REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH KAB LAMPUNG TENGAH

BULAN JULI TAHUN 2023

Tanggal Pelayanan Jumlah

Pelayanan yang
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP Diagnosa Penyakit hari Tarif Paket Jumlah Tagihan Tenaga Medis
diberikan Masuk Keluar rawat
1 RIZQI RONAL 1802232403070001 GT 1 GEA Pasang Infus 7/4/2023 7/5/2023 1 Rp 240,000 Rp 240,000 dr. Dwi Kristiani
2 RIRIN WULANDAEI 1808046703910003 KAMP MEKAR SARI NAUSEA Pasang Infus 7/5/2023 7/7/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
3 NURIL FITRIA 1902234312030001 KAUMAN FIBRIS Pasang Infus 7/8/2023 7/10/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
4 SUKIYEM 1807135707830003 KEDATON 1 VERTIGO Pasang Infus 7/10/2023 7/12/2023 3 Rp 240,000 Rp 720,000 dr. Dwi Kristiani
5 HADIJAH 1802045007420006 SRI LUNGGUH 1 DISPEPSIA Pasang Infus 7/11/2023 7/13/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
6 DESMIWATI 1802236812610003 PASAR 1 HIPERTENSI Pasang Infus 7/11/2023 7/14/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
7 SHENDY CAHYA 1802231401140001 BURINGSARI DISPEPSIA Pasang Infus 7/16/2023 7/17/2023 1 Rp 240,000 Rp 240,000 dr. Dwi Kristiani
8 HERAWATI 1801187110000001 KOTAGAJAH GEA Pasang Infus 7/17/2023 7/18/2023 1 Rp 240,000 Rp 240,000 dr. Dwi Kristiani
9 WATINI 1802234907600001 KAM BARU DISPEPSIA Pasang Infus 7/17/2023 7/19/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
10 SUMIYATI 1802235212620004 KOTAGAJAH DM Pasang Infus 7/24/2023 7/27/2023 3 Rp 240,000 Rp 720,000 dr. Dwi Kristiani
11 SRI WAHYUNI 1802066505910002 BG REJO HEG Pasang Infus 7/25/2023 7/27/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
12 AMAR AGHIL 1802041604180002 BUYUT ILIR DISPEPSIA Pasang Infus 7/25/2023 7/27/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
13 DWI NURAINI 1802045704020002 PURWOSARI DISPEPSIA Pasang Infus 7/26/2023 7/28/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
14 LISNAWATI 1802164302940002 BG REJO DISPEPSIA Pasang Infus 7/26/2023 7/27/2023 1 Rp 240,000 Rp 240,000 dr. Dwi Kristiani
15 VENI A 1810055508930001 PANUTAN DISPEPSIA Pasang Infus 7/26/2023 7/29/2023 3 Rp 240,000 Rp 720,000 dr. Dwi Kristiani
16 ATIKA 1802232708180006 PAGAR WAJA BACTERIAL INFEKSI Pasang Infus 7/27/2023 7/29/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
17 IRHAMNA 1801045705010005 KOTAGAJAH DISPEPSIA Pasang Infus 7/27/2023 7/29/2023 2 Rp 240,000 Rp 480,000 dr. Dwi Kristiani
18 IRNA 192234102730003 KAM BARU VERTIGO Pasang Infus 7/28/2023 7/29/2023 1 Rp 240,000 Rp 240,000 dr. Dwi Kristiani

34
Rp 8,160,000

Kotagajah, 31 Juli 2023

Ket 1. Jumlah tagihan = jumlah hari rawat X tarif paket
2. Jumlah hari rawat = tanggal keluar dikurangi tanggal masuk Mengetahui,
3. Tanda tangan, nama lengkap dan stempel dibagian tanda tangan Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

dr. Untung Bayu Aji

NIP 1978 0703 2014 12 1 001
Lampiran 2

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH KAB LAMPUNG TENGAH
BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

