PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS OPI
NO:440/ /KP/PKM-OPI/2018

TENTANG

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS OPI,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan puskesmas dapat

efektif, efisien, dan berkualitas serta dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum, maka
perlu adanya Monitoring Kinerja Pihak Ketiga;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas OPI tentang
Monitoring Kinerja Pihak Ketiga;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 551/MENKES/Per/VII/2009 tentang
Jabatan Fungsional Bidan dan Angka Kreditnya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA.
Kesatu : Memonitoring kinerja pihak ketiga dengan indikator –
indikator terlampir di bawah ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang

Pada tanggal :

Plt. KEPALA PUSKESMAS OPI,

Muhammad Erwan Naupal

LAMPIRAN KEPUTUSAN PUSKESMAS OPI

 NOMOR :440/ /KP/PKM-OPI/2018
Tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

A. Kerja sama dengan BPJS

1. Rawat jalan tingkat pertama (RJTP) dibayarkan berdasarkan kapitasi
per jiwa perbulan termasuk pajak. Besar tarif kapitasi Puskesmas OPI
sebesar Rp. 6.000,-
2. Tarif Non Kapitasi pada RJP sebagai berikut : dan Prolanis
a. Pelayanan bagi peserta Rujuk Balik (Pemeriksaan GDS
menggunakan Gluko Stick Rp. 10.000,- 1 bulan 1 kali)
b. Pemeriksaan IVA sebesar Rp. 25.000
3. Tata cara pembayaran
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayarkan dengan kapaitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah
peserta terdaftar.
b. Klaim pemeriksaan IVA (Rekapitulasi pelayanan meliputi : nama
penderita, nomor identitas, alamat dan nomor telepon pasien, tanggal
pelayanan, diagnosa penyakit, besaran tarif dan jumlah tagihan.
Berkas dientrykan dan dikumpulkan ke BPJS kesehatan dan
melampirkan hasil rekap yang telah dientrykan.

B. Kerja sama dengan RS. MUHAMMADIYAH

1. Pihak ketiga melakukan pengambilan limbah dengan ketentuan
pengangkutan minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25
kg maka pembiayaan ditagihkan sebesar 25 kg .
2. Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila
dalam jangka waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan
maka surat perjanjian ini dianggap batal.
3. Pihak ketiga harus menjamin general safety regulation di Puskesmas
pada saat kegiatan pengemasan limbah.
4. Pihak ketiga membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada
pihak Puskesmas OPI.

C. Kerja sama dengan Rumah Sakit

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
 2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan
(RJTL), rawat inap tingkat lanjut (RITL) klas III, pelayanan gawat darurat
dan one day care ( ODC ) sesuai dengan standar.
3. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan kesehatan.

D. Kerja sama dengan Sekolah

1. Pihak kedua menyampaikan rencana kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah yang melibatkan pihak-pihak pertama.
2. Kegiatan yang diusulkan pihak kedua disinergikan dengan Program
Kegiatan pihak pertama.
3. Pihak pertama menyampaikan jadwal kegiatan yang sudah ditetapkan
kepada pihak kedua setiap awal tahun.
4. Peserta didik pihak kedua yang akan berobat kepada pihak pertama
menggunakan buku penghubung/rujukan.
5. Kriteria peserta didik pihak kedua yang diobati pihak pertama yaitu
mengalami sakit atau kecelakaan selama proses pembelajaran.
6. Pelaksanaan persetujuan Imunisasi Anak Sekolah dilakukan dengan
mendapat persetujuan dari orang tua peserta sasaran Program
Imunisasi.
7. Surat persetujuan yang dimaksud pada ayat 6 pasal ini dibuat oleh pihak
kedua.
8. Pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dilakukan pihak pertama di
dampingi oleh paling sedikit 1 (satu) orang guru dari pihak kedua.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal :
Plt. KEPALA PUSKESMAS OPI,

Muhammad Erwan Naupal