MONEV 1

Peralatan Perawatan Pasien

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar

jumlah
Melati

Dahlia

HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA
1 Terdapat Tensimeter 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 90%
2 Terdapat Stetoskop 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 90%
3 Terdapat Thermometer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
4 Kondisi tensimeter bersih dan baik 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 80%
5 Terdapat suction 1 1 1 1 1 100%
6 Terdapat nebulizer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 90%
7 Standard infus cukup 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 80%
8 Terdapat brangkart 0 0 0 0 0 1 0 1 1 38%
9 Terdapat kursi roda 1 1 1 1 1 1 1 1 80%
10 Terdapat trolly 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 90%
11 Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah tindakan 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 80%
12 Tabung suction dalam kondisi kosong dan bersih 1 1 1 1 1 0 83%
13 Nebulizer disimpan kering 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
14 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien pulang 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 90%
TOTAL 11 11 9 11 11 12 10 10 12 10
92% 92% 90% 92% 92% 100% 83% 83% 100% 71% 89%
78 79 79 71 71 71 71 71 71 71 71
72% 79
Ket : Ya = Skor 0 9928% 21
Tidak = Skor 1 92% 92% 92% 92% 92% 100% 83% 83% 100% 71%
MONEV 1
Peralatan Perawatan Pasien

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak

Jumlah
P. THT

P. Gigi
P. PD
NO KRITERIA

1 Terdapat Tensimeter 1 1 1 1 1 1 1 0 70%

2 Terdapat Stetoskop 1 1 1 0 1 1 1 1 70%
3 Terdapat Thermometer 0 0 1 0 0 0 1 1 30%
4 Kondisi tensimeter bersih dan baik 1 1 1 1 1 1 1 0 70%
5 Terdapat suction 1 1 100%
6 Terdapat nebulizer 1 100%
7 Standard infus cukup
8 Terdapat brangkart
9 Terdapat kursi roda
10 Terdapat trolly
11 Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah tindakan 1 1 1 0 1 0 1 1 60%
12 Tabung suction dalam kondisi kosong dan bersih 1 1 100%
13 Nebulizer disimpan kering dan rapi & terpisah dari maskernya 1 100%
14 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien pulang 1 1 1 0 0 0 30%
TOTAL 5 6 0 8 3 4 3 0 7 0
83% 100% 0% 100% 60% 67% 50% 0% 88% 0% 55%
100 83 83 67 83 83 67 88 83
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
 Peralatan Perawatan Pasien
100% 100%
92% 92% 90% 92% 92%
83% 83%
71%

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD
MONEV 2
ALAT PELINDUNG DIRI

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD

Ok
NO KRITERIA

1 Terdapat handscoon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat masker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat Apron kedap air 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
4 Terdapat Sepatu boot 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 6 6 6 5 6 6 5 6 6 6 6 6
100% 100% 100% 83% 100% 100% 83% 100% 100% 100% 100% 100%
71 71 86 86 71 71 71 86 71 71 100 86
100% 100% 100% 83% 100% 100% 83% 100% 100% 100% 100% 100%

P.Kandungan

P. TB DOTS

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. Gigi
P. PD

LAB
NO KRITERIA

1 Terdapat handscoon 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat masker 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat Apron kedap air 0 1 1
4 Terdapat sepatu boot
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 0 1 1
6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 4 4 0 4 4 4 0 3 5 0 0
100% 80% 0% 100% 100% 80% 0% 100% 100% 0% 0%
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 86 86
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
Jumlah

Alat Pelindung Diri

109%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
109%
91%
109%
109%
109%

97% 83% 83%

71
Laundry
Farmasi

Dapur

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek CSSD IGD

0 0 0
0% 0% 0%
MONEV 3
CUCI TANGAN
Bulan : Januari 2018

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

JUMLAH
Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA
1 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
2 Terdapat handsoap 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91%
3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
4 Terdapat tissue 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 36%
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
7 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
TOTAL 5 6 7 6 6 6 7 6 6 7 7
71% 86% 100% 86% 86% 86% 100% 86% 86% 100% 100% 90%
80 70 80 70 80 70 70 80 90 100 80 80
71% 86% 100% 86% 86% 86% 100% 86% 86% 100% 100%
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1

