SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara
UPTD PUSKESMAS PADANG SERAI
Dengan
BIDAN PRAKTIK MANDIRI HELIANA DWITA SARI, A.Md. Keb.
Nomor : ..........................................................

Pada hari ini, tanggal 05 bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Ef Dowintha : Kepala Puskesmas Padang Serai, Kota Bengkulu dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas Padang Serai yang beralamat .......................... disebut sebagai “Pihak Pertama”.
II. Heliana Dwita Sari, A.Md. Keb. : ............................. yang beralamat di Jalan Sumas Raya Gang Setia 4 RT
037 RW 003 Kelurahan Kandang Mas Kecamatan Kampung Melayu Kota Bengkulu disebut sebagai “Pihak
Kedua”.

Pihak Pertama bersedia mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk menampung dan mengelola
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua. Kedua belah Pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan dan pengelolaan sampah medis (selanjutnya disebut Perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya, antara lain : Alat
suntik bekas, jarum, perban, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat, ampul, botol
infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain-lainnya.

Pasal 2
Tempat Pengumpulan dan Biaya

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim dari Pihak
Kedua.
2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan kesehatan
ditempatnya ke Puskesmas Padang Serai setiap bulannya atau sesuai jadwal yang ditentukan oleh Pihak
Pertama.
3. Pihak Kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di Puskesmas Padang Serai.
4. Pihak Kedua membayar biaya pengelolaan sampah medis kepada Pihak Pertama sebesar Rp. 50.000,-
setiap bulannya.

Demikian Perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah Pihak pada tanggal 05 Januari
2022 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Padang Serai Bidan Praktik Mandiri

dr. Ef Dowintha Heliana Dwita Sari, A.Md. Keb.

NIP. ................................