Kabupaten/Kota :

Provinsi :

S
Jumlah Posyandu DAK Fisik
Jumlah Puskesmas
Balita Berdasarkan Jumlah Kebutuhan
No Tahun Berdasarkan SK Jumlah
SK Kepala Antropometri Kit Tanggal
Bupati/Kota Unit
Desa/Lurah kontrak
Barang
a b c d e f g
1 2022
2 2023

Petunjuk pengisian:
Kolom a : nomor urut
Kolom b : tahun kegiatan
Kolom c : jumlah puskesmas
Kolom d : jumlah posyandu yang terdaftar
Kolom e : jumlah kebutuhan antropometri kit untuk puskesmas dan posyandu
Kolom f : jumlah antropometri kit yang diadakan dengan menggunakan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum te
Kolom g : tanggal penandatanganan kontrak pengadaan antropometri kit dengan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika
Kolom h : tanggal BAST pengadaan antropometri kit dengan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi har
Kolom i : jumlah antropometri kit yang diperoleh dari hibah Kemenkes, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi ha
Kolom j : tanggal BAST hibah antropometri kit dari Kemenkes, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantu
Kolom k : sumber lain pemenuhan antropometri kit, misal : APBD, DBHCHT, CSR
Kolom l : jumlah antropometri kit yang diperoleh dari sumber lain, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap c
Kolom m : tanggal BAST pemenuhan antropometri kit dari sumber lain, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi har
Kolom n : keterangan yang diperlukan, misal : berupa barang
Kolom o : jumlah kebutuhan antropometri kit yang belum terpenuhi
Kolom p : jumlah antropometri kit yang telah diadakan/diperoleh namun belum didistribusikan ke posyandu sampai denga
 Sumber Pemenuhan Antropometri Kit
DAK Fisik Dropping Kemenkes Sumber Lain Jumlah
Kekurangan
Jumlah Jumlah Antropometri
Tanggal Tanggal Tanggal
Unit Sumber Unit Keterangan Kit
BAST BAST BAST
Barang Barang
h i j k l m n o=e-f-i-l

hun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan diadakan dengan DAK Fisik
s untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"
ka belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"
jika belum terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan dihibahkan oleh Kemenkes
m terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"

belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"

ka belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"

posyandu sampai dengan saat ini

……………….., ….. Oktober 2023

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
NIP
 Jumlah
Antropometri Kit
yang Belum
Didistribusikan ke
Posyandu

p
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sumber Pem

Jumlah Puskesmas DAK Fisik

No Tahun Berdasarkan SK Jumlah Kebutuhan USG
Bupati/Kota Jumlah
Tanggal Tanggal
Unit
kontrak BAST
Barang
a b c d e f g
1 2022
2 2023

Petunjuk pengisian:
Kolom a : nomor urut
Kolom b : tahun kegiatan
Kolom c : jumlah puskesmas
Kolom d : jumlah kebutuhan USG untuk puskesmas
Kolom e : jumlah USG yang diadakan dengan menggunakan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi hara
Kolom f : tanggal penandatanganan kontrak pengadaan USG dengan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum terea
Kolom g : tanggal BAST pengadaan USG dengan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumka
Kolom h : jumlah USG yang diperoleh dari hibah Kemenkes, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumk
Kolom i : tanggal BAST hibah USG dari Kemenkes, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan "belu
Kolom j : sumber lain pemenuhan USG, misal : APBD, DBHCHT, CSR
Kolom k : jumlah USG yang diperoleh dari sumber lain, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan "
Kolom l : tanggal BAST pemenuhan USG dari sumber lain, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumka
Kolom m : keterangan yang diperlukan, misal : berupa barang
Kolom n : jumlah kebutuhan USG yang belum terpenuhi
Kolom o : jumlah USG yang telah diadakan/diperoleh namun belum didistribusikan didistribusikan ke puskesmas sampai d
Kolom p : jumlah dokter di puskesmas yang memiliki kompetensi menggunakan USG
 Sumber Pemenuhan Alat USG