MONEV 3
CUCI TANGAN
 P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. Gigi
P. PD

LAB
NO KRITERIA
1 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1
4 Terdapat tissue 1 1 1 1 1 1 1
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 0
7 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 7 7 0 7 7 7 7 0 6 0 0 0
70% 70% 0% 70% 70% 70% 70% 0% 60% 0% 0% 0%
80 80 80 80 80 80 80 80 100 80 80 90
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1 Monitoring Cuci tangan Terkait Fasilitas

Kura
ng
Baik
10%
 Fasilitas Cuci Tangan
100% 100% 100%
86% 86% 86% 86% 86% 86%
71%

80 Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD
 0
Farmasi

0%
OK

10%
0
0%
Laundry

0
0%
Dapur

0
0%
MONEV 4
ETIKA BATUK

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA

1 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue atau

lengan dalam baju

2 Membuang tissue yang sudah dipakai ke dalam

tempat sampah
3 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau mencuci tangan dengan handrub
4 Cuci tangan 6 langkah
TOTAL 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 75%

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak

P. Paru
P. THT

P. Gigi
P. PD
NO KRITERIA

1 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue atau

lengan dalam baju 1

2 Membuang tissue yang sudah dipakai ke dalam

tempat sampah 1
3 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau mencuci tangan dengan handrub 1
4 Cuci tangan 6 langkah 1
TOTAL 100% 100% 0 100% 0 100% 100% 100% 0 100% 0

100 100 75 50 100 75 100 75 75 75 75

 Etika Batuk
Jumlah
OK

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

94%

75%

0 0
97%
Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek CSSD IGD
Radiologi

Laundry
Farmasi

Dapur
LAB
 0 0 0 0 0
100% 100%
100
MONEV 5
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

HCU
Peri
NO KRITERIA

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah sesuai dengan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tempatnya

2 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(sevety box)

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 80 80 80 100 80 80 80 80 100

MONEV 5

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

P.Kandungan

P. TB DOTS
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. Paru

P. THT
P. PD
NO KRITERIA

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah sesuai dengan 1 1 1 1 1 1

tempatnya

2 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1

3 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1

4 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus 1 1

(sevety box)
 5 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1

6 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik 1 1 1 1 1 1

Total 5 0 0 5 5 6 4 0 6
100% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
80 80 80 100 80 80 80 100 80
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
IGD CSSD OK Jumlah Kepatuhan Pembuangan Limbah
1 1 1 109% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10

1 1 1 109%

1 1 1 109%

1 1 1 109%

1 1 1 109%

1 1 1 109%

6 6 6
100% 100% 100% 109% Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek I

100% 100% 100%

 Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek I

80 100
P. Psikiatri

Radiologi

Farmasi
P. Gigi

LAB

Gizi

1
 1

6 0 0 0 0 0
100% 0% 0% 0% 0% 0%
80 100 80
79%
3%
 Limbah
0% 100% 100% 100%

iloto Anggrek IGD CSSD

iloto Anggrek IGD CSSD
MONEV 8
PENYUNTIKAN YANG AMAN

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek

NO KRITERIA

1 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Segera menyuntikkan obat yang sudah di campur 1 1 1 1 1 0 1 1 1

Tidak menutup (recaping) jarum suntik dengan kedua 0 1 1 1 0 0 1 1

4 tangan 1
Membuang spuit injjeksi ke dalam savetybox tanpa
5 memisahkan jarum dan spuitnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Memakai jarum single use 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 6 5 6 6 6 4 5 6 6

