Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :
CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi
(tingkat Puskesmas)
Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan
(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air
Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan
mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV
Masker Medis
Kebutuhan)
Kebutuhan)
Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier
Safety box
(single dose)
sasaran)
1 SD 17 LAING 13 13 13 1 1 1
2 SDIT UMMUL QURAN 5 5 5 1 1 1
3 SD 16 NAN BALIMO 18 18 18 1 1 1
4 SD 10 NAN BALIMO 7 7 7 1 1 1
5 SD 22 NAN BALIMO 3 3 3 1 1 1
6 SD 14 LAING 14 14 14 1 1 1
7 SDIT ALFITIYAH 10 10 10 1 1 1
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
TOTAL 70 70 7 7 0 0 0 0
Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Daftar Nama Tim Pelaksana
Introduksi HPV* Layanan
lainnya
*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
BULAN AGUSTUS 2023
Tanggal
No. Nama Sekolah Kelurahahan Puskesmas Nama Supervisor
Pelaksanaan
1 SDN 17 Laing 08 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
2 SDIT UMMUL QURAN Nan Balimo 11 Agustus 2023 Nan Balimo Susi E.F, A Md Kep
3 SDN 16 Nan Balimo 12 Agustus 2023 Nan Balimo Susi E.F, A Md Kep
4 SDN 10 Nan Balimo 14 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
5 SDN 22 Nan Balimo 15 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
6 SDN 14 Laing 16 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
7 SDIT ALFITIYAH Nan Balimo 18 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
8 SDN 15 Koto Panjang 14 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
9 SDN 13 Kampung Jawa 14 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
10 SDN 07 Kampung Jawa 15 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
11 SD Muhammadiyah PPA 15 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
12 SDN 09 PPA 16 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
13 SDN 21 PPA 16 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
14 SDN 01 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
15 SDN 06 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
16 SDN 02 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
17 SDN 04 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
18 SDN 03 Kampung Jawa 21 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
19 SDN 05 Kampung Jawa 21 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
20 SDN 11 Kampung Jawa 22 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
21 SDN 19 Kampung Jawa 22 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
22 SDN 12 Tanjung Paku 23 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
23 SDN 18 Tanjung Paku 23 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
24 MIS Kampung Jawa 24 Agustus 2023 Tanjung Paku Ns. Hera Febrianto, S.Kep
25 SDN 03 Simpang Rumbio 19 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
26 SDN 13 Simpang Rumbio 18 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
27 SDN 21 Simpang Rumbio 16 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
28 SDIT IQRA Simpang Rumbio 21 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
29 SDN 02 ARO 11 Agustus 2023 KTK Susi E.F, A Md Kep
30 MIN ARO 23 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
31 SDIT GOLDEN ARO 28 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
32 SDN 04 IX Korong 15 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
33 SDN 07 KTK 12 Agustus 2023 KTK Susi E.F, A Md Kep
34 SDN 14 KTK 14 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
35 SDN 11 Tanah Garam 18 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
36 SDN 20 Sinapa Piliang 18 Agustus 2023 Tanah Garam
37 SDN 15 Tanah Garam 19 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
38 SDN 12 Tanah Garam 19 Agustus 2023 Tanah Garam Susi E.F, A Md Kep
39 SDN 16 Tanah Garam 21 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid
40 SDN 05 VI Suku 21 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
41 SD Sohibul Qur'an Tanah Garam 22 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid
42 SDN 08 VI Suku 22 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
43 SDN 10 VI Suku 23 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid
44 SDN 18 Sinapa Piliang 24 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
45 SDN 19 Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid
46 SD MIT Rabani Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
47 SDN 01 Tanah Garam 28 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
48 SDN 09 Tanah Garam 29 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
49 SDN 06 Tanah Garam 30 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Kelurahahan Puskesmas Nama Supervisor
Layanan
1 SDN 13 Kampung Jawa 14 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
2 SD Muhammadiyah PPA 15 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
3 SDN 06 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
4 SDN 04 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
5 SDN 05 Kampung Jawa 21 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
6 SDN 19 Kampung Jawa 22 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
7 SDN 16 Nan Balimo 12 Agustus 2023 Nan Balimo dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes
8 SDN 11 Tanah Garam 18 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
9 SDN 15 Tanah Garam 19 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
10 SDN 01 Tanah Garam 28 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
11 SDN 09 Tanah Garam 29 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
12 SDN 06 Tanah Garam 30 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
13 SDN 10 Nan Balimo 14 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep
14 SDN 16 Tanah Garam 21 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
15 SD Sohibul Qur'an Tanah Garam 22 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
16 SDN 10 VI Suku 23 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
17 SDN 19 Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep
18 SDN 05 VI Suku 21 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
19 SDN 08 VI Suku 22 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
20 SDN 18 Sinapa Piliang 24 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
