PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma
BANJARMASIN Kode Pos :

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS (JARUM SUNTIK)

Nomor : 443.42/ 15 / III / Pusk /2011

Pada Hari ini. Jum’at, 4 Maret 2011 yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing
telah melakukan kesepakatan untuk melakukan Pemusnahan Jarum Suntik ( Sampah
Medis )

Nama : Sarwo Edy, AMKL

NIP. : 19660903 199202 1 002
Jabatan : Pelaksana Sanitasi Puskesmas Pemurus Dalam
Alamat : Jl. Thamrin RT.26 No.01 Beruntung Jaya – Banjarmasin.

____________Selanjutnya di Sebut sebagai pihak pertama_________________________

Nama : Kuswanta, SKM

NIP. : 19630624 198408 1 001
Jabatan : Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes kota Banjarmasin.
Alamat : Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma Banjarmasin.

____________Selanjutnya di Sebut sebagai pihak Kedua__________________________

Pihak pertama menyerahkan pada pihak kedua berupa :

Sampah medis (Jarum suntik) Sebanyak 3 kotak kepada pihak kedua untuk dilakukan
pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan sampah medis.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kuswanta, SKM Sarwo Edy, AMKL

NIP. 19630624 198408 1 001 NIP. 19660903 199202 1 002