PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

Jl. Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501 , IGD (0324) 510567
E-mail rsudwaru.pamekasan@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

NOMOR : 065/132.5/432.604/2019

TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan rumah sakit dapat

memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
berjalan sesuai standar, aman dan berkualitas serta untuk menjamin
mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
maka diperlukan pedoman Asesmen Pasien di RSUD WARU;
bahwa untuk memenuhi huruf a sebagaimana tersebut perlu
b. ditetapkan Keputusan Direktur di RSUD RSUD WARU;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedok-

teran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431 );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik indonesia nomor 5063 );
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 );Undang-
undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital By Laws) di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter
dan Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff By Laws) di Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Republik Indonesia Nomor
496/Menkes/Per/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis Rumah
Sakit;
8. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007
tentang izin praktik dan Pelaksanaan Praktik kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republi Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tantang persetujuan Tindakan
Kedokteran;
10 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam medis;
11 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010
tanggal 12 Desember 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Intesive Care Unit di Rumah Sakit;
12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di
Rumah Sakit;
13 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
 Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU;
Kedua : Pedoman asesmen pasien sebagaimana dictum pertama terlampir
dalam keputusan ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan;

Ketiga : Pedoman asesmen pasien RSUD WARU sebagaimana dimaksud

dalam lampiran kedua digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan

pelayanan di Rumah Sakit.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 15 Januari 2019
DIREKTUR
RSUD WARU PAMEKASAN

HENDARTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD WARU
PAMEKASAN
NOMOR : 065/132.5/432.604/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019

PEDOMAN ASESMEN PASIEN

I. LATAR BELAKANG
Asesmen pasien yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah WARU
mengacu pada asesmen efektif sehingga akan menghasilkan keputusan ten-
tang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses
yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit
kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan
dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/
Person Centered Care).

DEFINISI
 Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga
manajemen pasien di rumah sakit.
 Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di
Instalasi Gawat Darurat
 Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
 pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat
inap.
 Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu
yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di
ruangan dalam rumah sakit.
 Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
saat tiba di tempat kejadian.
 Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher
dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
 Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
 Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-
pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6
meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
 Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
 Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
 Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
 Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit /
 ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
 Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan/perbaikan kondisi.
 Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
 Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala
atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status
kesadaran.
 Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi
pasien.
 Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
 Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari
dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
 Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial
agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status
sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.

II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakir WARU meliputi :
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di
Instalasi Gawat Darurat.

b. Asemen pasien Rawat Jalan

 Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat
inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu
yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di
ruangan dalam rumah sakit.

III. TATALAKSANA

A. JENIS-JENIS ASESMEN

1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan
penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga
dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal.
Isi minimal asessmen awal yaitu :
a. Status fisik
b. Psiko socio spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diag-
nostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .

Pedomanpelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :

a) Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian
status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan
kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
b) Jalan napas:
i. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
 iii. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
iv. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
c) Pernapasan:
i. Nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu).
Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi
yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik
itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat
mengancam nyawa.
e) Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah),
Sedang - Gawat Tidak Darurat (label kuning), Ringan – Darurat Tidak Gawat,
Tidak Gawat Tidak Darurat (label hijau)
 i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus
kasus medis

6. ASESMEN PEDIATRIK
 Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
 Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
- Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas
(stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau
perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang
bias dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
i. Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin Lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
ii. Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
 Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
  Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak
berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak
diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan
sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya.

- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas

berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
 Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau
masker
 Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat
setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan
menggunakan balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap
mempertahankan jalan napas bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada
pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien
dewasa.

- Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik,
nadi cepat dan lemah.
 Hentikan perdarahan
 Berikan oksigen
 Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila
akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang
infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin
syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera untuk
pemeriksaan dan terapi selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?
Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
 Bila kejang, berikan diazepam rectal.
 Posisikan anak tidak sadar
  Berikan glukosa iv
Untuk pasien anak-anak :
 Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat
dibandingkan dengan pasien dewasa.
 Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling
time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme
kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat
baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan
tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi
dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu, pemeriksaan capillary
refilling time bisa sangat membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan
sirkulasi bayi dan anak-anak.

- Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare

(lemah, mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Terapi
diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin syok).
Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif

B. Asesmen pediatrik dengan tanda proritas

Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep
4T3PR MOB)
Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan Respiratory distress (distress
pernapasan)
Temperature : anak sangat Restless, irritable, or lethargic
panas (gelisah, mudah marah, lemah)
Trauma (trauma atau kondisi Referral (rujukan segera)
yang perlu tindakan bedah
segera)
Trismus Malnutrition (gizi buruk)
Pallor (sangat pucat) Oedema (edema kedua
punggung kaki)
 Poisoning (keracunan) Burns (luka bakar luas)
Pain (nyeri hebat)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan

pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma atau
masalah bedah lain, segera cari pertolongan bedah.

C. Asesmen pediatrik tidak gawat

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
a) Keadaan umum:
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b) Kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c) Wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis

7. ASESMEN NEUROLOGIS
 Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
 Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
 Tahapan asesmen berupa:
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergeraka Mengikuti perintah 6
n Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
nyeri
Tidak merespons 1
 Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 < usia 2 tahun Skor
tahun
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap Terbuka saat dipanggil 3
suara
Terbuka terhadap Terbuka terhadap rangsang 2
rangsang nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak Merintih, mengerang 2
dapat dimengerti
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri Menarik diri (withdraw) dari 4
(withdraw) dari rangsang nyeri
rangsang nyeri
Fleksi abnormal Fleksi abnormal anggota gerak 3
anggota gerak terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang
nyeri
 Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal anggota 2
anggota gerak gerak terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang
nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

8. ASESMEN NUTRISI
A. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi ter-
tentu, seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan
cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
 Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
 Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
 Hitung berat badan ideal
 - BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm – 100 – 10 % )
atau
- BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
- IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m² )
 Nilai status gizi
- BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 – 11 %, Ideal
7 – 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
- BB Relatif
>120 %, Obesitas
>110 %, Over Weight
90 – 110, Normal
<90, Under Weight
- IMT
>27, Obesitas
>25 – 27, Over Weight
>18,5 – 25, Normal
17 – 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight

Pengukuran alternative
Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT,
dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b. Pada anak – anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di

lihat dari standar PB/BB/umur dan BB/umur
6. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral
7. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )

B. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen

lebih mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk
ke ahli gizi.
C. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi

9. ASESMEN NYERI
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau
yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat
subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman
yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa
kehidupannya.
 Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap.
 Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
1. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan
aktifitas yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

 Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

1. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun
yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar ny-
eri yang diberikan petugas.
2. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang di-
rasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan
dengan angka antara 0 -10.
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena
skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif
atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur
tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Wong Baker
Faces Pain Scale.

 Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE

(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat
mimik wajah dan diberi score antara 0-10.

0 2 4 6 8 10
0 : Tidak ada nyeri
2 : Nyeri dirasakan sedikit saja
4 : Nyeri dirasakan hilang timbul
6 : Nyeri dirasakan lebih banyak
8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan
10 : Nyeri sekali dan menangis
  Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Con-
solability)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun.
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik
wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.

SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah Ekspresi wajah, Sering meringis,
WAJAH normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota Anggota gerak Anggota gerak bawah
GERAK gerak bawah bawah (lower (lower ekstremitas)
BAWAH (lower ekstremitas) kaku, menendang - nendang
(LOWER ekstremits) gelisah
EXTREMITAS normal atau
) rileks
Berbaring Gelisah, berguling- Kaku, gerakan
tenang, posisi guling abnormal (posisi tubuh
AKTIVITAS
normal, gerakan melengkung atau
normal gerakan menyentak)
Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-
(tenang) merengek, kadang- menerus, menjerit,
MENANGIS kadang mengeluh sering kali mengeluh

Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan

BICARA ATAU bersuara dipegang, dipeluk, dengan kata-kata atau
BERSUARA normal,sesuai digendong atau pelukan
usia diajak bicara
0 : Rileks dan nyaman
1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

 Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain

Scale)
1. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
 2. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi
neonatus terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda
vital, ekspresi wajah dan tidur.

Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SCORE

 Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan

menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau
sangat berat.
 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan mem-
peringan nyeri kepada pasien.
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari.
f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
  Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun-
jukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
 Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari be-
berapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pe-
meriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intra-
vena.
d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat.