21 SD MIT Rabani Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep
22 SDN 04 IX Korong 15 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
23 SDN 21 Simpang Rumbio 16 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
24 SDN 13 Simpang Rumbio 18 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
25 SDN 03 Simpang Rumbio 19 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep
26 MIS Kampung Jawa 24 Agustus 2023 Tanjung Paku Siska Primasari, SKM, M.Epid
27 SDN 07 Kampung Jawa 15 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
28 SDN 09 PPA 16 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
29 SDN 01 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
30 SDN 02 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep
Tanggal
No. Nama Sekolah Kelurahahan Pelaksanaan Nama Supervisor Tanda Tangan
Layanan
21 SD Sohibul Qur'an Tanah Garam 22 Agustus 2023 Ns. Hera Febrianto, S.Kep 21
27 SD MIT Rabani Tanah Garam 25 Agustus 2023 Ns. Otha Ivana, S,Kep 27
Dr. Ns. Elvi Rosanti, S.Kep, M.Kes dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Siska Primasari, SKM, M.Epid Azlina Fithra Sari, A Md Kep
Nip 19690509 199203 2 003 Nip 19771116 200601 2 011 Nip 19810424 200312 2 003 Nip 19800912 200312 2 006
REKAPITULASI PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
BULAN AGUSTUS 2023
MR
Tanggal Nama Petugas
No. Nama Sekolah Kelurahahan Puskesmas Nama Supervisor
Pelaksanaan Puskesmas Sasaran
1 SDN 16 Nan Balimo 12 Agustus 2023 Nan Balimo Susi E.F, A Md Kep Nini Novita 29
2 SDN 10 Nan Balimo 14 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep Nini Novita 16
3 SDN 13 Kampung Jawa 14 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 14
4 SDN 07 Kampung Jawa 15 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 49
5 SD Muhammadiyah PPA 15 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 1
6 SDN 09 PPA 16 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 51
7 SDN 01 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 49
8 SDN 06 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 27
9 SDN 02 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 18
10 SDN 04 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 17
11 SDN 05 Kampung Jawa 21 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 66
12 SDN 19 Kampung Jawa 22 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 33
13 MIS Kampung Jawa 24 Agustus 2023 Tanjung Paku Ns. Hera Febrianto, S.Kep Dewi Sasma Murni 1
14 SDN 03 Simpang Rumbio 19 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 48
15 SDN 13 Simpang Rumbio 18 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 46
16 SDN 21 Simpang Rumbio 16 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 24
17 SDN 04 IX Korong 15 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 30
REKAPITULASI PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
BULAN AGUSTUS 2023
MR HPV
Tanggal Nama Petugas
No. Nama Sekolah Kelurahahan Puskesmas Nama Supervisor
Pelaksanaan Puskesmas Sasaran Cakupan % Sasaran Cakupan %
1 SDN 16 Nan Balimo 12 Agustus 2023 Nan Balimo Susi E.F, A Md Kep Nini Novita 29 10 34.5 17 6 35.3
2 SDN 10 Nan Balimo 14 Agustus 2023 Nan Balimo Ns. Hera Febrianto, S.Kep Nini Novita 16 3 18.8 7 4 57.1
3 SDN 13 Kampung Jawa 14 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 14 14 100.0 5 2 40.0
4 SDN 07 Kampung Jawa 15 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 49 37 75.5 25 19 76.0
5 SD Muhammadiyah PPA 15 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 1 1 100.0 1 1 100.0
6 SDN 09 PPA 16 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 51 13 25.5 24 11 45.8
7 SDN 01 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 49 24 49.0 15 9 60.0
8 SDN 06 Tanjung Paku 18 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 27 20 74.1 17 6 35.3
9 SDN 02 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku Susi E.F, A Md Kep Dewi Sasma Murni 18 16 88.9 8 4 50.0
10 SDN 04 PPA 19 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 17 10 58.8 9 8 88.9
11 SDN 05 Kampung Jawa 21 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 66 17 25.8 17 3 17.6
12 SDN 19 Kampung Jawa 22 Agustus 2023 Tanjung Paku dr. Hiddayaturrahmi, M.Kes Dewi Sasma Murni 33 13 39.4 13 4 30.8
13 MIS Kampung Jawa 24 Agustus 2023 Tanjung Paku Ns. Hera Febrianto, S.Kep Dewi Sasma Murni 1 1 100.0 6 4 66.7
14 SDN 03 Simpang Rumbio 19 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 48 38 79.2 27 15 55.6
15 SDN 13 Simpang Rumbio 18 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 46 21 45.7 23 10 43.5
16 SDN 21 Simpang Rumbio 16 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 24 14 58.3 16 14 87.5
17 SDN 04 IX Korong 15 Agustus 2023 KTK Ns. Rahma Yati, S.Kep Reni Firia Nanda 30 25 83.3 16 13 81.3
18 SDN 11 Tanah Garam 18 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep Faul Rahman 17 11 64.7 12 3 25.0
19 SDN 15 Tanah Garam 19 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep Faul Rahman 13 1 7.7 8 0 0.0
20 SDN 16 Tanah Garam 21 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid Faul Rahman 12 8 66.7 7 2 28.6
21 SDN 05 VI Suku 21 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep Faul Rahman 54 36 66.7 22 11 50.0
22 SD Sohibul Qur'an Tanah Garam 22 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid Faul Rahman 46 8 17.4 17 5 29.4
23 SDN 08 VI Suku 22 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep Faul Rahman 47 27 57.4 17 4 23.5
24 SDN 10 VI Suku 23 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid Faul Rahman 21 15 71.4 11 9 81.8
25 SDN 18 Sinapa Piliang 24 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep Faul Rahman 14 8 57.1 11 7 63.6
26 SDN 19 Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Siska Primasari, SKM, M.Epid Faul Rahman 16 3 18.8 6 0 0.0
27 SD MIT Rabani Tanah Garam 25 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Otha Ivana, S,Kep Faul Rahman 10 1 10.0 10 2 20.0
28 SDN 01 Tanah Garam 28 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep Faul Rahman 52 24 46.2 15 15 100.0
29 SDN 09 Tanah Garam 29 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep Faul Rahman 44 14 31.8 18 13 72.2
30 SDN 06 Tanah Garam 30 Agustus 2023 Tanah Garam Ns. Hera Febrianto, S.Kep Faul Rahman 49 14 28.6 29 13 44.8
914 447 48.9 429 217 50.6