PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKABUMI
Jalan Wijaya Kusuma No.1 . (0335) 425852
PROBOLINGGO - 67219
PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS SUKABUMI dengan PUSKESMAS KANIGARAN
NOMOR : 440 /017 / 425.102.1/2016
/ 425.102.4/2016
TENTANG
PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS PUSKESMAS SUKABUMI dengan INCENERATOR
PUSKESMAS KANIGARAN.

Pada hari ini : Kamis Tanggal : Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : drg. Luluk Muyassaroh
NIP : 19731001 200501 2 014
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukabumi Kota Probolinggo

Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama Puskesmas Sukabumi Kota
Probolinggo, yang selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Lusi Tri Wahyuli

NIP : 19760724 200501 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama Puskesmas Kanigaran Kota
Probolinggo, yang selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dalam rangka penanganan sampah medis agar tidak berdampak terhadap penyebaran dan
penularan penyakit bagi lingkungan sekitar, Maka PIHAK PERTAMA telah sepakat melakukan
kegiatan penangan dan pembakaran sampah medis dengan PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah sepakat menyediakan fasilitas Incenerator untuk digunakan oleh PIHAK
PERTAMA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
LINGKUP KERJA
Kegiatan penanganan dan pembakaran sampah medis PIHAK PERTAMA seperti : spluit, jarum,
kapas, kasa, botol ampul, botol infus, selang infus yang akan dibakar pada fasilitas Incenerator
PIHAK KEDUA.

PASAL II
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA

2. Membuat laporan tertulis tentang kegiatan pembakaran yang meliputi:
Jenis sampah medis,Volume sampah serta petugas yang ditunjuk kepada PIHAK KEDUA
3. Mengirimkan secara bertahap sampah medis kepada PIHAK KEDUA sesuai jenis,volume
yang telah disepakati.
4. Membuat berita acara kegiatan pemusnahan sampah medis.
5. Menanggung segala biaya yang dikeluarkan atas kegiatan tersebut Yaitu : Biaya BBM
pembakaran.
PASAL III
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA telah mendapatkan laporan tertulis terlebih dahulu.

dari PIHAK PERTAMA atas kegiatan yang akan dilaksanakan.
2 PIHAK KEDUA memberikan persetujuan penggunaan fasilitas incenerator ke PIHAK
PERTAMA
3. Menerima sampah medis dari PIHAK PERTAMA dan menunjuk petugas incenerator PIHAK
KEDUA dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
4. Menindak lanjuti pernyataan berita acara kegiatan.
5. Segala biaya yang terjadi atas kegiatan pembakaran menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
PASAL IV
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Memberikan ijin serta menerima sampah medis dari PIHAK PERTAMA

2. Menyiapkan tenaga pelaksana pembakaran sampah medis
3. Memberikan hasil laporan pelaksanaan pembakaran sampah medis
4. Menerima biaya pembayaran PIHAK PERTAMA atas pelaksanaan pembakaran sampah
medis
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat 2 rangkap, bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, serta berlaku pada hari dan tanggal seperti pada awal perjanjian untuk jangka
waktu 1 (satu ) tahun dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : 14 JANUARI 2016

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

Kepala Puskesmas Sukabumi Kepala Puskesmas Kanigaran
Kota Probolinggo Kota Probolinggo

drg. Luluk Muyassaroh dr. Lusi Tri Wahyuli

NIP. 19731001 200501 2 014 NIP. 19760724 200501 2 007