PERJANJIAN KERJASAMA

FKTP PRAKTEK DOKTER UMUM KELUARGAdr. NUR ANISAH

DENGAN

APOTEK KELUARGA SEHAT

No : 002/PKS/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. NUR ANISAH

2. Jabatan : Dokter Umum
3. Unit kerja : FKTP Praktek Dokter Umum Keluarga
4. Alamat : Jl. Raya Kedungdung No. 10 Sampang

Dalam hal ini bertindak, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PETAMA

1. Nama : EDDY SUSANTO

2. Jabatan : Penanggung Jawab
3. Unit kerja : PD. Apotek Keluarga Sehat
4. Alamat : Jl. Kramat No. 88 Sampang

Dalam hal ini bertindak atas nama Apotek Keluarga Sehat Sampang, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

MAKSUT DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat memberikan respek obat pasien peserta BPJS pihak kedua dan
melakukan pembayaran obat dari pelayanan obat dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan obat dan mendapatkan pembayaran dari pihak
pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum

Pelayanan Obatyang diberikan oleh pihak kedua kepada semua peserta JKN/Kartu BPJS dari
pihak pertama dengan ketentuan :

a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan Obat BPJS
b. Ada dua jenis pelayanan obat : obat-obat penyakit kronis yang tidak di tanggung
BPJS
2. Kewajiban pihak pertama adalah sebagai berikut :
a. Meresepkan Obat peserta BPJS sesuai dengan Diagnosa penyakitnya kepada pihak
kedua
b. Meresepkan juga obat penyakit kronis peserta BPJS sesuai rujukan balik RSUD
kepada pihak kedua
c. Membayar biaya obat non penyakit kronis sesuai klem dari pihak kedua, maksimal 7
hari setelah klem
 3. Kewajiban pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Memberikan obat-obatan sesuai dengan yang diresepkan pihak pertama
b. Memberikan obat-obatan penyakit kronis sesuai dengan rujuk balik dari rumah sakit
dan sesuai aturan BPJS
c. Menagihkan biaya obat-obatan sesuai resep (selain yang obat-obatan penyakit kronis
yang menjadi tanggungan BPJS) kepada pihak pertama, sebulan sekali paling lambat
3 bulan

PEMBIAYAAN
Pasal 3
1. Segala obat-obatan penyakit kronis sesuai Diagnosa BPJS, pembiayaan dibiayakan
dibebankan BPJS
2. Segala obat-obatan diluar poin 1. Menjadi beban pembiayaan pihak pertama

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 4
1. Perjanjian ini berlaku sampai ada perubahan perjanjian selanjutnya
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 5
Apabila ada perselisihan, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk
mufakat.

PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

Dibuat dan ditandatangani

di sampang
pada ... tanggal April 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Nur Anisah Eddy Santoso