MONEV 1

Peralatan Perawatan Pasien

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar

jumlah
Melati

Dahlia

HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA
1 Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah tindakan 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 80%
2 Tabung suction dalam kondisi kosong dan bersih 1 1 1 1 1 0 50%
3 Nebulizer dalam kondisi bersih, kering dan rapi 1 1 1 1 1 1 1 1 80%
4 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien pulang 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 90%
TOTAL 4 3 4 3 3 3 3 2 3 2
100% 75% 100% 75% 75% 75% 75% 50% 75% 50% 75%
78 79 79 71 71 71 71 71 71 71 71
46% 79
Ket : Ya = Skor 1 9954% 21
Tidak = Skor 0

MONEV 1
Peralatan Perawatan Pasien

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak

Jumlah
P. THT

P. Gigi
P. PD
NO KRITERIA

1 Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah tindakan 1 1 1 0 1 0 1 1 60%

 2 Tabung suction dalam kondisi kosong dan bersih 1 1 100%
3 Nebulizer disimpan kering dan rapi & terpisah dari masker 1 100%
4 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien pulang 1 1 1 0 0 0 30%
TOTAL 2 2 0 3 1 1 0 0 2 0
33% 33% 0% 38% 20% 17% 0% 0% 25% 0% 17%
100 83 83 67 83 83 67 88 83
Ket : Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
 Peralatan Perawatan Pasien
100% 100%

75% 75% 75% 75% 75% 75%

50% 50%

ri ti ia ar ka ga U to ek D
Pe ela hl aw pa an HC lo gr IG
M Da m n bi g
M
Ce Ke Sa
m An
MONEV 2
ALAT PELINDUNG DIRI

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar

Jumlah
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA

1 Terdapat handscoon 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

2 Terdapat masker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
3 Terdapat Apron kedap air 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 82%
4 Menggunakan alas kaki tertutup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
TOTAL 6 6 6 5 6 6 5 6 6 6 6
100% 100% 100% 83% 100% 100% 83% 100% 100% 100% 100% 97%

71 71 86 86 71 71 71 86 71 71 100 86

P.Kandungan

P. TB DOTS

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. Gigi
P. PD

LAB
NO KRITERIA

1 Terdapat handscoon 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat masker 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat Apron kedap air 0 1 1
4 Terdapat sepatu boot
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 0 1 1
6 APD dibuang setelah dipakai 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 4 4 0 4 4 4 0 3 5 0 0
100% 80% 0% 100% 100% 80% 0% 100% 100% 0% 0%
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 86 86
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
 Alat Pelindung Diri

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

83% 83%

71

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek CSSD IGD
Laundry
Farmasi

Dapur

OK

0 0 0
0% 0% 0%
MONEV 3
FASILITAS CUCI TANGAN
Bulan : Januari 2018

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

JUMLAH
Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA

1 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%

2 Terdapat handsoap 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91%
3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
4 Terdapat tissue 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 36%
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
7 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
TOTAL 5 6 7 6 6 6 7 6 6 7 7
71% 86% 100% 86% 86% 86% 100% 86% 86% 100% 100% 90%
80 70 80 70 80 70 70 80 90 100 80 80

Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1

MONEV 3
CUCI TANGAN
 P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. THT

P. Gigi
P. PD

LAB
NO KRITERIA
1 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik 1 1 1 1 1 1 1
2 Terdapat handsoap 1 1 1 1 1 1 1
3 Terdapat handrub 1 1 1 1 1 1 1
4 Terdapat tissue 1 1 1 1 1 1 1
5 Kuku petugas pendek 1 1 1 1 1 1 1
6 Tidak menggunakan cat kuku 1 1 1 1 1 1 0
7 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 7 7 0 7 7 7 7 0 6 0 0 0
70% 70% 0% 70% 70% 70% 70% 0% 60% 0% 0% 0%
80 80 80 80 80 80 80 80 100 80 80 90
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1 Monitoring Cuci tangan Terkait Fasilitas

Kura
ng
Baik
10%
 Fasilitas Cuci Tangan
100% 100% 100%
86% 86% 86% 86% 86% 86%
71%

80 Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD
 0
Farmasi

0%
OK

10%
0
0%
Laundry

0
0%
Dapur

0
0%
MONEV 4
ETIKA BATUK

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

CSSD
HCU
Peri

IGD
NO KRITERIA

1 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan lengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dalam baju

Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan

2 lengan dalam baju, Membuang tissue yang sudah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci
tangan
3 Jika batuk terus menerus, gunakan masker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 67%

P.Kandungan

P. TB DOTS

P. Psikiatri
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak

P. Paru
P. THT

P. Gigi
P. PD
NO KRITERIA

1 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan lengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dalam baju

Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan

2 lengan dalam baju, Membuang tissue yang sudah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci
tangan
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jika batuk terus menerus, gunakan masker
TOTAL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100 100 75 50 100 75 100 75 75 75 75
 Etika Batuk
Jumlah
OK