100% 83% 100% 100% 100% 67% 83% 100% 100%

100% 83% 100% 100% 100% 67% 83% 100% 100%

Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
Praktek Menyuntik yang Aman
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

83% 83%

67%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

83% 83%

67%

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD
IGD poli gigi poli THT Jumlah (RI)

1 1 1 100%

1 1 1 100%

1 1 1 90%

1 1 1 70%

1 1 1 100%

1 1 1 100%
6 6 6

100% 100% 100%

93%
3%
100% 100% 100%
Pengendalian Lingkungan
Hari / Tanggal :

Pukul :

Ruangan :

Nama Auditor :

Mohon dijawab dengan memberikan tanda ceklis (√) untuk pertanyaan berikut ini :

Melati

Dahlia
Peri
NO KRITERIA

1 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 0 1

2 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 0

3 Tidak terdapat serangga 1 0 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku

4 1 1 1
pencucian gorden
JUMLAH
4 2 3

PERSENTASE
100% 50% 75%

100% 50% 75%

P. Mata

P. THT

NO KRITERIA

1 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1

2 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1

3 Tidak terdapat serangga 1 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku 1 1

4 pencucian gorden

TOTAL 4 4

100% 100%
aan berikut ini :
Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar

HCU

IGD CSSD OK Jumlah

1 1 1 1 1 1 1 0 1 82%

1 1 1 1 0 1 1 1 1 82%

1 0 1 0 1 1 1 1 1 73%

1 1 1 0 1 1 0 1 1 82%

4 3 4 2 3 4 3 3 4
80%
100% 75% 100% 50% 75% 100% 75% 75% 100%

100% 75% 100% 50% 75% 100% 75% 75% 100%

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf

Farmasi
P. Anak

P. Paru

P. Gigi
P. PD

CSSD
LAB

1 1 1 1 1
 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1

1 0 1 0 0

0 4 0 3 4 3 0 2 0 0 0 0 0

0% 100% 0% 75% 100% 75% 0% 50% 0% 0% 0% 0% 0%

MONEV 6
MANAJEMEN LINEN

NO KRITERIA Laundry

1 Kereta pengambilan tertutup 1

2 Kereta pengambilan bersih 1

3 Kereta pengiriman bersih 1

4 Petugas menggunakan APD saat kerja 1

5 Pencucian linen terpisah antara infeksius dan non infeksius 1

6 Ruangan laundry bersih dan rapi 1

7 Bahan B3 disimpan pada tempat nya 1

Jumlah 7

Persentase 100%
67%
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
MONEV 7
PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR/ SUSPEK
Bulan : Januari 2018

NO KRITERIA Dahlia Kenanga

1 Meletakkan pasien di ruangan tersendiri 1 1

2 Menggunakan udara yang bertekanan negatif 1 1

3 Menjaga pintu agar tertutup setiap saat 1 1

4 Menggunakan APD sesuai SPO 1 1

5 Pasien masuk ke ruangan melewati pintu khusus 0 0

6 Memastikan ekshouse fan berfungsi dengan baik 1 1

Jumlah 5 5

Persentase 83% 83%

0%

Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1 Monitoring Penempatan Pasien
Dengan Penyakit Menular
K
ur
an
g B
B ai
ai k
k %
0 10
% 0
%
K
ur
an
g B
B ai
ai k
k %
0 10
% 0
%
MONEV 9
Pengontrolan terhadap fasilitas dapur

