PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK UAD - MU METRO SELATAN
DENGAN
RSU MUHAMMADIYAH METRO

TENTANG

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

NOMOR :.../III.6.AU/A/2017
NOMOR :.../III.6.AU/A/2017

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Nil Rahmayeni Kepala Klinik UAD – Mu Metro Selatan,
berdasarkan Surat Izin Praktek Tenaga Medis
dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor 441/780/D-2.03/SIP.III/2017
berkedudukan di Jl. Budi Utomo 25
Margorejo Kec Metro Selatan, Kota
Metro,dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Klinik UAD – Mu Metro Selatan, Kota
Metro selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. dr. Emi Sulistiyani Direktur Rumah Sakit Umum
Muhammadiyah Metro,dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Muhammadiyah Metro yang
berkedudukan di Jl Soekarno Hatta No 42
Mulyojati 16 B Metro Barat Kota Metro

Page 1
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

( Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama sama di sebut “Para Pihak “ dan sendiri
sendiri disebut “Pihak “)
PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk
memusnahkana sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama,Pihak Kedua
bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut.Olehkarena itu,Para Pihak setuju untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama pemusnahan sampah medis( selanjutnya disebut
perjanjian)dengan syarat berikut ini :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENAFSIRAN
Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan keseahatan dan lainnya
antara lain: alat suntik bekas,jarum,kapas perban,pembalut,plaster,sisa jaringan /organ tubuh(
dari operasi bedah minor dan persalinan) botol obat,ampul,botol infus,selang infus,sisa obat,
transfusi darah,kantong urine.

PASAL 2
TEMPAT PENGUMPULAN

1. Pihak pertama berkewajiban mengirim sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke RSU Muhammadiyah Metro setiap bulan sekali atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan pihak kedua
2. Pihak kedua,menyediakan tempat pengumpulan sampah yang dihasilkan atau dikirim
dari tempat pelayanan kesehatan di Klinik UAD- Mu Metro Selatan
3. Pihak kedua akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh pertama,dengan
menggunakan timbangan milik pihak kedua yang dihasilkan dan dicatat oleh
perwakilan para pihak

Page 2
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 PASAL 3
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal 16 Oktober 2017 s/d 16 Oktober 2020
dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri, asalkan
memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lain selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelumnya.
2. Bila Perjanjian ini habis masa berlakunya dan dalam proses perpanjangan, maka
seluruh isi perjanjian ini tetap berlaku sesuai ketentuan yang ada.
3. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 ( dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
4. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan KEDUA BELAH PIHAK untuk
menyelesaikan kewajibannya yang belum diselesaikan

PASAL 4
FORCE MAJEURE

1. Kedua belah pihak dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia / force majeure, dan harus memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender setelah terjadinya force majeure disertai bukti-bukti yang layak adanya force
majeure dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing.
Keterlambatan memberitahukan terjadinya force majeure akan mengakibatkan
hapusnya hak masing-masing pihak untuk mengajukan alasan force majeure.
2. Yang dimaksud dengan force majeure adalah kebakaran, bencana alam, huru hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh, dan adanya Peraturan Pemerintah atau

Page 3
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-
masing.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas,sehinga tidak memungkinkan
pihak pertama dan pihakkedua melanjutkan perjanjian kerjasma ini,maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikansegala sesuatunya secara musyawarah
PASAL 5
PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah
2. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud dalam syarat – syarat dan
ketentuan sebagaimanan di atur dalam pasal pasal tersebut,maka KEDUA BELAH
PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan peradilan
umum yang dalam hal ini Pengadilan Negeri Metro
PASAL 6
HAL-HAL LAIN

1. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari kedua belah pihak
2. Hal hal yang belumm cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam suatu
addendum/amandemen atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan atau
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini
PASAL 7
PENUTUP
Perjanjian ini di buat dalam rangkap 3( tiga) ,2 ( dua) diantaranya bermaterai cukup dan
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing masing pihak
mendapat satu rangkap ,sedangkan 1 ( satu ) rangkap lainnya sebagai copy untuk
keperluan administrasi

Page 4
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK UAD – MU DIREKTUR RSU MUHAMMDIYAH

METRO SELATAN METRO

dr.Nil Rahmayeni dr.Emi Sulistiyani

Page 5
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
.

Page 6
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK UAD - MU METRO SELATAN
DENGAN
INSTALASI RADIOLOGI RSU MUHAMMADIYAH METRO

TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA

PROGRAM BPJS

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Nil Rahmayeni Kepala Klinik UAD - Mu Metro Selatan,
berdasarkan Surat Izin Praktek Tenaga Medis
dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor .........................................................
berkedudukan di Jl. Budi Utomo, Margorejo
Kec Metro Selatan,dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Klinik UAD - Mu Metro
Selatan selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
3. dr. Emi Sulistiyani Direktur Rumah Sakit Umum
Muhammadiyah Metro,dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Muhammadiyah Metro yang
berkedudukan di Jl Soekarno Hatta No 42
Mulyojati 16 B Metro Barat Kota Metro
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Page 7
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
Bahwa dalam rangka upaya peningkatan kesehatan bagi peserta program BPJS , maka
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama, yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal berikut ini :

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
1. Badan penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan Kesehatan.
2. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar para peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
3. Peserta adalah setiap orang asing, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
( enam ) bulan di Indonesia,yang telah membayar iuran.
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
5. Pelayanan pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan laboratorium sesuai
kebutuhan medis bagi peserta.

