MONEV (Rawat Jalan)

Ruang :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)= Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :
Bulan / Tahun :
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN PERAWATAN PASIEN

1 Stetoscop dilap alcohol sebelum dan sesudah tindakan

2 Tabung suction dalam kondisi kosong dan bersih

Nebulizer disimpan kering dan rapi & terpisah dari
3
maskernya

4 Tempat tidur pasien dibersihkan setiap pasien pulang

APD
5 Tersedia APD lengkap di ruangan

6 Petugas memakai APD sesuai indikasi

7 APD dibuang setelah dipakai

FASILITAS CUCI TANGAN
8 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik

9 Terdapat handsoap

10 Terdapat handrub

11 Terdapat tissue

12 Kuku petugas pendek

13 Tidak menggunakan cat kuku

14 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment

 Bulan / Tahun :
NO KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ETIKA BATUK
Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan
15
lengan baju bagian dalam

Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan

16 tissue, Membuang tissue yang sudah dipakai ke dalam
tempat sampah, kemudian cuci tangan

17 Jika batuk terus menerus, gunakan masker

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan
18
tempatnya

Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan

19
tempatnya

Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak

20
khusus (sevety box)
21 Tempat sampah dalam kondisi bersih
22 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik
PENYUNTIKAN YANG AMAN
23 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah

24 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik

25 Segera menyuntikkan obat yang sudah di campur

26 Tidak menutup (recaping) jarum suntik dengan kedua

tangan

27 Membuang spuit injjeksi ke dalam savetybox tanpa

memisahkan jarum dan spuitnya

28 Memakai jarum single use

PENGENDALIAN LINGKUNGAN

29 Ruangan tertata rapi dan bersih

30 Tidak terdapat sawang-sawang

31 Tidak terdapat serangga

32 Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku pencucian

gorden
MONEV (Unit Penunjang )
HARI / TGL :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)=
Tidak, untuk pertanyaan berikut ini :

Radiologi

Farmasi
Lab
NO KRITERIA

Alat Pelindung Diri

1 Terdapat handscoon
2 Terdapat masker
3 Terdapat Apron kedap air
4 Menggunakan alas kaki tertutup
5 Petugas memakai APD sesuai indikasi
6 APD dibuang setelah dipakai
Fasilitas Cuci Tangan
7 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik
8 Terdapat handsoap
9 Terdapat handrub
10 Terdapat tissue
11 Kuku petugas pendek
12 Tidak menggunakan cat kuku

13 Terdapat Poster cuci tangan 6 langkah 5 moment

Etika Batuk
Menutup hidung dan mulut dengan
14
menggunakan lengan dalam baju
Menutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissue, Membuang tissue yang
15
sudah dipakai ke dalam tempat sampah,
kemudian cuci tangan
16 Jika batuk terus menerus, gunakan masker
17 Kepatuhan Pembuangan Limbah

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

18
penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan

19
tempatnya
 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan
20
tempatnya

Radiologi

Farmasi
Lab
NO KRITERIA

Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak

21
khusus (sevety box)
22 Tempat sampah dalam kondisi bersih
Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan
23
plastik
Penyuntikan yang Aman
24 Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah

25 Melakukan desinfeksi sebelum menyuntik

26 Segera menyuntikkan obat yang sudah di campur

Tidak menutup (recaping) jarum suntik dengan

27
kedua tangan
Membuang spuit injjeksi ke dalam savetybox
28
tanpa memisahkan jarum dan spuitnya
29 Memakai jarum single use
Pengendalian lingkungan
30 Ruangan tertata rapi dan bersih
31 Tidak terdapat sawang-sawang
32 Tidak terdapat serangga

Gorden di cuci < 3bulan dan di catat di buku

33
pencucian gorden
MONEV (OK)
HARI / TGL :
Jawablah tabel di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√)= Ya, dan Silang (X)= Tidak,
untuk pertanyaan berikut ini :

NO KRITERIA OK
Alat Pelindung Diri
1 Terdapat handscoon steril
2 Terdapat masker
3 Terdapat Apron kedap air
4 Terdapat Google/ kaca mata
5 Terdapat alas kaki tertutup/ sepatu boot
6 Petugas memakai APD sesuai indikasi
7 APD dibuang setelah digunakan
Fasilitas Cuci Tangan
8 Terdapat washtafle yg berfungsi dengan baik
9 Terdapat handsoap
10 Terdapat handrub
11 Kuku petugas pendek
12 Tidak menggunakan cat kuku
Etika Batuk
13 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan lengan dalam baju

Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue, Membuang

14 tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci
tangan
15 Jika batuk terus menerus, gunakan masker
Kepatuhan Pembuangan Limbah
16 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

17 Limbah infeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya

18 Limbah noninfeksius dimasukkan sesuai dengan tempatnya

19 Limbah benda tajam di masukkan kedalam kotak khusus (sevety box)

20 Tempat sampah dalam kondisi bersih

21 Bagian dalam tempat sampah dilapis dengan plastik
Peralatan Perawatan Pasien
22 Alat yang digunakan untuk tindakan bedah dalam kondisi steril
23 Dressing pack, bahan steril dan lain-lain disimpan diruangan tertutup
24 Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
25 Troli tindakan di desinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi

26 Alkes dikamar bedah di desinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi

Pengendalian Lingkungan
27 Kamar bedah dalam keadaan rapi dan bersih
28 Kamar operasi bertekanan positif
29 Pintu kamar operasi selalu tertutup
30 Kamar operasi didesinfeksi setiap hari dan bila terkontaminasi
31 Tidak terdapat sawang-sawang
32 Tidak terdapat serangga