Diagnosa Pelayanan yang Tanggal Pelayanan

No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP
Penyakit diberikan Masuk Keluar

1 WULAN SUCIANI 0002615513376 SUKAJADI 08877147599 POSTPARTUM KN1 = KF1 2/2/2021 2/2/2021

KN2 = KF2 2/5/2021 2/5/2021

2 EKA WIDIAWATI 000346616965 TJ. PERAK 085264599336 POSTPARTUM KN1 = KF1 2/13/2021 2/13/2021

KN2 = KF2 2/15/2021 2/15/2021

3 PUYJILESTARI 0003065676939 TGL REJO 082179457422 POSTPARTUM KN1 = KF1 2/15/2021 2/15/2021

KN2 = KF2 2/17/2021 2/17/2021

4 SARINGATUN 0000345236264 TLG BALAK 085268020472 POSTPARTUM KN1 = KF1 2/16/2021 2/16/2021

KN2 = KF2 2/18/2021 2/18/2021

5 MELAWATI 0002876139584 SRIRAHAYU 1 085377514272 POSTPARTUM KN1 = KF1 2/19/2021 2/19/2021

KN2 = KF2 2/21/2021 2/21/2021

6 FRANSISKA .K. 0001310496783 PUTRA BUYUT 082177268203 ANC K4 01/02/2021 01/02/2021

POSPARTUM KN1 = KF1 02/02/2021 02/02/2021

KN2 = KF2 06/02/2021 06/02/2021

KN3 = KF3 28/02/2021 28/02/2021

7 AULIA UMMA 0001968045906 GAJAHTIMUR 3 085384537326 ANC K4 03/02/2021 03/02/2021

POSPARTUM KN1 = KF1 04/02/2021 04/02/2021

KN2 = KF2 09/02/2021 09/02/2021

8 MURWATI 0002266024353 PURWOREJO 082281301024 ANC K4 11/02/2021 11/02/2021

POSPARTUM KN1 = KF1 12/02/2021 12/02/2021

KN2 = KF2 16/02/2021 16/02/2021

9 MARTA KUSUMA 0002790506158 CEMPAKA 085837917445 ANC K4 26/02/2021 26/02/2021

NUBAN POSPARTUM KN1 = KF1 27/02/2021 27/02/2021

Jumlah

Kotagajah, 28 Feb

Mengeta
Kepala Puskesmas Raw
 Ngadiyo, S
NIP 19661002 198
 Jumlah
Jumlah
tindaka Tarif Paket Tenaga Medis
Tagihan
n
1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI
1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 25,000 Rp 25,000 PUJIATI

1 Rp 50,000 Rp 50,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.
1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.
1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 50,000 Rp 50,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.
1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 50,000 Rp 50,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.
1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 50,000 Rp 50,000 FRANSISKA. S.

1 Rp 25,000 Rp 25,000 FRANSISKA. S.
Rp 650,000

Kotagajah, 28 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah
 Ngadiyo, SKM
NIP 19661002 198703 1 004
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH KAB LAMPUNG TENGAH
BULAN JANUARI TAHUN 2023

Tanggal Pelayanan GPA

No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP
Masuk Keluar (Gravid,Partus,Abortus)

1 SAINAH 0000347106655 BUYUT ILIR 1/7/2023 1/7/2023 G3P2A0

2 APRIYANTI 0000341885992 TGL REJO 1/25/2023 1/25/2023 G2P1A0

3 1/26/2023 1/26/2023 G1P0A0

TOTAL TAGIHAN

Kotagajah, 31
Keterangan :
* Jenis Persalinan diisi : Menge
- Persalinan Normal Bidan Kepala Puskesmas Ra
- Persalinan Normal Dokter
- Persalinan Dengan Tindakan Emergency Dasar

Ngadiyo
NIP 19661002
 Jenis Persalinan* Jumlah Tagihan Tenaga Medis

Persalinan
FERA MEGA SARI
Patologis Bidan
Persalinan
FERA MEGA SARI
Patologis Bidan
Persalinan
MEI LYANA
Patologis Bidan
0

