KELOMPOK II
ANGGOTA KELOMPOK
1. MAS SUJIMAN
2. ZULKARNAEN
3. TAFA IWAN JAYA
4. DELYNA
5. ADRIANA SUSANTI
6. CHRISTIAN WAHYUDI
7. FRANSISKA DESIANA UNSAI
8. MARRIS STELA
9. IKHWANUL HANAFI
FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI BIAS
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Catatan: IP = 3,85
BIAS
Alamat
n)
PERHITUNGAN TARGET SASARAN
Provinsi : DIY :
Kabupaten/Kota : SLEMAN :
Tahun 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023
(sesuai Kebutuhan)
Jumlah Estimasi
(Sesuai Keutuhan)
Nama Kebutuhan
mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
Plastik limbah
Hand Sanitizer
No. Sasaran BIAS
Masker Medis
Desinfekstan
Kebutuhan)
Desa/Kelurahan Dosis (vial)
Tahun 2023
sasaran)
0,5 ML
5 ML
1 SD 1 (MR) 83 10 83 10 1.00 1 4 2 1 1 1
2 SD 2 (MR) 84 11 84 11 1.00 1 4 2 1 1 1
3 SD 3 (MR) 83 10 83 10 1.00 1 4 2 1 1 1
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
11 0 - - -
12 0 - - -
13 0 - - -
14 0 - - -
15 0 - - -
TOTAL 250 31 250 3.00 3 12 6 3 3 3
1
Berfungsi
1
1
1
Tersedia dan
Vaccine Carrier*
1
Cold Chain
1
1
1
Vaccine Carrier*
Jumlah Kebutuhan
PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
8
9
10
11
12
13
PENINGKATAN KAPASITAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal
Leaflet (h)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KAT
eserta tanggal
eri KIE
Lainnya (k)
Banner (j)