MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik Tersedia dan
Imunisasi Lainnya Kebutuhan Logistik PPI
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung

(tingkat Puskesmas)
Hand Sanitizer (sesuai

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
1 SD N 1 Jatidatar 13 13 13 0
2 SD N 2 Jatidatar 18 18 18 0
3 SD N 3 Jatidatar 6 6 6 0
4 SD Al Kautsar 9 9 9 0
5 SD Al Ishlah 4 4 4 0
6 SD Birul Walidain 0 0 0 0
7 SD N Uman Agung 9 9 9 0
8 SD N Utama Agung 9 9 9 0
9 SD Bintang Sembilan 3 3 3 0
10 MI Al Mubarok 10 10 10 0
11 SD N 1 Mataram Udik 16 16 16 0
12 SD N 2 Mataram Udik 24 24 24 0
13 SD N 3 Mataram Udik 78 78 78 0
14 MI Miftahul Ulum 17 17 17 0
15 SD N Terbanggi Mulya 39 39 39 0
16 MI Miftahul Ulum 12 12 12 0
17 MI Muhammadiyah 4 4 4 0
18 MI Ojolali 4 4 4 0
19 SD N 2 Terbanggi Ilir 16 16 16 0
20 SD N 1 SP1 (SP1 + KUAW + SP4) 39 39 39 0
21 SD N 2 SP2 14 14 14 1
22 HTI 5 5 5 0
23 Tinggi 12 12 12 0
24 SD N 3 SP3 19 19 19 0
Sekreng Atas 12 12 12 0
Sekreng Bawah 10 10 10 0
thalib jaya 7 7 7 0
umbul salam 4 4 4 0
raman (MI Al Ikhlas) 17 17 17 0
SDN 3 Gunung Madu 11 11 11 0
 SDN 4 Gunung Madu (Div. 4 & 6) 20 20 20 0
GPM (SDS 01 & 02) 39 39 39 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
25 0 0 0
TOTAL 500 500 500 1 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Introduksi HPV* Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Daftar Nama Tim Pelaksana Layanan
lainnya
1 SD N 1 Jatidatar 13 1 2 1 Asih, Nung 18-Sep-23
2 SD N 2 Jatidatar 18 1 2 1 Lusi, Anjar 18-Sep-23
3 SD N 3 Jatidatar 6 1 2 1 Meri, Anjar 19-Sep-23
4 SD Al Kautsar 9 1 2 1 Asih, Nung 19-Sep-23
5 SD Al Ishlah 4 1 2 1 Meri, Anjar 19-Sep-23
6 SD Birul Walidain 0 1 2 1 Meri, Nung
7 SD N Uman Agung 9 1 2 1 Suyati, Putu 18-Sep-23
8 SD N Utama Agung 9 1 2 1 Suyati, Putu 19-Sep-23
9 SD Bintang Sembilan 3 1 2 1 Suyati, Putu 21-Sep-23
10 MI Al Mubarok 10 1 2 1 Suyati, Putu 20-Sep-23
11 SD N 1 Mataram Udik 16 1 2 1 Mulyono, Leni 18-Sep-23
12 SD N 2 Mataram Udik 24 1 2 1 Dian p.s., Evi 18-Sep-23
13 SD N 3 Mataram Udik 78 1 4 3 Lusi, Joko Yuli , Dian.P.S, Leni 19-Sep-23
14 MI Miftahul Ulum 17 1 2 1 Dian p.s, Hadi 20-Sep-23
15 SD N Terbanggi Mulya 39 1 3 2 Emawati, Noviana, wyn. Sari 18-Sep-23
16 MI Miftahul Ulum 12 1 2 1 Wyn. Sari, Noviana 19-Sep-23
17 MI Muhammadiyah 4 1 2 1 Mugi, Nevi 18-Sep-23
18 MI Ojolali 4 1 2 1 Deta, Rani 18-Sep-23
19 SD N 2 Terbanggi Ilir 16 1 2 1 Deta, Rani 19-Sep-23
20 SD N 1 SP1 (SP1 + KUAW + SP4) 39 1 3 2 Ariya, Heni 19-Sep-23
21 SD N 2 SP2 14 1 2 1 Siska, Yayun 19-Sep-23
22 HTI 5 1 2 1 Siska, Yayun 20-Sep-23
23 Tinggi 12 1 2 1 Siska, Yayun 21-Sep-23
24 SD N 3 SP3 19 1 2 1 Siska, Yayun 22-Sep-23
25 Sekreng Atas 12 1 2 1 Siska, Yayun 26-Sep-23
26 Sekreng Bawah 10 1 2 1 Siska, Yayun 27-Sep-23
27 thalib jaya 7 1 2 1 Ariya, Heni 20-Sep-23
28 umbul salam 4 1 2 1 Ariya, Heni 21-Sep-23
29 raman (MI Al Ikhlas) 17 1 2 1 Ariya, Heni 22-Sep-23
30 SDN 3 Gunung Madu 11 1 2 1 Mugi, Nevi 20-Sep-23
31 SDN 4 Gunung Madu (Div. 4 & 6) 20 1 2 1 Lusi, Joko Yuli 21-Sep-23
32 GPM (SDS 01 & 02) 39 1 3 2
33
34
35
36
37
38
TOTAL 500

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Introduksi HPV Jumlah Vaksinator Kader/pendukung Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

Meri Apriyanto,
1 Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan LP PJ Program dan Vaksinator 50 orang Aula Puskesmas APBD, DAK Non Fisik, dll
Amd.Kep

Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan Meri Apriyanto,

2 Kepala Sekolah SD/MI/Sederajat 40 orang Aula Puskesmas
Kepala Sekolah Amd.Kep

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Sosialisasi

No Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos

lainnya)

Surat Pemberitahuan
Penyuluhan langsung

Lainnya

Poster
1 SD N 1 Jatidatar v v
2 SD N 2 Jatidatar v v
3 SD N 3 Jatidatar v v
4 SD Al Kautsar v v
5 SD Al Ishlah v v
6 SD Birul Walidain v v
7 SD N Uman Agung v v
8 SD N Utama Agung v v
9 SD Bintang Sembilan v v
10 MI Al Mubarok v v
11 SD N 1 Mataram Udik v v
12 SD N 2 Mataram Udik v v
13 SD N 3 Mataram Udik v v
14 MI Miftahul Ulum v v
15 SD N Terbanggi Mulya v v
16 MI Miftahul Ulum v v
17 MI Muhammadiyah v v
18 MI Ojolali v v
19 SD N 2 Terbanggi Ilir v v
20 SD N 1 SP1 (SP1 + KUAW + SP4) v v
26 SD N 2 SP2 v v
27 HTI v v
28 Tinggi v v
29 SD N 3 SP3 v v
30 Sekreng Atas v v
31 Sekreng Bawah v v
32 thalib jaya v v
33 umbul salam v v
34 raman (MI Al Ikhlas) v v
35 SDN 3 Gunung Madu v v
36 SDN 4 Gunung Madu (Div. 4 & 6) v v
37 GPM (SDS 01 & 02) v v
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Materi KIE
Buku Saku
Spanduk

Medsos

Lainnya
Banner
Leaflet

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v