Kotagajah, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Ngadiyo, SKM
NIP 19661002 198703 1 004
REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE
PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH KAB LAMPUNG TENGAH
BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

No. Identitas Pelayanan yang

No Nama Pasien Alamat No. Telepon/HP Diagnosa penyakit Tanggal dirujuk
Kartu diberikan

TOTAL TAGIHAN

Kot

Kepala Pu

NIP
 Jarak Tempuh
PPK Tujuan Rujukan Jumlah Tagihan
(KM)

Rp -

Kotagajah, 28 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Ngadiyo, SKM
NIP 19661002 198703 1 004
Contoh penulisan kwitansi pengajuan Puskesmas/ Klinik Pratama

No :
Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Metro
Uang sejumlah :
Untuk pembayaran : Klaim kolektif RITP/PERSALINAN Puskesmas /Klinik Pratama ………………
sebanyak ……... kasus

Rp. ,- Metro,……………………….. 2019

ttd + stempel +materai

Nama Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik

Nip : …………………………….

Keterangan materai Rp. 3 000,- untuk biaya Rp 250.000 sd Rp 1.000.000,-

RP. 6.000,- untuk biaya diatas Rp. 1.000.000,-
Nomor : 900/ /11.01/2021
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal

Dengan hormat,

Bersama ini diajukan klaim penggantian dana pelayanan RITP/Persalinan kepada BPJS
Kesehatan atas pelayanan yang telah dilakukan di Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dan Bidan Jejaring
dengan rincian sebagai berikut :

PUSKEMAS
No FPK :
1 . RITP : 3 pasien (7 hr) X Rp. 200.000, = Rp 1.400.000,-
2. Persalinan normal : pasien X Rp.700.000,- 0
0
Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening 3850009000039 Bank LAMPUNG
atas nama PEMBANTU KASDA

BIDAN Pujiati
No FPK :
1. Persalinan normal : pasien X Rp.700.000,- 0
0
Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening 5700.00.001.2385.30
Bank Rakyat Indonesia (BRI) atas nama Pujiati.

BIDAN Fransiska Simanjuntak

No FPK :P
1. Persalinan normal : pasien X Rp.700.000,- 0
0

Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening 5700.01.010654.53.7

Bank Rakyat Indonesia (BRI) atas nama Fransiska Simanjuntak.

Total Klaim RITP dan Persalinan di UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dan Bidan Jejaring
bulan pelayanan Maret 2022 sebesar Rp 0,-

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kotagajah, 31 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Ngadiyo, SKM
NIP 19661002 198703 1 004
Ket :
- (*)Disesuaikan dengan jenis klaim yang ada di Puskesmas
Nomor : 900/ /11.01/2021
: Penggantian Klaim Rawat Jalan Bulan Februari 2021
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal

Dengan hormat,

Bersama ini diajukan klaim penggantian dana pelayanan RJTP kepada BPJS Kesehatan
atas pelayanan yang telah dilakukan di Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dan Bidan Jejaring
dengan rincian sebagai berikut :

BIDAN Pujiati
No FPK : P2101000029720
1. PNC : 5 pasien (10 kss) X Rp.25.000,-= Rp 250.000,-
= Rp 250.000,-
Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening 5700.00.001.2385.30
Bank Rakyat Indonesia (BRI) atas nama Pujiati.

BIDAN Fransiska Simanjuntak

No FPK : P2101000029720
1. PNC : 4 pasien ( 8 kss) X Rp.25.000,- = Rp 200.000,-
2. ANC : 4 pasien ( 4 kss ) X Rp. 50.000 = Rp 200.000,-
= Rp 400.000,-

Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening 5700.01.010654.53.7

Bank Rakyat Indonesia (BRI) atas nama Fransiska Simanjuntak.