Manajemen nyeri :
 Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien
rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan anal-
gesik sesuai dengan anjuran dokter.
 Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang mer-
awat atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen
lebih lanjut oleh dokter .
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar/bangun.
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pada nyeri akut asesmen di-
lakukan tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri ≤ 3.
Bila nyeri tidak berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri.
 Nilai ulang efektivitas pengobatan.
 Tatalaksana non – farmakologi :
a. Berikan heat/cold pack
 b. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi/pengalih perhatian.
 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
d) Dalam hal diet kalau ada
e) Menenangkan ketakutan pasien
f) Tatalaksana nyeri
g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah.

10. ASESMEN RESIKO JATUH

a. Asesmen Awal / Skrining
- Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh
Skala Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan
mencatat hasil asesmen.
- Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44, tinggi
: >45 )
- Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
didalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
- Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko
jatuh pada pasien.

ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN ‘SKALA MORSE’

Nama Pasien : Tanggal :
RM : Pukul :

skor
Faktor Risiko Skala Poin
pasien
Riwayat jatuh (dalam Ya 25
waktu dekat atau 12
Tidak 0
bulan terakhir)
Diagnosis sekunder (≥ Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
 Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah
0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Tota
l
Kategori:

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko sedang = 25 – 44

Resiko rendah = 0 – 24

Nama Perawat :…….. Tanda Tangan :……….

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0.
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
 menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang–
total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,
atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

b. Asesmen Ulang
- Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali
sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
- Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen
ulang.
- Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diper-
lukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut

c. Tatalaksana
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik
pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
c. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan
terang
e. Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien.
Memanggil petugas dengan bel.
 f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air
minum, kacamata)
g. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
h. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
j. Pantau efek obat-obatan
k. Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan.
m.Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e. Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak
koperatif)
g. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)

11. ASESMEN FUNGSIONAL

 Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional.
Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien
yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial
yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status
fungsional pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan
pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari.
Pedomandalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional
adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang
yang dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan
dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin
mengetahui apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan
itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama
sekali tidak bisa melakukan kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai
dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian sesuai
dengan yang ditetapkan di bawah ini
No Pertanyaan Skor Penilaian
1 Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..
Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan 2
lain-lain)?
Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan 1
ringan tetapi membutuhkan bantuan untuk
pekerjaan berat)?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali? 0
2 Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..
Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, 2
bepergian sendiri dengan bus atau taksi
 Dengan bantuan (membutuhkan bantuan 1
seseorang atau ditemani saat bepergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali 0
dalam keadaan emergensi dengan pengaturan
khusus seperti menggunakan ambulans
3 Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan
rumah tangga atau pakaian..
Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan 2
sendiri)
Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk 1
menemani berbelanja)
Atau tidak mampu berbelanja sama sekali 0
4 Dapatkan anda minum obat sendiri..
Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan 2
waktu yang tepat)
Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika 1
ada seseorang yang menyiapkan dan/atau
mengingatkan anda untuk minum obat)
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali 0
5 Dapatkah anda mengelola keuangan anda
sendiri..
Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, 2
dan lain-lain)
Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan 1
sehari-hari tetapi membutuhkan seseorang untuk
membayar tagihan dan urusan keuangan yang lebih
berat)
Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali 0
Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2
pada semua pertanyaan diatas (dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa
bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua hal diatas maka
berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan 2
pertanyaan dibawah ini.
 6 Dapatkah anda berjalan..
Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan 2
sejenisnya)
Dengan bantuan dari seseorang atau dengan 1
penggunaan walker, atau crutchesdan lainnya
Atau tidak mampu berjalan sama sekali 0
7 Dapatkan anda mandi..
Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan 1
seseorang untuk pergi ke kamar mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0
Catatan :
 Jika tidak dapat dijawab, skor X
 Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam
mengkaji kemampuan, perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi
juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau keti-
dakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat
diprediksi). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara
verbal saja tidak bole dianggap mandiri (hanya diberikan skor 1). Dalam mem-
berikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh tidak ada toko
yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai ke-
mampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.
 Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika
mereka bisa menggunakannya secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu
mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut ini

berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari
pengkajian atau pengamatan terhadap pasien, dari surat rujukan,
catatan pasien atau dari informasi yang diberikan oleh teman, keluarga
atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa pertanyaan-
pertanyaan berikut ini tidak ditanyakan kepada pasien.
N Pertanyaan Penilaian skor

