PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO

Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
PERAWAT PRAKTIK MANDIRI
Nomor :

Pada hari ini, Tanggal EnamBulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Emalia, Am. Kep : Perawat Praktik Mandiri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Perawat Pratik Mandiri yang beralamat di Desa Sidowaluyo Kecamatan Belitang Mulya
Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua. Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urine dan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Emalia, Am.Kep
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWAT PRATIK MANDIRI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM EMALIA, Am. Kep

NIP.19710109 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Siti Maryati,AM.Keb : Bidan Praktek Mandiri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Bidan Praktek Mandiri yang beralamat di Desa TrimorejoKecamatan Semendawai
Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Bidan Praktik Mandiri Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN PRAKTIK MANDIRI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM SITI MARYATI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004 NIP.19770101 200701 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
PRAKTIK MANDIRI GIGI
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Kusmalah A.Md.Kes : Praktik Mandiri Gigi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pratik Mandiri Gigi yang beralamat di Desa TrimoharjoKecamatan Semendawai Suku III
Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Kusmalah A.Md. Kes Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAKTIK MANDIRI GIGI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM KUSMALAH A.Md. Kes

NIP.19710109 199203 1 004 NIP.19761023 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Sugiharsih,AM.Keb : Bidan Praktik Mandiri dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Bidan Praktik Mandiri yang beralamat di Desa Rejosari Kecamatan Belitang Mulya
Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Bidan Praktik Mandiri .
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN PRATIK MANDIRI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM SUGIHARSIH,AM.Keb
NIP.19710109 199203 1 004 NIP.19770727 200701 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
PRAKTIK MANDIRI DOKTER
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Dr. Ana Rita : Praktik Mandiri dr.Ana Rita, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Praktik Mandiri dr.Ana Ritayang beralamat di desa Tulung Sari Kecamatan Belitang
Mulya Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Praktik Mandiri dr.Ana Rita.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRAKTIK MANDIRI DOKTER
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM dr.ANA RITA

NIP.19710109 199203 1 004 NRPTT.D.06.1.0140
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Yuni Lestari,AM.Keb : Bidan Pratik Mandiri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Bidan Pratik Mandiri yang beralamat di Desa Gunung Sugih Kecamatan
Semendawai Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Bidan Pratik Mandiri Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN PRAKTIK MANDIRI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM YUNI LESTARI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN PRAKTIK MANDIRI
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Eka Sutarti,AM.Keb : Bidan Praktik Mandiri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan praktik mandiri yang beralamat di Desa MargorejoKecamatan Semendawai
Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirim dari Bidan Praktik Mandiri Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN PRAKTIK MANDIRI
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM EKA SUTARTI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004 NIP.197107211992032005
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN DESA TAMAN MULYA
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Sumarti ,AM.Keb : Bidan Desa Taman Mulya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa Taman Mulya yang beralamat di Desa Taman Mulya Kecamatan
Semendawai Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirimdari Bidan Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN DESA TAMAN MULYA
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM SUMARTI,AM.Keb
NIP.19710109 199203 1 004 NIP.19840522 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN DESA TRIMOREJO
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Siti Hardiyanti ,AM.Keb : Bidan Desa Trimorejo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa Trimorejo yang beralamat di Desa Trimorejo Kecamatan Semendawai
Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirimdari Bidan Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN DESA TRIMOREJO
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM SITI HARDIYANTI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004 NRPTT.D.06.1.17.252
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN DESA JAYA MULYA
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Apollonia Ridayanti,AM.Keb : Bidan Desa Jaya Mulya, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama bidan desa Jaya Mulya yang beralamat di Desa Jaya Mulya Kecamatan
Semendawai Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urine dan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirimdari Bidan Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN DESA JAYA MULYA
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM APOLLONIA RIDAYANTI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004 NRPTT.D.06.1.13.0048
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN DESA MUJORAHAYU
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Tutik Lestari ,AM.Keb : Bidan Desa Mujorahayu, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa Mujorahayu yang beralamat di Desa Mujorahayu Kecamatan
Semendawai Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirimdari Bidan Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN DESA MUJORAHAYU
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM TUTIK LESTARI ,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Desa Trimoharjo Kec.Semendawai Suku III Kab.OKU Timur Sum Sel Kode Pos 32386
Phone 08215087 5497 / e-mail :uptd.pkmtrimoharjo@gmail.comfacebook : uptd Puskesmas Trimoharjo

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS
Antara
UPTD PUSKESMAS TRIMOHARJO
Dengan
BIDAN DESA MARGOREJO
Nomor :

Pada hari ini, tanggal Enam Bulan Januari Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H.Suhendra,SKM. Kepala UPTD Puskesmas Trimoharjo Kabupaten OKU Timur yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Trimoharjo Kecamatan Semendawai Suku III dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Tutik Lestari ,AM.Keb : Bidan Desa Margorejo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa Margorejo yang beralamat di Desa Margorejo Kecamatan Semendawai
Suku III Kabupaten OKU Timur untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua.Para Pihak setuju untuk menandatangani
perjanjian kerjasama penampungan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI dan PENAFSIRAN

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan ( Persalinan ), botol
obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat,kantong urinedan lain – lainnya.
 PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau
dikirimdari Bidan Desa Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Trimoharjo.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Trimoharjo ( Kesling ) setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Trimoharjo ( Petugas Kesling )

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada Tanggal Enam
Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di buat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BIDAN DESA MARGOREJO
TRIMOHARJO

H.SUHENDRA,SKM ELI SETIANI,AM.Keb

NIP.19710109 199203 1 004

,LLLLLLLLLLLL