Anda di halaman 1dari 3

BUKTI MONITORING FUNGSI PRASARANA

GEDUNG A

NO PRASARANA KONDISI
1 BANGUNAN UTAMA BAIK
2 LANGIT-LANGIT BAIK
3 PINTU DAN JENDELA BAIK
4 LANTAI BAIK

GEDUNG B

NO PRASARANA KONDISI
1 BANGUNAN UTAMA BAIK
2 LANGIT-LANGIT BAIK
3 PINTU DAN JENDELA BAIK
4 LANTAI BAIK

Mengetahui,

ka.UPT Puskesmas Way Urang Penanggung Jawab

Sucipto.SKM,M.Kes Devi Purwitasari,SKM.


NIP.19680110 198703 1002 NIP. 198112072014070002
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY URANG
JL. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kecamatan Kalianda
Call Center 081272610510

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK DAN RUANG

Tahun Monitoring :

Nama UPT :

Nama Prasarana:

No Tanggal / Bulan Kegiatan Uraian kegiatan permasalahan Tindak Lanjut Hasil keterangan
1.
MONITORING PERALATAN RUANG IGD

BULAN
JENIS ALAT MONITORING

Instrumen Set
Regulator
Tensimeter
Timbangan
Dewasa
Instrumen Set
oksigen
suction
Nebulaizer

Mengetahui,

ka.UPT Puskesmas Way Urang Penanggung Jawab

Sucipto.SKM,M.Kes Devi Purwitasari,SKM.


NIP.19680110 198703 1002 NIP. 198112072014070002

Anda mungkin juga menyukai