PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ......................
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA
TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS RADIOLOGI
DAN
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Nomor: ...................................................
Nomor: ......./LEG/PKS-RSURP/VI/2023

Pada hari ini Kamis, tanggal .......... bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (..../08/2023) kami
yang bertandatangan dibawah ini:
1. RUMAH SAKIT ............... yang berkedudukan di Jl. ………………………………. . Medan, dalam hal
ini diwakili oleh ………………………………., yang bertindak selaku Direktur
…………………………, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA, suatu badan usaha dari PT. Royal Prima yang didirikan
berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia berdasarkan Akta Pendirian yang
dibuat oleh dan dihadapan Heriyanti SH. M.Kn, Notaris di Medan dibawah Nomor 01 Tanggal 4 Juni
2013, sebagaimana telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM RI. Nomor AHU-35342.AH.01.01.
Tahun 2013 Tanggal 01 Juli 2013. Berkedudukan di Medan, Beralamat di Jalan Ayahanda No. 68A
Medan Sei Putih, Medan Petisah, Medan-20118, dalam hal ini diwakili oleh Dr.dr.Wienaldi, MKM
Selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum Royal Prima berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Utama PT Royal Prima Tbk No. 002/SK/DIR/RSURP/II/2023, oleh karenanya sah bertindak untuk
dan atas nama PT. Royal Prima Tbk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing
disebut PIHAK dan secara bersama-sama disebut PARAPIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah ………………………………………………………………………………….

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu institusi pelayanan kesehatan dengan bidang usaha
penyediaan dan penyelenggaraan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan standar kesehatan
yang berlaku di Indonesia berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara Nomor 445/1528/DIS PM PPTSP/6/IX/2019 tentang Pemberian Izin Operasional
1

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 Tetap kepada PT. Royal Prima untuk menyelenggarakan Rumah Sakit dengan nama Rumah Sakit
Royal Prima di Jl. Ayahanda No. 68A Medan tanggal 16 September 2019.

3. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien PIHAK PERTAMA,PARA
PIHAK sepakat untuk melakukan Perjanjian dengan PIHAK KEDUA untuk pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan bagi pasien PIHAK PERTAMA yang diselenggarakan PIHAK KEDUA
sebagai pelaksana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
4. Bahwa PARA PIHAK menyatakan dan menjamin bahwa yang menandatangani Perjanjian ini
adalah pejabat yang sah dan berwenang menandatangani Perjanjian ini menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan Anggaran Dasar Perseroan masing-masing.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas,PARA PIHAK menyatakan sepakat mengikatkan diri dan tunduk
pada ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan kerjasama Pelayanan bagi
pasien PIHAK PERTAMA yaitu meliputi:
a. MRI
b. CT SCAN
c. Rujukan Pelayanan Kesehatan
2. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA untuk membantu
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur pelayanan
kesehatan pada Lampiran 1 perjanjian kerjasama ini.
3. Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
Lampiran 2 perjanjian kerjasama ini menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan ditagihkan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA untuk menerima rujukan
pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur yang berlaku.

PASAL 2
SISTEM PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA menyetujui sistem pembayaran dengan cara penagihan kepada PIHAK
PERTAMA untuk pelayanan kesehatan dengan menyertakan kwitansi asli.
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran maksimal 7 (tujuh) hari kerja setelah
3. Pembayaran atas biaya Pelayanan Kesehatan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan
dilakukan melalui pemindahbukuan ke rekening :
BANK : MANDIRI
CABANG : KCP MEDAN PERINTIS KEMERDEKAAN
NO. AC. : 106-00-8883388-7
A/N : PT. ROYAL PRIMA
4. PIHAK KEDUA mengirimkan kwitansi asli kepada PIHAK PERTAMA.
5. Biaya yang timbul sebagai akibat dari rujukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan
fasilitas BPJS akan ditagihkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari pihak BPJS .

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 PASAL3
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ...... Agustus 2023 sampai dengan..... Agustus 2025 dan
dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perjanjian Kerja sama ini dapat diperpanjang oleh masing-masing pihak dengan pemberitahuan
kepada pihak lainnya minimal 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.

PASAL4
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA dapat melakukan pemutusan perjanjian secara sepihak bilamana PIHAK
KEDUA melakukan pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan atau persyaratan
yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini.
2. Apabila salah satu pihak menginginkan berakhirnya perjanjian kerjasama sebelum berakhirnya
waktu perjanjian sesuai ayat 1(satu) pasal ini, salah satu pihak harus memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya perjanjian
ini.
3. Pemutusan perjanjian kerjasama sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 1(satu) pasal ini tidak
akan mengurangi hak kedua belah pihak yang telah dilakukan sebelum pemutusan dan dapat
dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini.

PASAL 5
PEMBERITAHUAN

Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-peryataan atau

persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan
secara langsung dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : …………………………………….