Dropping Kemenkes Sumber Lain Jumlah Alat USG

Jumlah
yang Belum
Kekurangan Alat
Jumlah Jumlah Didistribusikan ke
Tanggal Tanggal USG
Unit Sumber Unit Keterangan Puskesmas
BAST BAST
Barang Barang
h i j k l m n=d-e-h-k o

3 jika belum terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan diadakan dengan DAK Fisik
ahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"
terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"
m terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan dihibahkan oleh Kemenkes
asi harap cantumkan "belum realisasi"

ealisasi harap cantumkan "belum realisasi"

terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"

kan ke puskesmas sampai dengan saat ini

……………….., ….. Oktober

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
NIP
 Jumlah dokter
yang sudah
memiliki
kompetensi
menggunakan Alat
USG

……………….., ….. Oktober 2023

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
NIP
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sasaran Remaja Putri dalam Perhitungan

Sasaran Remaja Putri dalam RKO
Capaian Remaja Putri Mengonsumsi TTD
No Tahun
Jumlah Sasaran Sumber Data Sasaran Jumlah Sasaran Sumber Data Sasaran

a b c d e f
1 2022
2 2023

Petunjuk pengisian:
Kolom a : nomor urut
Kolom b : tahun kegiatan
Kolom c : jumlah sasaran remaja putri yang digunakan dalam RKO
Kolom d : sumber data jumlah sasaran remaja putri yang digunakan dalam RKO, misal : data Pusdatin, rata-rata kebutuhan
Kolom e : jumlah sasaran Remaja Putri yang digunakan dalam Perhitungan Capaian Remaja Putri Mengonsumsi TTD
Kolom f : sumber data jumlah sasaran Remaja Putri yang digunakan dalam Perhitungan Capaian Remaja Putri Mengonsums
Kolom g : jumlah sasaran ibu hamil yang digunakan dalam RKO
Kolom h : sumber data jumlah sasaran ibu hamil yang digunakan dalam RKO, misal : data Pusdatin, rata-rata kebutuhan 2 ta
Kolom i : jumlah sasaran Ibu Hamil dalam Perhitungan Capaian Ibu Hamil Mengonsumsi TTD
Kolom j : sumber data jumlah sasaran Ibu Hamil dalam Perhitungan Capaian Ibu Hamil Mengonsumsi TTD
Kolom k : jumlah kebutuhan TTD riil (bisa berbeda dengan RKO)
Kolom l : jumlah TTD yang diterima dari Dinkes provinsi
Kolom m : selisih jumlah kebutuhan TTD dengan yang diterima
Kolom n : penyebab kekurangan/kelebihan TTD , misal : kesalahan perhitungan jumlah sasaran, kenaikan jumlah sasaran
Kolom o : jumlah pemenuhan kebutuhan TTD melalui pengadaan dengan dana APBD
Kolom p : jumlah TTD yang kedaluwarsa per 31 Desember 2022 dan per 30 September 2023
Kolom q : penyebab TTD kedaluwarsa, misal : serapan rendah, pengadaan melebihi kebutuhan, dll

Sasaran Ibu Hamil dalam RKO
Jumlah Sasaran Sumber Data Sasaran
Sasaran Ibu Hamil dalam Perhitungan
Capaian Ibu Hamil Mengonsumsi TTD
Kebutuhan TTD (Tablet)
Jumlah Sasaran Sumber Data Sasaran

g h i j k

usdatin, rata-rata kebutuhan 2 tahun terakhir

ri Mengonsumsi TTD
n Remaja Putri Mengonsumsi TTD

atin, rata-rata kebutuhan 2 tahun terakhir

nsumsi TTD

n, kenaikan jumlah sasaran

 Pengadaan
Jumlah melalui APBD
Realisasi Penerimaan TTD Kekurangan/ Kab/Kota
Penyebab Kekurangan/Kelebihan TTD
dari Provinsi (Tablet) Kelebihan TTD
(Tablet) Jumlah Tablet

l m=k-l n o

……………….., ….. Oktober 202

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
 Jumlah TTD yang
Penyebab Kedaluwarsa
Kedaluwarsa (Tablet)

p q
per 31 des 2022
per 30 sept 2023

……………….., ….. Oktober 2023

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Tahun Jumlah Puskesmas Jumlah Sasaran Rematri Jumlah Rematri yang

