MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi : NTB
Nama Kabupaten : LOBAR
Nama Puskesmas : PELANGAN

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung

Hand Sanitizer (sesuai

(tingkat Puskesmas)
Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Nama Pos Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos lainnya) Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
1 SDN 1 PELANGAN 23 23 23 0 1 23 3 1 1 1 2 8 8
2 SDN 5 PELANGAN 4 4 4 0 1 4 3 1 1 1
3 MI MIFTAHUL ULUM 22 22 22 0 1 22 3 1 1 1
4 SDN 4 PELANGAN 13 13 13 0 1 13 3 1 1 1
5 SDN 2 PELANGAN 7 7 7 0 1 7 3 1 1 1
6 SDN 6 PELANGAN 9 9 9 0 1 9 3 1 1 1
7 SDN 3 PELANGAN 18 18 18 0 1 18 3 1 1 1
8 SDN 2 BATU PUTIH 27 27 27 0 1 27 3 1 1 1
9 SDN 3 BATU PUTIH 24 24 24 0 1 24 3 1 1 1
10 SDN 4 BATU PUTIH 16 16 16 0 1 16 3 1 1 1
11 SDN 1 BATU PUTIH 17 17 17 0 1 17 3 1 1 1
12 SDN 5 BATU PUTIH 8 8 8 0 1 8 3 1 1 1
13 MI TARBIYAH PEMALIKAN 9 9 9 0 1 9 3 1 1 1
14 SDN 1 SEKOBAR 20 20 20 0 1 20 3 1 1 1
15 SDN 2 SEKOBAR 10 10 10 0 1 10 3 1 1 1
16 MI IBNU HAJAR 10 10 10 0 1 10 3 1 1 1
17 MI JIHADUL AKBAR 0 0 0 0 1 0 3 1 1 1
18 SDN 3 SEKOBAR 9 9 9 0 1 9 3 1 1 1
19 SDN 4 SEKOBAR 7 7 7 0 1 7 3 1 1 1
20 SDN 5 SEKOBAR 4 4 4 0 1 4 3 1 1 1
21 MI TARBIYATUSSIBYAN 3 3 3 0 1 3 3 1 1 1
22 SDN 1 ATAP GGI 3 3 3 0 1 3 3 1 1 1
23 SDN 2 KEDARO 13 13 13 0 1 13 3 1 1 1
24 SDN 3 KEDARO 14 14 14 0 1 14 3 1 1 1
25 MI SALAMATUL WALIDAINI 5 5 5 0 1 5 3 1 1 1
26 SDN 1 KEDARO 7 7 7 0 1 7 3 1 1 1
27 SDN 4 KEDARO 7 7 7 0 1 7 3 1 1 1
28 MI DARUSSALAM 6 6 6 0 1 6 3 1 1 1
TOTAL 315 315 0 28 315 84 28 28
*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi : NTB
Nama Kabupaten : LOBAR
Nama Puskesmas : PELANGAN

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Jumlah Vaksinator Guru/pendukung Daftar Nama Tim Pelaksana
Introduksi HPV* Layanan
lainnya
1 SDN 1 PELANGAN 2 2 MERLY & LIA SABTU, 19/08/2023
2 SDN 5 PELANGAN 2 2 MERLY & LIA SELASA, 22/08/2023
3 MI MIFTAHUL ULUM 2 2 MERLY & LIA RABU, 23/08/2023
4 SDN 4 PELANGAN 2 2 MERLY & LIA KAMIS 24/08/2023
5 SDN 2 PELANGAN 2 2 RAMLI & RIDA JUMAT, 25/08/2023
6 SDN 6 PELANGAN 2 2 RAMLI & RIDA SABTU, 26/08/2023
7 SDN 3 PELANGAN 2 2 RAMLI & RIDA SENIN, 28/08/2023
8 SDN 2 BATU PUTIH 2 2 RIA &YAYUK SELASA, 22/08/2023
9 SDN 3 BATU PUTIH 2 2 RIA &YAYUK SABTU, 19/08/2023
10 SDN 4 BATU PUTIH 2 2 RIA &YAYUK KAMIS 24/08/2023
11 SDN 1 BATU PUTIH 2 2 RIA &YAYUK SENIN, 21/08/2023
12 SDN 5 BATU PUTIH 2 2 RIA &YAYUK RABU, 23/08/2023
13 MI TARBIYAH PEMALIKAN 2 2 RIA &YAYUK SENIN, 04/09/2023
14 SDN 1 SEKOBAR 2 2 USWATUN & IAN SENIN, 21/08/2023
15 SDN 2 SEKOBAR 2 2 USWATUN & IAN SELASA, 22/08/2023
16 MI IBNU HAJAR 2 2 USWATUN & IAN SABTU, 19/08/2023
17 MI JIHADUL AKBAR 2 2 USWATUN & IAN SELASA, 22/08/2023
18 SDN 3 SEKOBAR 2 2 YANI & DIANA SENIN, 21/08/2023
19 SDN 4 SEKOBAR 2 2 YANI & DIANA SENIN, 28/08/2023
20 SDN 5 SEKOBAR 2 2 YANI & DIANA SELASA, 29/08/2023
21 MI TARBIYATUSSIBYAN 2 2 YANI & DIANA SELASA, 29/08/2023
22 SDN 1 ATAP GGI 2 2 ROHADI & ATUN SABTU, 19/08/2023
23 SDN 2 KEDARO 2 2 ROHADI & IZA SENIN, 28/08/2023
24 SDN 3 KEDARO 2 2 FAHMI & IZA RABU, 23/08/2023
25 MI SALAMATUL WALIDAINI 2 2 FAHMI & IZA SABTU, 26/08/2023
26 SDN 1 KEDARO 2 2 FAHMI & IZA JUMAT, 25/08/2023
27 SDN 4 KEDARO 2 2 FAHMI & IZA KAMIS 24/08/2023
28 MI DARUSSALAM 2 2 FAHMI & IZA KAMIS 24/08/2023
TOTAL 0

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Jumlah Vaksinator Kader/pendukung
Introduksi HPV Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

Disdik, Kemenag, Dinsos,

Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan
1 Promkes, Dinas PP PA, farmasi, 50 orang Aula Gedung B, Senin 1 Agustus APBD, DAK Non Fisik, dll Tio
LS/LP
dll

2 Pertemuan dengan Camat

3 Rapat Koordinasi dengan PKK dan dasawisma

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Sosialisasi

No Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos

lainnya)

Surat Pemberitahuan
Penyuluhan langsung

Lainnya

Poster
1 SD X v v v
2 SD Y v v
3 LKSA B v v v
4 Panti Z v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Materi KIE
Buku Saku
Spanduk

Medsos

Lainnya
Banner
Leaflet

v
v
v v
v v