ASSESMEN MEDIS JIWA

Wawancara :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Auto Ananmnesis :

 Hetero Anamnesis :

Faktor Pencetus Penyebab :

Faktor Keluarga :
Riwayat Napza : ada/tidak: lama : jenis zat :
Cara Pemakaian :
Latar Belakang :
Faktor Premorbid :
Faktor Organik :

STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum :
Kesadaran :
Mood/afek :
Proses Pikir :
Pencerapan :
Intelegensia :
Dorongan Insting :
Psikomotor :

STATUS PENYAKIT DALAM

STATUS NEUROLOGIS

DIAGNOSIS KERJA / DIAGNOSIS BANDING

TINDAKAN / TERAPI

RENCANA KERJA

Dokter Pemeriksa

( )