SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ATU LINTANG

Dengan

BIDAN DESA MERAH MEGE

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal ….,bulan……………..,tahun ………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Abna Faradisioca,skm : Kepala Puskesmas Perawatan atu lintang, Kecamatan Atu Lintang
Kabupaten Aceh Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Perawatan atu lintang yang beralamat Jl. Takengon - Jagong, Kec. atu lintang E-
mail:atulintang94@gmail.com disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Rahmi,Amd.Keb : Bidan Desa Merah Mege, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
bidan desa Merah Mege,yang beralamat di desa Merah Mege Kecamatan Atu Lintang
adisebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa di wilayah kecamatan atu lintang.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas Perawatan atu lintang (Kesling) setiap bulan sekali atau
lebih sesuai jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas
Perawatan atu lintang (petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal
……………………………………………..dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.
 Pihak pertama Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Perawatan atu lintang Bidan desa Merah Mege

Abna Faradisioca,SKM Rahmi,Amd.Keb

NIP.19790701 200604 1012