PASAL 2
MACAM PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu jejaring dalam
memberikan pelayanan pemeriksaan Laboratorium.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Page 8
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
1) Pemberian Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium termaksud dalam pasal 1
meliputi:pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan
darah sederhana (hemoglobin,apusan darah
tepi,trombosit,leukosit,hematokrit,eosinofil,golongan daeah,laju endap darah,malaria),urin
sederhana (warna,berat jenis,kejernihan,pH,leukosit,eritrosit),feses sederhana (benzidin
test,mikroskopik cacing)gula darah sewaktu.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal 16 Oktober 2017 s/d 16 Februari 2020
dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri, asalkan
memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lain selambat-lambatnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
2) Bila Perjanjian ini habis masa berlakunya dan dalam proses perpanjangan, maka seluruh
sisi perjanjian ini tetap berlaku kecuali Pasal 4 ayat (1)
3) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan KEDUA BELAH PIHAK untuk
menyelesaikan kewajibannya yang belum diselesaikan

PASAL 5
BIAYA PEMERIKSAAN
BPIHAK PERTAMA akan memberikan penggantian biaya atas jasa pemeriksaan
laboratorium yang diberikan oleh PIHAK KEDUA setiap bulannya dihitung berdasarkan
jumlah pasien yang diperiksa.
Besarnya biaya pemeriksaan sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di RSU
Muhammadiyah Metro,Terlampir

PASAL 6
CARA PEMBAYARAN

Page 9
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim biaya pemberian pelayanan pemeriksaan
laboratorium termaksud dalam pasal 6 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA
2. Seluruh klaim termaksud dalam ayat (1) harus dilampiri bukti – bukti dan kelengkapan
administrasi lainnya.
3. Pembayaran klaim termaksud dalam ayat (1) diberikan dan dikirim oleh PIHAK
PERTAMA dalam waktu 1 (satu ) bulan setelah diterimanya daftar pengaujuan klaim
beserta semua bukti – buktinya dari PIHAK KEDUA
4. Klaim dibayarkan tanggal 27 setiap bulannya

PASAL 7
DENDA DAN SANKSI

1. Jika pembayaran Klaim dari PIHAK PRTAMA kepada PIHAK KEDUA melebihi
waktu yang telah ditentukan ( sesuai pasal 6 poin 4 ),maka terhadap PIHAK
PERTAMA dikenakan sanksi sebesar 2 % ( dua persen ) setiap bulannya.
2. Jika klaim biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA melebihi jangka waktu 6 (enam
) bulan dari waktu klaim yang telah ditentukan dalam pasal 7, maka terhadap PIHAK
KEDUA dikenakan sanksi yaitu pemotongan sebesar 2,5 % ( dua setengah persen )
dari jumlah klaim yang harus dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA,sedangkan bila
pengajuan klaim tersebut sampai melebihi jangka waktu 1 ( satu ) tahun dari waktu
klaim yang ditentukan,dianggap klai tersebut tidak pernah ada.
3. Apabil PIHAK KEDUA tidak memenuhi dan menepati kewajibannya sesuai pasal 6
ayat 4,maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan saksi berupa penndadn
pembayaran klaim.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

1) Kedua belah pihak dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia / force majeure, dan harus memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari

Page 10
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 kalender setelah terjadinya force majeure disertai bukti-bukti yang layak adanya force
majeure dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing.
Keterlambatan memberitahukan terjadinya force majeure akan mengakibatkan hapusnya
hak masing-masing pihak untuk mengajukan alasan force majeure.
2) Yang dimaksud dengan force majeure adalah kebakaran, bencana alam, huru hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh, dan adanya Peraturan Pemerintah atau
Penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing.

Page 11
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 PASAL 9
PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah.
2) Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini, maka
KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
badan peradilan umum yang dalam hal ini Pengadilan Negeri Metro

PASAL 10
HAL-HAL LAIN

1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari kedua belah pihak.
2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam suatu
addendum/ amandemen atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan atu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing pihak
mendapat satu rangkap, sedangkan 1 (satu) rangkap lainnya sebagai copy untuk keperluan
administrasi.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA DIREKTUR
KLINIK UAD - MU RSU MUHAMMADIYAH METRO
METRO SELATAN

dr. Nil Rahmayeni dr. Emi Sulistiyani

Page 12
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Page 13
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Page 14
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Page 15
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Page 16
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................
 Page 17
Paraf 1 .......................
Paraf 2 .......................