MONEV

HARI / TGL :

RUANGAN :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda
ceklis (√) untuk pertanyaan berikut ini :

P. Kandungan

P. TB DOTS
P. Bedah

P. Syaraf
P. Ortho

P. Anak
P. Fisio

P. Mata

P. THT

P. Gigi

P. PD
OK
NO KRITERIA

PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Stetoscop dilap alcohol sebelum dan

1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0
sesudah tindakan

Tabung suction dalam kondisi kosong dan

2 1 0 1 1
bersih

Nebulizer disimpan kering dan rapi &

3 1
terpisah dari maskernya

Tempat tidur pasien dibersihkan setiap

4 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0
setelah digunakan pasien

APD

5 Tersedia APD lengkap di ruangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1

7 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

FASILITAS CUCI TANGAN

Terdapat washtafle yg berfungsi dengan

8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
baik

9 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 Terdapat tissue 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 Tidak menggunakan cat kuku 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5

14 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
moment

ETIKA BATUK

Menutup hidung dan mulut dengan

15 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
menggunakan lengan baju bagian dalam

Menutup hidung dan mulut dengan

menggunakan lengan dalam baju,
16 Membuang tissue yang sudah dipakai ke 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dalam tempat sampah, kemudian cuci
tangan
 Jika batuk terus menerus, gunakan
17 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
masker

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Limbah infeksius dimasukkan sesuai

18 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tempatnya

Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai

19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan tempatnya

Limbah benda tajam di masukkan

20 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kedalam kotak khusus (sevety box)

21 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Bagian dalam tempat sampah dilapis

22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dengan plastik

PENYUNTIKAN YANG AMAN

23 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah 1 1 1 1 1 1 0

24 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik 1 1 1 1 1 1

Segera menyuntikkan obat yang sudah di

25 1 1 1 1 1 1
campur

Tidak menutup (recaping) jarum suntik

26 1 1 0 1 1 1
dengan kedua tangan
 Membuang spuit injjeksi ke dalam
27 savetybox tanpa memisahkan jarum dan 1 1 1 1 1 1
spuitnya

28 Memakai jarum single use 1 1 1 1 1 1

PENGENDALIAN LINGKUNGAN

29 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1

31 Tidak terdapat serangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di

32 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0
buku pencucian gorden

JUMLAH 87% 97% 81% 90% 100% 94% 87% 100% 91% 91% 90% 88%

KET : SKOR 1 = YA SKOR 0 = TIDAK

 MONITORING KEWASPADAAN STANDAR DI INSTALASI RAWAT JALA
BULAN APRIL 2018
P. Psikiatri

Rata-Rata

100% 100%
97%
1 67% 94%
90% 91% 91% 90%
87%

75% 81%

100%

1 55%

1 100%
1 82%

1 100%

100%

100%

1 100%
P. Bedah P. Fisio P. Ortho P. Mata P. THT P. Gigi P. Anak P. Syaraf P. PD P. Kandunga
100%

1 100%

1 82%

1 91%

1 91%

1 91%
1 91%

100%

1 100%

100%

1 100%

1 100%

100%

100%

100%

83%
 100%

100%

1 100%

1 82%

1 100%

0 55%

95% 92%
SI RAWAT JALAN

95%
91% 90%
88%
P. PD P. Kandungan P. TB DOTS P. Psikiatri