Total Klaim RITP dan Persalinan di UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dan Bidan Jejaring
bulan pelayanan Februari tahun 2021 sebesar Rp 650.000,-

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kotagajah, 28 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Ngadiyo, SKM
NIP 19661002 198703 1 004
Ket :
- (*)Disesuaikan dengan jenis klaim yang ada di Puskesmas
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Tgl. Diajukan Diterima Tgl.
Klaim Bulan Februari
September2021
2019 No. Reg

Nama PPK / Pengaju : UPTD Pusksmas Rawat Inap Kotagajah

Kolektif :
RSU
PTUD
Apotik

DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DIAJUKAN (DIISI OLEH BPJS

Kasus Hari Rawat*) Jumlah Biaya Kasus Hari Rawat*)
No. Kode Pelayanan Jenis Pelayanan /Jenis biaya
Kali Tindakan (Rp.) Kali Tindakan
Resep Resep
R/ R/

1 ANC 4 200000
2 PNC 18 450000
650000

JUMLAH

Keterangan : Kotagajah, 28 Februari 2021 PENELITIAN KLAIM SELESA

*) Pilih salah satu

(Ngadiyo, SKM) ( .....

NIP. 19661002 198703 1 004
Catatan : Pengaju Klaim
......

(...
 A C D RS Khusus
RS swasta RS TNI/Polri
Optik Perorangan Lab. Kesh

DIAJUKAN (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

Kode
Jumlah Biaya (Rp.) Keterangan
Akun

PENELITIAN KLAIM SELESAI TGL ........................................

PENELITIAN KLAIM

( .............................................)
Npp. ......................
MENGETAHUI :
...............................................

(........................................)
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Tgl. Diajukan Diterima Tgl.
Klaim Bulan Maret 2022 No. Reg

Nama PPK / Pengaju : UPTD Pusksmas Rawat Inap Kotagajah

Kolektif :
RSU
PTUD
Apotik

DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DIAJUKAN (DIISI OLEH B

Kasus Hari Rawat*) Kasus Hari Rawat*)
No. Kode Pelayanan Jenis Pelayanan /Jenis biaya Jumlah Biaya (Rp.)
Kali Tindakan Kali Tindakan
Resep Resep
R/ R/

1 PERSALINAN NORMAL BIDAN Rp -

2 RITP 3 7 Rp 1,400,000
Rp 1,400,000

JUMLAH

Keterangan : Kotagajah, 31 Maret 2022 PENELITIAN KLAIM SEL

*) Pilih salah satu

(Ngadiyo, SKM) (
NIP. 19661002 198703 1 004
Catatan : Pengaju Klaim
.
 A C D RS Khusus
RS swasta RS TNI/Polri
Optik Perorangan Lab. Kesh

DIAJUKAN (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

Kode
Jumlah Biaya (Rp.) Keterangan
Akun

PENELITIAN KLAIM SELESAI TGL ........................................

PENELITIAN KLAIM

( .............................................)
Npp. ......................
MENGETAHUI :
...............................................

(........................................)
 LAPORAN BULANAN RAWAT INAP UMUM

Puskesmas : Rawat Inap Kotagajah

Bulan : Juli
Tahun : 2023

Keadaan Pasien
J. Kelamin
Diagnosa/Kode Golongan Umur (th) Keluar
N0
Penyakit Mati
Lk Pr <1 1-4 5-14 15-44 45-54 55-64 >65 Hidup
<48 >48
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 FIBIRS 1 1 1
2
3
Jumlah 1 1 1

Kepala Puskesmas Kotagajah

dr. Untung Bayu Aji

NIP 1978 0703 2014 12 1 001
BULANAN RAWAT INAP UMUM

Kapasitas ruangan : 15 TT
TT yang ada : 15 TT
Persalinan : 2 TT

Keadaan Pasien
Jumlah
Keluar Ket
Masih
Dirujuk dirawat Pasien Hari Rawat

15 16 17 18 19
1 1

1 1

Kotagajah, 31 Juli 2023

Pembuat laporan

Ns. Rani, S.Kep

NIP. 198612102011012013