NO KRITERIA Dapur

1 Alur masuk bahan makanan mentah sampai distribusi sesuai standar 1

2 Tempat pembuangan limbah dilapisi plastik 1

3 Ruang gizi rapi dan bersih 1

4 Tempat bahan makanan kering di monitor suhu nya 1

5 Tempat bahan makanan basah di monitor suhu nya 1

6 Troli dibersihkan setiap setelah digunakan 1

7 Peralatan makan dan peralatan masak dicuci bersih dan disimpan ditempat yang tidak 1
ada gangguan binatang

8 Petugas Menggunakan APD yang sesuai 1

9 Kulkas dalam keadaan bersih dan rapi 1

10 Saluran wahtafle bersih, tidak ada kotoran 0

11 Spons cuci piring dalam kondisi kering setelah digunakan 1

jumlah 10
persentase 91%
MONEV 10
Pengontrolan terhadap CSSD

NO KRITERIA CSSD

Monitoring Unit CSS

1 Alur masuk sampai distribusi sudah sesuai standar 1

2 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi 0 Kuran

g Baik Baik
37% 63%
3 Suhu ruangan penyimpanan di monitor 0

4 Alat kadaluarsa dimonitor 0

5 Tidak ada alat yang kadaluarsa di ruang penyimpanan 0

6 Instrumen yang sudah steril tertera tanggal kadaluarsa 0

7 Petugas menggunakan APD yang sesuai di Ruang masing masing 1

8 Instrumen di proses sesuai alur yang benar 1

jumlah 3

persentase 38%

Ket : 37%
Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
toring Unit CSSD

uran
Baik Baik
7% 63%
MONEV 11
Monitoring Kamar Jenazah

NO KRITERIA Tanggal

1 Alur jenazah masuk sampai keluar sesuai standar

Pemulasaran jenazah infeksius dan non infeksius
2
sesuai SPO
3 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi

4 Petugas mengguanakan APD yang sesuai

jumlah 0

persentase 0%

Ket :
Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
MONEV 12
Monitoring Sanitasi Lingkungan

NO KRITERIA Lingkungan

Troli/ gerobak pengambilan sampah dalam kondisi

1
tertutup
Tempat sampah di lingkungan bersih dan dilapisi
2
plastik

3 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi

Petugas Pengambil sampah menggunakan APD

4
yang sesuai
Tempat Penyimpanan sampah sementara sudah
5
sesuai

jumlah 0

persentase 0%

Ket : Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
MONEV 13

Monitoring Kebersihan Ambulance

Hari / Tanggal :

Pukul :

Ruangan :

Nama Auditor :

Mohon dijawab dengan memberikan tanda ceklis (√) untuk pertanyaan berikut ini :

NO KRITERIA YA
Brangkar di bersihkan dengan klorin setelah
1
digunakan 0
2 Ambulance dalam kondisi bersih, tidak ada debu
1
3 Tersedia APD
1
4 Petugas tau cara pengunaan spillkit
1
5 Petugas paham mengenai kewaspadaan transimisi
1
JUMLAH
4
PERSENTASE
80%
 Flamboyan

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

HCU

IGD
No Monev

1 Peralatan Perawatan pasien 92% 92% 92% 92% 92% 100% 83% 83% 100% 71%
2 Alat pelindung diri 100% 100% 100% 83% 100% 100% 83% 100% 100% 100%
3 Cuci tangan 71% 86% 100% 86% 86% 86% 100% 86% 86% 100%
4 Etika batuk 100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 75%
5 Kepatuhan membuang limbah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 Penyuntikan yang aman 100% 83% 100% 100% 100% 67% 83% 100% 100% 100%
7 Pengendalian Lingkungan 100% 50% 75% 100% 75% 100% 50% 75% 100% 75%
8 Manajemen Linen

9 Penempatan pasien dengan penyakit menular 83% 83%

10 Pengontrolan CSSD
11 Kamar Jenazah
12 Monitoring Sanitasi Lingkungan
13 Pengontrolan terhadap fasilitas dapur
14 Monitoring Kebersihan Ambulance
Persentase 95% 86% 94% 94% 93% 92% 86% 92% 98% 89%
 Lingkungan

Ambulance
K. Jenazah
Laundry
Farmasi

Dapur
CSSD

Total
Lab

RO
OK

100% RJ 83%
100% 71%
100% 66%
100% 71%
100% 73%
100% 79%
100% 75%
0%

83%

0%
0%
0%
0%
0%
100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 43%