% 50%

100% 100%
 80% 80%

100% 100%

100% 100%

100% 89% 83% 77% 76% 100% 50% 100% 80% 100% 100% 94%