8 Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat

atau kebingungan?
Tidak – skor 2
Ya – skor 0
9 Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku
seperti agresif, melamun atau gelisah?
Tidak – skor 2
 Ya – skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke Rehabilitasi

Medis untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap fungsi :
a. Domestik
Jika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas tanpa
bantuan dari orang lain (Lihat terutama pada pertanyaan no. 1
sampai no. 5. Hitung jumlah pertanyaan yang mendapat skor 2
yaitu jumlah aktifitas yang dapat dilakukan sendiri tanpa
bantuan orang lain.
b. Self care
Jika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6
(mobilitas) atau no.7 (mandi)
c. Kognitif
Jika :
 Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum
obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan
bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah den-
gan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas per-
tanyaan ini.
 Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8
d. Perilaku
Jika :
 Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4 (minum
obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan
bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah den-
gan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas per-
tanyaan ini.
 Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 9

Asesmen Gizi

Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi
pasien. Asesmen awal gizi dilakukan dengan cara skrining gizi yang meru-
 pakan suatu proses sederhana, cepat dan sensitif untuk mendeteksi pasien
berisiko malnutrisi. Tujuan dari skrining adalah memprediksi outcome yang
berkaitan dengan faktor gizi dan mengetahui pengaruh dari intervensi gizi. As-
esmen gizi dilakukan dalam kurun waktu 24 jam dari kedatangan pasien di
rumah sakit. Alat skiring yang digunakan adalah malnutrition screening tool
(MST).

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan ter-
akhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih 2
longgar)
 Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penu-
runan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor …...
Perawat …...

Keterangan:
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi , konsul ke Ahli Gizi

12. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor
penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.
 Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah
sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses
asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi
mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data
sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

13. ASESMEN POPULASI TERTENTU

Adapun pasien yang mendapatkan asesmen tambahan atau khusus di RSUD

WARU yaitu:

Anak-anak Wanita hamil

Neonatus Wanita dengan kasus ginekologi
Orang tua Pasien dengan kelainan emosional
(Geriatri) atau gangguan jiwa
Pasien dengan Pasien dengan ketergantungan obat
daya imun rendah
(HIV/AIDS)

14. ASESMEN KEPERAWATAN

Untuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam Pedomanasuhan
keperawatan tersendiri

15. ASESMEN ULANG

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak
dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal
yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya.
Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan
yang ingin diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal
mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan
dengan melakukan asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci
untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien
dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan
pasien. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu
dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan Pedomanumum dalam melakukan
asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebi-
jakan dan prosedur yang ada.
- Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada selu-
ruh kasus baik akut maupun tidak.
- Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan
dan keadaan pasien.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan se-
hingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan di-
verifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

16. ASESMEN KHUSUS

Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama
seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus
bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. Untuk
 menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini
dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada Pedomansistem rujukan
rumah sakit yang sudah ada.

