MONEV (Rawat Jalan)

HARI / TGL :

Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

P. Fisiotherapy
P. Kandungan

P. Orthopedi

P. TB / DOTS
P. Psikiatri

P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. VCT
P. Gigi
P. PD
NO KRITERIA

PERALATAN PERAWATAN PASIEN

1 Stetoscop diswab alcohol sebelum dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

sesudah tindakan

2 Tabung suction segera dibersihkan 1 0 1

setelah digunakan

3 Nebulizer disimpan kering dan rapi & 0

terpisah dari maskernya

4 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0

pasien pulang
APD
5 Tersedia APD lengkap di ruangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

FASILITAS CUCI TANGAN

8 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 Terdapat tissue 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

moment
ETIKA BATUK

15 Menutup hidung dan mulut dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

menggunakan lengan baju bagian dalam

Menutup hidung dan mulut dengan

16 menggunakan tissue, Membuang tissue 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
yang sudah dipakai ke dalam tempat
sampah, kemudian cuci tangan

17 Jika batuk terus menerus, gunakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

masker
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

18 Limbah infeksius dimasukkan sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dengan tempatnya

19 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dengan tempatnya

20 Limbah benda tajam di masukkan 1 1 1 1 1 1 1 1

kedalam kotak khusus (sevety box)
21 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

22 Bagian dalam tempat sampah dilapis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dengan plastik
PENYUNTIKAN YANG AMAN
23 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah 0 0 1 1 1

24 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik 0 0 1 1 1

25 Segera menyuntikkan obat yang sudah di 1 1 1 1 1

campur

26 Tidak menutup (recaping) jarum suntik 1 1 1 1 1

dengan kedua tangan
Membuang spuit injjeksi ke dalam
27 savetybox tanpa memisahkan jarum dan 1 1 1 1 1
spuitnya
28 Memakai jarum single use 1 1 1 1 1

PENGENDALIAN LINGKUNGAN
29 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

31 Tidak terdapat serangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

32 Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

buku pencucian gorden
94% 92% 90% 90% 91% 92% 97% 95% 94% 97% 91% 100% 95%
 Persentase

10%

67%

0%

75%

38%
100%

100%

100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%
100%

92%

99%

100%

92%
Kewaspadaan Standar
Instalasi Rawat Jalan
100%

100% 97% 97%

95% 95%
94% 94%
97% 92% 92%
91% 91%
90% 90%

100%

ri at
a h T D k n f i gi T S y
100%
kiat M eda . TH P.
P
A na nga yara ped . Gi . VC DOT r ap
si P. B P P. u S o P P he
P .P P. and P. O rth T B
/
iot
K . is
P. P. P F
100% P.
100%

100%

100%
60%

60%

100%

100%

100%

100%
87%
100%
100%
100%

100%

100%
94%
MONEV (Unit Penunjang )
HARI / TGL :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)=
Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Radiologi

Farmasi
Lab
NO KRITERIA

Alat Pelindung Diri 100% 83% 100%

1 Terdapat handscoon 1 1 1
2 Terdapat masker 1 1 1
3 Terdapat Apron kedap air 1 1 1
4 Menggunakan alas kaki tertutup 1 0 1
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1
6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1
Fasilitas Cuci Tangan 100% 100% 100%
7 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1
8 Terdapat handsoap 1 1
9 Terdapat handrub 1 1 1
10 Terdapat tissue 1 1
11 Kuku petugas pendek 1 1 1
12 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1

13 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment 1 1 1

Etika Batuk 100% 100% 100%

Menutup hidung dan mulut dengan
14 1 1 1
menggunakan lengan dalam baju
Menutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissue, Membuang tissue yang
15 1 1 1
sudah dipakai ke dalam tempat sampah,
kemudian cuci tangan
16 Jika batuk terus menerus, gunakan masker 1 1 1
17 Kepatuhan Pembuangan Limbah 100% 100% 80%

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

18 1 1 1
penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan

19 1 1
tempatnya
 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan
20 1 1 1
tempatnya
Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak
21 1
khusus (sevety box)
22 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1
Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan
23 1 1 1
plastik
Penyuntikan yang Aman 100%
24 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah 1

25 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik 1

Tidak menutup (recaping) jarum suntik dengan

26 1
kedua tangan
Membuang spuit injjeksi ke dalam savetybox
27 1
tanpa memisahkan jarum dan spuitnya
28 Memakai jarum single use 1
Pengendalian lingkungan 100% 100% 100%
29 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1 1
30 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 1
31 Tidak terdapat serangga 1 1 1
Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku
32 1
pencucian gorden
TOTAL 100% 81% 80%
 Radiologi

Farmasi
Lab
Alat Pelindung Diri 100% 83% 100%
Fasilitas Cuci Tangan 100% 100% 100%
Etika Batuk 100% 100% 100%
Kepatuhan Pembuangan Limbah 100% 100% 80%

Penyuntikan yang Aman 100%

Pengendalian lingkungan 100% 100% 100%

MONITORING KEWASPADAAN STANDAR DI

UNIT PENUNJANG PERAWATAN
100%

81% 80%

Lab Radiologi Farmasi

MONEV (OK)
HARI / TGL :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)= Tidak,
untuk pertanyaan berikut ini :

NO KRITERIA OK
Alat Pelindung Diri 100%
1 Terdapat handscoon steril 1
2 Terdapat masker 1
3 Terdapat Apron kedap air 1
4 Terdapat Google/ kaca mata 1
5 Terdapat alas kaki tertutup/ sepatu boot 1
6 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1
7 APD dibuang setelah digunakan 1
Fasilitas Cuci Tangan 100%
8 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1
9 Terdapat handsoap 1
10 Terdapat handrub 1
11 Kuku petugas pendek 1
12 Tidak menggunakan cat kuku 1
Etika Batuk 100%

13 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan lengan dalam baju 1

Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue, Membuang

14 tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci 1
tangan
15 Jika batuk terus menerus, gunakan masker 1
Kepatuhan Pembuangan Limbah 100%

16 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 1

17 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1

18 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1

19 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus (sevety box) 1

20 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1

21 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik 1

Peralatan Perawatan Pasien 100%

22 Alat yang digunakan untuk tindakan bedah dalam kondisi steril 1
23 Dressing pack, bahan steril dan lain-lain disimpan diruangan tertutup 1
24 Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai 1
25 Troli tindakan di desinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi 1

26 Alkes dikamar bedah di desinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi 1

Pengendalian Lingkungan 100%
27 Kamar bedah dalam keadaan rapi dan bersih 1
28 Kamar operasi bertekanan positif 1
29 Pintu kamar operasi selalu tertutup 1
30 Kamar operasi didesinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi 1
31 Tidak terdapat sawang-sawang 1
32 Tidak terdapat serangga 1
Total 100%