PIHAK KEDUA : RSU Royal Prima

Jl. Ayahanda No. 68A Medan 20118
Telepon : (061) 888 13182 – 888 13183
Faksimili : (061) 800 13181
E-mail : contact@royalprima.com
Marketing : Siska / Michael
HP :0813.7540.6598/0812.6338.4195

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini,para pihak bersepakat untuk
pertama kalinya menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah untuk mencapai
mufakat dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah salah satu pihak menerima pemberitahuan
dari pihak lainnya mengenai adanya perselisihan atau perbedaan tersebut.
2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 1, maka
penyelesaian perselisihan diteruskan ke Pengadilan Negeri di Medan.
3. Selama proses Penyelesaian Perselisihan, Perjanjian ini tetap berlaku dan KEDUA BELAH PIHAK
harus tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya masing-masing sampai dengan perselisihan
tersebut memperoleh keputusan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

PASAL 7
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam perjanjian ini adalah keadaan-keadaan sebagai
berikut:
a. Gempa bumi, kebakaran, angin topan, tanah longsor, banjir besar dan bencana alam
lainnya.
b. Huru-hara, pemberontakan, akibat perang, sabotase, peraturan pemerintah yang
mengakibatkan kerugian diluar dugaan dan diluar kemampuan kontrol kedua belah pihak.
c. Keputusan atau pelarangan oleh Pemerintah.
2. Kerugian-kerugian yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat dari terjadinya force
majeure tersebut bukan merupakan tanggung jawab pihak lain dalam perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Setiap perubahan akta perusahaan PIHAK KEDUA yang berkaitan serta mempengaruhi
perjanjian ini, wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan bukti perubahan dimaksud.
2. Apabila salah satu pasal atau kalimat dari perjanjian ini ternyata isinya bertentangan dengan
peraturan perundang–undangan yang berlaku maka pasal atau kalimat tersebut dinyatakan tidak
berlaku dan bagian pasal lainnya tetap berlaku.

3. Hal–hal yang mungkin timbul dan belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dan/atauditetapkan kemudian berdasarkan musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA,untuk selanjutnya dibuat addendum perjanjian.

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
Demikian perjanjian ini dibuat di Medan,pada hari dan tanggal tersebut diatas,dibuat rangkap 2 (dua)
dan diperuntukkan bagi kedua belah pihak yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSU.ROYAL PRIMA

…………………………………………. Dr.dr.Wienaldi, M.K.M

Direktur Utama Direktur Utama

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 LAMPIRAN I
PROSEDUR PELAYANAN PENUNJANG MEDIS RADIOLOGI

1. PELAYANAN MRI ;
a. Pemeriksaan tindakan MRI pasien dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA hanya mengerjakan pemeriksaan MRI berdasarkan Permintaan yang diterima
dari PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA mengantar pasien rawat inap yang akan dilakukan Pemeriksaan
MRI ke alamat PIHAK KEDUA,sebagaimana dengan alamat tercantum tersebut
diatas.
c. Pasien rawat jalan dari PIHAK PERTAMA diarahkan langsung ke alamat PIHAK
KEDUA untuk dilakukan Pemeriksaan MRI dengan membawa formulir permintaan
pemeriksaan tindakan MRI.
d. Hasil diterima oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
dilakukan Pemeriksaan MRI sesuai dengan jadwal pemeriksaan kecuali ada kerusakan
alat.
e. PIHAK PERTAMA membebaskan PIHAK KEDUA dari tanggung jawab apabila ada
kesalahan diagnose oleh PIHAK PERTAMA, dikarenakan PIHAK KEDUA melakukan
pemeriksaan MRI berdasarkan permintaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PELAYANAN CT-SCAN ;
a. Pemeriksaan tindakan CT-SCAN pasien dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA hanya mengerjakan pemeriksaan CT-SCAN berdasarkan Permintaan yang
diterima dari PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA mengantar pasien rawat inap yang akan dilakukan Pemeriksaan
CT-SCAN ke alamat PIHAK KEDUA, sebagaimana dengan alamat tercantum tersebut
diatas.
c. Pasien rawat jalan dari PIHAK PERTAMA diarahkan langsung ke alamat PIHAK
KEDUA untuk dilakukan Pemeriksaan CT-SCAN dengan membawa formulir
permintaan pemeriksaan tindakan CT-SCAN.
d. Hasil diterima oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
dilakukan Pemeriksaan CT-SCAN sesuai dengan jadwal pemeriksaan kecuali ada
kerusakan alat.
e. PIHAK PERTAMA membebaskan PIHAK KEDUA dari tanggung jawab apabila ada
kesalahan diagnose oleh PIHAK PERTAMA, dikarenakan PIHAK KEDUA melakukan
pemeriksaan CT-SCAN berdasarkan permintaan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA.

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 LAMPIRAN 2
TARIF PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS RADIOLOGI

Tarif
NO. Jenis Pelayanan
1. MRI Discount 10 %
2. Ct-SCAN Discount 10 %

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 8

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 9

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
 1
0
PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA