Kabupaten/Kota
Provinsi
No No. Registrasi
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
NIK
:
:
:
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
Agus Suherman L A
L A
Nicholas Putra
P A
Anggun C
P C
Dewi R
Tri Rahma P A
Dian Sri P E
Claire M P D
P A
Sandy Aulia
Lina Rahmawati P P A
L D
Ahmad Dhanu
Kurniawan L A
Ilham L D
Titi Kamal P B
Ari Semesta L A
Indra L A
Budi L D
Dyah P A
Adi L B
Eko L A
Nurul P A
Rizki L C
Maria P B
Ratih P A
Ni made putu P A
Arif L D
Pratiwi P B
Kartika Sari P A
WulandarI P A
Fajar L D
Bayu L A
Mirna Lestari P A
Anita P C
Muhammad Rach L D
Angga Kusuma L A
Rahmawati P D
Fitria P D
Retno P A
Kurnia Ratna P D
Novita P A
Aditya L A
Ria P C
Nugroho L A
Rahayu P A
Yunita P A
Rina P E
Ade P C
Widya P E
Intan P A
DIah P A
Agustina P A
Made Herbawa L B
Rizky Aditya L E
Setiawan L A
Abdul L A
Rini P A
Wahyuni P E
Yulia P B
Maya P A
Puji P E
Utami P A
Amalia P E
Dina P A
Devi P E
Citra P A
Arief L E
Munaroh P C
Bagus L E
Hidayat L A
Hendra L A
eva P A
Endah P B
Raden Bagus L C
Bambang Pamung L A
Alan Budi L E
Cahyono L E
Achmad L A
Aulia Meelodi P E
Surya L A
Amelia P E
Prima L A
Anggi L E
Hadi L A
Diana P E
Anggraini P A
Wulansari P C
Saputra L A
Yuni Shara P A
Winda Utami P E
Dian Sastro P E
Ririn Ekawati P E
Lusia Laras P B
Tri Utamie P A
Wawan Handawan L B
Dwi Handayani P A
Rizka Sukmalia P E
Nita Rachmawati P C
Putra Adinata L A
Rian Prabowo L B
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kes
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung de
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKE
Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
20 18-30
40 31-45
25 18-30
45 31-45
21 18-30
34 31-45
33 31-45
46 46-59
29 18-30
46 46-59
34 31-45
18 18-30
18 18-30
21 18-30
29 18-30
28 18-30
28 18-30
28 18-30
27 18-30
21 18-30
30 18-30
45 31-45
39 31-45
44 31-45
44 31-45
35 31-45
39 31-45
43 31-45
21 18-30
20 18-30
30 18-30
19 18-30
18 18-30
47 46-59
59 46-59
19 18-30
58 46-59
49 46-59
20 18-30
32 31-45
20 18-30
57 46-59
35 31-45
27 18-30
38 31-45
27 18-30
49 46-59
28 18-30
28 18-30
23 18-30
37 31-45
30 18-30
29 18-30
50 46-59
32 31-45
40 31-45
40 31-45
21 18-30
31 31-45
24 18-30
23 18-30
39 31-45
28 18-30
52 46-59
28 18-30
53 46-59
29 18-30
54 46-59
42 31-45
23 18-30
46 46-59
21 18-30
58 46-59
42 31-45
23 18-30
44 31-45
29 18-30
45 31-45
30 18-30
46 46-59
45 31-45
47 46-59
42 31-45
32 31-45
48 46-59
33 31-45
52 46-59
33 31-45
52 46-59
45 31-45
37 31-45
33 31-45
59 46-59
44 31-45
45 31-45
43 31-45
32 31-45
38 31-45
31 31-45
31 31-45
***Merek Vaksin
A = Sinovac
Medis di Fasilitas Pelayanan KesehatB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
lik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30 13
31-45 5
46-59 2
Total 20
Pekerjaan:
A 12
B 2
C 2
D 4
E 1
Total 21
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Alamat
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
Desa Melati
hon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING
No. Hp
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 5
BPJS Non PBI 11
Non Anggota 4
Total 20
Pemberian Dosis
Dosis 1 11
Dosis 2 4
Total
a' pada kolom yang sesuai)
Non Anggota
Ya A
A
Ya A
Ya A
Ya A
A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
Ya A
A
Ya A
Ya A
Ya A
A
A
A
Dosis I Dosis 2
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
1 Oktober 2020 22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
22 Oktober 2020
Dosis 2
Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch
18-30 tahun
No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran
1 2 3
Desa Melati 40
40
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP
18-30 tahun 31
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
17 25 42 105.0 40.0
***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
12.0 16.0 28.0 70.0 20.0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING
Total Sasar
(18-
46-59 tahun
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
9.0 14.0 23.0 115.0 100.0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
39.0 55.0 4.0 4.0 39.0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)
Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
16 55 55.0 0 39
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
16.0 55.0 55.0 0.0 39.0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
39 39.0 22 30 52 52.0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
39.0 39.0 22.0 30.0 52.0 52.0
*Pekerjaan
B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
3 6 9 9.0 6 7
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3.0 6.0 9.0 9.0 6.0 7.0
*Pekerjaan
C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
13 13 2 4 6 6
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13.0 13.0 2.0 4.0 6.0 6.0
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
6 8 14 14
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
6.0 8.0 14.0 14.0 0.0 0.0
Kepesertaan BPJS
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Me
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 0.0 39.0 55.0
Merek Vaksin***
VA
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari
Sebelum Hari Ini Diterima
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
94 94 0 0 100
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
94.0 94.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNY
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
39 55 94 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
39 55 94 6 0
MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0 100
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 100
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS
Nama Lengkap
NIP
ADS 0,5 ml SAFET
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
39 55 94 6 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
39 55 94 6 2
.........,............20..............
A PUSKESMAS
SAFETY BOX ALCOHO
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
1 1 2 0 200
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 0 200
ALCOHOL SWAB
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
78 110 188 12
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
78 110 188 12
s
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
18-30 tahun
No Nama Puskesmas
Sasaran
1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP
18-30 tahun 31
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
UPATEN/KOTA
Total Sasar
(18-
46-59 tahun
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! 0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)
Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
*Pekerjaan
B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan
C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Jumlah Ini
Jumlah Total
Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
Kepesertaan BPJS
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Mer
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
Merek Vaksin***
VA
inovac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari
Sebelum Hari Ini Diterima
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNY
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KA
Nama Lengkap
NIP
ADS 0,5 ml SAFET
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KAB/KOTA
SAFETY BOX ALCOHO
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
Provinsi :
Hari/Tanggal :
18-30 tahun
No Nama Kabupaten/Kota
Sasaran
1 2 3
0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
LAP
18-30 tahun 31
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PROVINSI
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PROVINSI
Total Sasar
(18-
46-59 tahun
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! 0
Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0
Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)
Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0
A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
*Pekerjaan
B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan
C D
tor Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
Kepesertaan BPJS
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Non Anggota Sinovac
% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0
VAKS
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari
Sebelum Hari Ini Diterima
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 99
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
VAKSIN SINOPHARM VAKSIN S
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
100 101 102 103 104
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNY
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PR
Nama Lengkap
NIP
OGISTIK
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PROVINSI
SAFETY BOX ALCOHO
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB
Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0