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

67%
91%

100%

97%
Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek CSSD IGD
Radiologi

Laundry
Farmasi

Dapur
LAB
 0 0 0 0 0
0% 0% 0% 0% 0%
100
MONEV 5
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Sambiloto
Cempaka

Kenanga

Anggrek
Mawar
Melati

Dahlia

HCU
Peri
NO KRITERIA

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(sevety box)

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 6 6 6 6 6 6 6 6 6
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 80 80 80 100 80 80 80 80 100

MONEV 5

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

P.Kandungan

P. TB DOTS
P. Bedah

P. Syaraf
P. Mata

P. Anak
P. Paru

P. THT
P. PD
NO KRITERIA

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah 1 1 1 1 1 1

2 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1

3 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya 1 1 1 1 1 1

4 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus 1 1

(sevety box)
 5 Tempat sampah dalam kondisi bersih 1 1 1 1 1 1

6 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik 1 1 1 1 1 1

Total 5 0 0 5 5 6 4 0 6
100% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
80 80 80 100 80 80 80 100 80
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
IGD CSSD OK Jumlah

1 1 100%
Kepatuhan Pembuangan Limbah
1 1 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

1 1 100%

1 1 100%

1 1 100%

1 1 100%

6 6 0
100% 100% 0% 100% Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD CSSD
 Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD CSSD

80 100
P. Psikiatri

Radiologi

Farmasi
P. Gigi

LAB

Gizi

1
 1

6 0 0 0 0 0
100% 0% 0% 0% 0% 0%
80 100 80
75%
3%
MONEV 6
MANAJEMEN LINEN

NO KRITERIA Laundry
1 Kereta pengambilan tertutup 1

2 Kereta pengambilan bersih 1

3 Kereta pengiriman bersih 1

4 Petugas menggunakan APD saat kerja 1

5 Pencucian linen terpisah antara infeksius dan non infeksius 1

6 Ruangan laundry bersih dan rapi 1

7 Bahan B3 disimpan pada tempat nya 1

Jumlah 7

Persentase 100%

67%
Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
MONEV 7
PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR/ SUSPEK
Bulan : Januari 2018

NO KRITERIA Dahlia Kenanga

1 Meletakkan pasien di ruangan tersendiri

2 Menggunakan udara yang bertekanan negatif

3 Menjaga pintu agar tertutup setiap saat

4 Menggunakan APD sesuai SPO

5 Pasien masuk ke ruangan melewati pintu khusus

6 Memastikan ekshouse fan berfungsi dengan baik

Jumlah 0 0

Persentase 0% 0%

0%

Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1
Monitoring Penempatan Pasien
Dengan Penyakit Menular
MONEV 8
PENYUNTIKAN YANG AMAN

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek

NO KRITERIA

1 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Segera menyuntikkan obat yang sudah di campur 1 1 1 1 1 0 1 1 1

Tidak menutup (recaping) jarum suntik dengan kedua 0 1 1 1 0 0 1 1

4 tangan 1
Membuang spuit injjeksi ke dalam savetybox tanpa
5 memisahkan jarum dan spuitnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Memakai jarum single use 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL 6 5 6 6 6 4 5 6 6

100% 83% 100% 100% 100% 67% 83% 100% 100%

Ket : Ya = Skor 0
Tidak = Skor 1

Praktek Menyuntik yang Aman

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
83% 83%
67%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
83% 83%
67%

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD
IGD poli gigi poli THT Jumlah (RI)

1 1 1 100%

1 1 1 100%

1 1 1 90%

1 1 1 70%

1 1 1 100%

1 1 1 100%
6 6 6

100% 100% 100%

93%
3%
MONEV 9
Pengontrolan terhadap fasilitas dapur

NO KRITERIA Dapur

1 Alur masuk bahan makanan mentah sampai distribusi sesuai standar 1

2 Tempat pembuangan limbah dilapisi plastik 1

3 Ruang gizi rapi dan bersih 1

4 Tempat bahan makanan kering di monitor suhu nya 1

5 Tempat bahan makanan basah di monitor suhu nya 1

6 Troli dibersihkan setiap setelah digunakan 1

7 Peralatan makan dan peralatan masak dicuci bersih dan disimpan ditempat yang tidak 1
ada gangguan binatang

8 Petugas Menggunakan APD yang sesuai 1

9 Kulkas dalam keadaan bersih dan rapi 1

10 Saluran wahtafle bersih, tidak ada kotoran 0

11 Spons cuci piring dalam kondisi kering setelah digunakan 1

jumlah 10
persentase 91%
MONEV 10
Pengontrolan terhadap CSSD

NO KRITERIA CSSD

Monitoring Unit CSS

1 Alur masuk sampai distribusi sudah sesuai standar 1

2 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi 0 Kuran

g Baik Baik
37% 63%
3 Suhu ruangan penyimpanan di monitor 0

4 Alat kadaluarsa dimonitor 0

5 Tidak ada alat yang kadaluarsa di ruang penyimpanan 0

6 Instrumen yang sudah steril tertera tanggal kadaluarsa 0

7 Petugas menggunakan APD yang sesuai di Ruang masing masing 1

8 Instrumen di proses sesuai alur yang benar 1

jumlah 3

persentase 38%

Ket : 37%
Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
toring Unit CSSD

uran
Baik Baik
7% 63%
MONEV 11
Monitoring Kamar Jenazah

NO KRITERIA Tanggal

1 Alur jenazah masuk sampai keluar sesuai standar

Pemulasaran jenazah infeksius dan non infeksius
2
sesuai SPO
3 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi

4 Petugas mengguanakan APD yang sesuai

jumlah 0

persentase 0%

Ket :
Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
MONEV 12
Monitoring Sanitasi Lingkungan

NO KRITERIA Lingkungan

Troli/ gerobak pengambilan sampah dalam kondisi

1
tertutup
Tempat sampah di lingkungan bersih dan dilapisi
2
plastik

3 Ruangan dalam keadaan bersih dan tertata rapi

Petugas Pengambil sampah menggunakan APD

4
yang sesuai
Tempat Penyimpanan sampah sementara sudah
5
sesuai

jumlah 0

persentase 0%

Ket : Ya = Skor 1
Tidak = Skor 0
MONEV 13

Monitoring Kebersihan Ambulance

Hari / Tanggal :

Pukul :

Ruangan :

Nama Auditor :

Mohon dijawab dengan memberikan tanda ceklis (√) untuk pertanyaan berikut ini :

NO KRITERIA YA TIDAK
Brangkar di bersihkan dengan klorin setelah
1
digunakan
2 Ambulance dalam kondisi bersih, tidak ada debu

3 Tersedia APD

4 Petugas tau cara pengunaan spillkit

5 Petugas paham mengenai kewaspadaan transimisi

JUMLAH

PERSENTASE
0%
Pengendalian Lingkungan
Hari / Tanggal : 2 April 2018

Pukul : 09.00

Ruangan : Instalasi Rawat Inap

Nama Auditor : IPCLN

Mohon dijawab dengan memberikan tanda ceklis (√) untuk pertanyaan berikut ini :

Melati

Dahlia
Peri
NO KRITERIA

1 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 0 1

2 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1 0

3 Tidak terdapat serangga 1 0 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku

4 1 1 1
pencucian gorden
JUMLAH 4 2 3

PERSENTASE 100% 50% 75%

P. Mata

P. THT

NO KRITERIA

1 Ruangan tertata rapi dan bersih 1 1

2 Tidak terdapat sawang-sawang 1 1

3 Tidak terdapat serangga 1 1

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku 1 1

4 pencucian gorden

TOTAL 4 4

100% 100%
 4
1
1
1
1
P. Bedah Mawar

100%
aan berikut ini :

1
3
1
0
1
1
P. Anak Cempaka

75%
4
1
1
1
1
P. Paru Kenanga

100%

1
2
0
0
1
1
P. PD HCU

50%

1
3
1
1
0
1
P.Kandungan Sambiloto

75%

1
4
1
1
1
1
P. Syaraf Anggrek

100%
3
0
1
1
1
P. TB DOTS
IGD

75%

1
3
1
1
1
0
P. Gigi

75%
CSSD

P. Psikiatri

80%
82%
73%
82%
82%
Jumlah

LAB

Radiologi

Farmasi

CSSD
Peri
100%

50%

Melati
 1 1 1 1 0

1 1 1 1 1

1 0 1 0 0

0 4 0 3 4 3 0 2 0 0 0 0 0

0% 100% 0% 75% 100% 75% 0% 50% 0% 0% 0% 0% 0%

 Pengendalian Lingkungan

100% 100% 100% 100%

75% 75% 75% 75% 75%

50% 50%

Peri Melati Dahlia Mawar Cempaka Kenanga HCU Sambiloto Anggrek IGD CSSD

OK
0

0%
 Monitoring Evaluasi

Sambiloto
Kenanga

Anggrek

Laundry
Mawar
Melati

Dahlia

Dapur

CSSD
HCU
Peri

IGD
OK
VK
No Monev

1 Peralatan Perawatan pasien

2 Alat pelindung diri

3 Cuci tangan

4 Etika batuk

5 Kepatuhan membuang limbah

6 Manajemen Linen

Penempatan pasien dengan penyakit

7 menular

8 Penyuntikan yang aman

9 Pengontrolan terhadap fasilitas dapur

10 Pengontrolan CSSD
 Monitoring Evaluasi

P. TB DOTS

P. Psikiatri

Radiologi
P. Bedah

P. Syaraf

Farmasi
P. Mata

P. Anak

P. Gigi
P. Keb
P. PD

Total
Lab
No Monev

1 Peralatan Perawatan pasien 0.0

2 Alat pelindung diri 0.0

3 Cuci tangan 0.0

4 Etika batuk 0.0

5 Kepatuhan membuang limbah 0.0

6 Manajemen Laundry 0

7 Penempatan pasien dengan penyakit 0

menular
8 Penyuntikan yang aman 0.0

9 Pengontrolan terhadap fasilitas dapur 0

10 Pengontrolan CSSD 0