PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telp. (0324) 510501. IGD (0324) 510567
Email : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

FORMULIR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama Pasien / Keluarga :

- Tanggal lahir :
- No. register :
- Ruangan :
- Alamat :
- No. Hp :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan

(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang :

- Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
- Tentang konsekuensi dari keputusan saya
- Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut

Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari
keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Petugas rumah sakit Pasien / keluarga Saksi

(…………………………..) (…………………………..) (……………………………)

Mengetahui
Dokter yang merawat

(…………………………..)