PENENTUAN SKALA PRIORITAS PASIEN

Setiap pasien yang berkunjung ke RS harus ditentukan skala prioritasnya
menggunakan triase. Triase merupakan sistem klasifikasi prioritas pasien berdasarkan
kegawatan kondisi pasien. Sistem pengelompokan ini bertujuan untuk memastikan tidak
ada keterlambatan penanganan life saving pada pasien kritis, identifikasi dan prevensi
pasien potential life threatening problems, dan managemen lalu lintas dan distribusi
pasien. Dalam triase, perawat dan dokter mempunya batasan waktu (respons time)
untuk mengkaji dan memberikan intervensi awal secepatnya dalam waktu < 10 menit.
Triase yang akurat merupakan kunci untuk tindakan yang efisien di IGD.
Penatalaksanaan pada kondisi darurat didasarkan pada respon klinis daripada urutan
kedatangan. Triase memliki fungsi penting di IGD terutama jika banyak pasien hadir
secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bawha pasien dirawat sesuai
urutan urgensi klinis mereka yang mengacu pada kebutuhan untuk intervensi waktu-
kritis. Urgensi klinis tidak identik dengan kompleksitas atau tingkat keparahan penyakit.
Triase juga memungkinkan alokasi pasien untuk penilaian dan pengobatan daerah yang
paling tepat, memberikan kontribusi informasi yang membantu untuk penanganan kasus
lanjut.
Metode triage yang dipakai di RSUD WARU adalah Metode Simple Triange & Rapid
Treatment (START). Metode START merupakan sistem triage klasik pada pasien gawat
darurat berdasarkan kemampuan pasien berjalan, respiration effort, pulse/perfusi, dan
status mental. Respiration effort menilai hambatan jalan napas dan pernapasan.
Pulse/perfusi menilai sirkulasi nadi, capillary refill time, dan tekanan darah. Status mental
menilai kesadaran dan respon status mental.
Prioritas Keadaan Pasien Waktu Tunggu
Emergency – Prioritas pertama, kondisi 0 menit
immediate pasien kritis atau kegawatan
(merah) yang mengancam nyawa
Urgent Kegawatan yang tidak 30 menit
( kuning) mengancam nyawa dalam
waktu dekat, harus dapat
ditanggulangi dalam
beberapa jam, termasuk
 pasien secara fisiologik
stabil, tetapi memburuk bila
tidak ditanggulangi dalam
beberapa jam
Tidak gawat Kondisi pasien masih dapat 60 menit
tidak darurat berjalan atau tidak ada
( hijau) kegawatdaruratan atau
penanganan dapat ditunda,
memerlukan penanganan
ringan dan evaluasi
profilaksis
Meninggal Pasien meninggal atau 90 menit
Prioritas IV kondisi yang sangat parah
(PIV / hitam) dan tidak ada harapan hidup

B. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan
dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan Pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien
pada umumnya dan pasien IGD RS WARU khususnya.
Prosedur dan Pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
DR.H.SLAMET MARTODIRDJO adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen
berikut secara berurutan :
a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis
saat tiba di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya per-
mintaan penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
 b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage un-
tuk memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang
bersangkutan.
c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma)
maupun trauma.
d. Asesmen menyeluruh
e. Asesmen berkelanjutan
2. Pelayanan pasien di IGD dilakukan berdasarkan skala prioritas menggu-
nakan sistem triase.
3. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
4. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan
rawat inap

C. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Derdasarkan peraturan perundang-undangan menyusun dan menetap-
kan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen infor-
masi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu Pe-
doman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang
sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,
dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan Pedoman asesmen pasien rawat jalanadalah sebagai
berikut :
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pembe-
rian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa di-
layani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan
segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan
pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai den-
gan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien un-
tuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang
untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-per-
tanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien
menjadi lebih lengkap dan terperinci.
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
6. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter mer-
agukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan
sendiri pemeriksaannya.
7. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
8. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri
yang telah ditetapkan.
9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan pe-
nunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya
seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa
penyakit pasien secara lebih pasti.
10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
11. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsul-
tasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
12. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
13. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit mengikuti Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan
Pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat pen-
yakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi
obat sebelumnya
 d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien
yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih
belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik
dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan da-
pat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh ke-
sembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian
dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang
terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama
perawatan.
Prosedur dan Pedoman asesmen pasien rawat inap adalah sebagai
berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, ases-
men menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pe-
meriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan
dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulan-
gan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga membe-
rikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pa-
sien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lemba-
ran konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan me-
lakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung
jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan Pedoman dan
Pedomanyang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan Pedoman dan Pedomanyang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pa-
sien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkemban-
gan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetu-
juan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan se-
telah adanya persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelaya-
nan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terinte-
grasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diper-
lukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pa-
sien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat pen-
yakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (Discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan ter-
tentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap RSUD WARU Pamekasan mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan Pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat pen-
yakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri
obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
 e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan ter-
tentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

E. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun
dalam Rumah Sakit Santa Maria harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta
didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah
diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

 Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis yang telah
mempunyai kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat
penugasan.
 Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
 Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis.
 Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.
G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
 Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan
bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka
asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi
untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok
pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari
maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik
ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat
inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai
dirawat.

IV. DOKUMENTASI
Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah
disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-
instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien terlampir
dalam buku Pedomanini.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 15 Januari 2019
DIREKTUR
RSUD WARU PAMEKASAN

HENDARTO