MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

Tingkat Puskesmas
Tahun 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi HPV terintegrasi dengan BIAS, namun pada awal pelaksanaan ada
beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik,
peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN ANAK PEREMPUAN USIA KELAS 5 SD/MI/SEDERAJAT (BAIK SEKOLAH MAUPUN TIDAK BERSEKOLAH)
Jumlah Cold Chain
Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Nama Pos

Hand Sanitizer (sesuai

(tingkat Puskesmas)
Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah
Jumlah Kebutuhan

(sesuai kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier*
Imunisasi Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Vaksin HPV

Masker Medis

Kebutuhan)

Kebutuhan)

Desinfektan
ADS 0.5 ml
(sekolah/pos Imunisasi HPV Vaccine Carrier

Safety box
(single dose)

sasaran)
lainnya)

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK SEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Sekolah Jumlah Vaksinator Guru/pendukung
Introduksi HPV* Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

*Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 di sekolah: anak perempuan kelas 5 SD/MI/sederajat
 JADWAL PELAYANAN INTRODUKSI IMUNISASI HPV
BAGI ANAK TIDAK BERSEKOLAH
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Sasaran Jumlah Supervisor Daftar Nama Tim Tanggal Pelaksanaan
No. Nama Pos Imunisasi Jumlah Vaksinator Kader/pendukung
Introduksi HPV Pelaksana Layanan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL 0

Catatan: Sasaran imunisasi HPV tahun 2023 untuk anak tidak sekolah: anak perempuan usia 11 tahun. Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di posyandu, puskesmas, atau
tempat anak-anak tersebut berkumpul seperti rumah singgah anak jalanan, yayasan/panti asuhan, panti sosial, sekolah non formal, dsb.
 PERTEMUAN ADVOKASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

Disdik, Kemenag, Dinsos,

Pertemuan koordinasi imunisasi HPV dengan
1 Promkes, Dinas PP PA, farmasi, 50 orang Aula Gedung B, Senin 1 Agustus APBD, DAK Non Fisik, dll Tio
LS/LP
dll

2 Pertemuan dengan Camat

3 Rapat Koordinasi dengan PKK dan dasawisma

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana ke
Kegiatan Sosialisasi

No Nama Pos Imunisasi (sekolah/pos

lainnya)

Surat Pemberitahuan
Penyuluhan langsung

Lainnya

Poster
1 SD X v v v
2 SD Y v v
3 LKSA B v v v
4 Panti Z v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
MOBILISASI MASYARAKAT

dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Materi KIE
Buku Saku
Spanduk

Medsos

Lainnya
Banner
Leaflet

v
v
v v
v v