MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi : Jawa Barat
Nama Kabupaten : Bekasi
Nama Puskesmas : Karang Mulya

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik
Imunisasi Lainnya Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung

(tingkat Puskesmas)
Hand Sanitizer (sesuai

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
1 SDN Karang Indah 01 0 0 0
2 SDN Karang Indah 02 0 0 0
3 MI Tarbiyatus Sibyan 0 0 0
4 SDN Karang Mulya 01 0 0 0
5 SDN Karang Mulya 02 0 0 0
6 SDN Karang Mulya 03 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Guru/pendukung Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Introduksi HPV* Jumlah Vaksinator Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Kader/pendukung Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Introduksi HPV Jumlah Vaksinator Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI M

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

No Nama Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
AN MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Mayarakat Materi KIE

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)