Berdasarkan SK Kelas 7 dan 10 diskrining anemia
Bupati/Kota

a b c d e
1 2022
2 2023 2087 178

Petunjuk pengisian:
Kolom a : nomor urut
Kolom b : tahun kegiatan
Kolom c : julah puskesmas
Kolom d : jumlah sasaran remaja putri kelas 7 dan 10 berdasarkan Dapodik Kemendikbud dan EMiS Kemenag
Kolom e : jumlah sasaran remaja putri yang diskrining anemia
Kolom f : jumlah sasaran remaja putri yang diskrining anemia yang terdeksi anemia
Kolom g : jumlah strip Hb yang diperoleh dari hibah Kemenkes
Kolom h : jumlah strip Hb yang diperoleh dari pengadaan dengan DAK Fisik
Kolom i : jumlah strip Hb yang diperoleh dari sumber lain, misal : APBD, CSR
Kolom j : jumlah strip Hb dari hibah Kemenkes yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom k : jumlah strip Hb dari pengadaan dengan DAK Fisik yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom l : jumlah strip Hb dari sumber lain yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom m : jumlah strip Hb yang rusak/ tidak dapat digunakan sampai dengan saat ini/tidak dapat membaca sampel
Kolom n : jumlah sisa strip Hb sampai dengan saat ini
Kolom o : jumlah Hb meter yang diperoleh dari hibah Kemenkes, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap can
Kolom p : jumlah Hb meter yang diadakan dengan menggunakan DAK Fisik, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisas
Kolom q : jumlah Hb meter yang diperoleh dari sumber lain, khusus untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantum
Kolom r : jumlah Hb meter dari hibah Kemenkes yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom s : jumlah pengadaan Hb meter dengan DAK Fisik yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom t : jumlah perolehan Hb meter dari sumber lain yang telah didistribusikan ke puskesmas/digunakan
Kolom u : jumlah strip Hb yang rusak tidak dapat digunakan sampai dengan saat ini
Kolom v : jumlah sisa strip Hb sampai dengan saat ini
 Jumlah Rematri yang Jumlah Strip Hb yang diadakan untuk kegiatan skrining anemia Jumlah Strip Hb yang didistribus
diskrining dan terdeteksi
anemia
Dropping Kemenkes DAK Fisik Sumber Lain Dropping Kemenkes
f g h i j

100

kbud dan EMiS Kemenag

mas/digunakan
n ke puskesmas/digunakan

/tidak dapat membaca sampel

n 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan dihibahkan oleh Kemenkes
untuk tahun 2023 jika belum terealisasi harap cantumkan jumlah yang akan diadakan dengan DAK Fisik
23 jika belum terealisasi harap cantumkan "belum realisasi"
smas/digunakan
e puskesmas/digunakan
puskesmas/digunakan
mlah Strip Hb yang didistribusikan/digunakan Jumlah Strip HB yang Sisa Strip HB Jumlah Hb meter yang diadakan untuk kegiata
rusak/tidak bisa
digunakan/tidak bisa
membaca sampel
DAK Fisik Sumber Lain Dropping Kemenkes
k l m n o

63 59
meter yang diadakan untuk kegiatan skrining anemia Jumlah Hb meter yang didistribusikan/digunakan

DAK Fisik Sumber Lain Dropping Kemenkes DAK Fisik Sumber Lain
p q r s t

……………….., ….. Oktober 2023

(jabatan)

ttd dan stempel

(nama)
NIP
 Jumlah Kekurangan
kebutuhan

Strip HB Hb meter
u v

….., ….. Oktober 2023

(jabatan)

d dan stempel

(nama)
NIP