PUSKESMAS OPI

PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS

TAHUN 2018
 Kata Pengatar

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan
hidayahnya kami dapat menyelesaikan pedoman Pelayanan Puskesmas OPI
ini.Pedoman ini disusun sebagai salah satu syarat elemen penilaian pada kegiatan
pemberkasan Akreditasi Puskesmas. Dimana dalam Akreditasi mempersyaratkan
adanya bukti pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan
penulusuran, karena pada prinsip Akreditasi , seluruh kegiatan harus ditulis dan apa
yang ditulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016,
pasal....yang berbunyi puskesmas minimal 3 Tahun sekali melakukan Akreditasi.
Diharapkan dengan kegiatan Akreditasi ini dapat meningkatkan mutu pelayanan
kepada sasaran/pasien. Sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian
di wilayah kerja Puskesmas OPI, yaitu Kelurahan 15 Ulu dan Kelurahan Tuan
Kentang.
Pada kesempatan ini perkenan kami mengucapkan ucapan terima kasih dan
apresia kepada semua tim/staff Puskesmas OPI yang terlibat dalam penyusunan
pemberkasan akareditasi Puskesmas OPI. Semoga dengan adanya buku pedoman
ini, dapat mempermudah pelayanan di Puskesmas OPI.

Palembang, Agustus 2018

Tim Penyusun

Seluruh Staff Puskesmas OPI

 Daftar Isi

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN

BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V
BAB VI
BAB VII
BAB VIII
BAB IX
 PEDOMAN PELAYANAN
PUSKESMAS OPI

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup
sehat. Untuk dapat menunjang fungsi tersebutdiperlukan sarana dan
prasarana yang memadai baik sarana fisik maupun sumber daya manusia
dan sumber daya lainnya. Selain itu agar dapat melaksanakan fungsi
puskesmas sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomer 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, maka harus ditunjang dengan
manajemen yang baik dimana diperlukan perencanaan yang jelas dan
terukur, strategi yang terarah serta pelaksanaan yang akuntable dan
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas sesuai ketentuan yang berlaku.
Untuk itulah diperlukan adanya panduan atau pedoman didalam
penyelenggaraan kegiatan puskesmas dalamrangka meningkatkan mutu
pelayanan puskesmas dan pencapaian tujuan yang hendak diraih. Maka
disuusnlah Pedoman Pelayanan Puskesmas OPI untuk menjelaskan
secara garis besar system penyelenggaraan pelayanan yang ditetapkan di
Puskesmas OPI kepada seluruh staf baik itu penyelenggara UKM atau
UKP. Pedoman ini disusun berdasarkan system Penyusunan Pedoman
Dokumen Akreditasi tentang Manual Mutu. Semua pedoman yang tertuang
pada pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan UPT
Kesmas sehari-hari.
Penerapan pedoman ini dimaksudkan untuk memastikan UPT
Kesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud
dengan “Produk” adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas OPI
baik dalam bentuk jasa maupun barang.
Pedoman ini disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas OPI
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas OPI. Puskesmas OPI telah
menunjuk Ketua Tim Manajemen Mutu untuk bertanggung jawab dan
 menjamin pedoman ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh staf.
Pedoman ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian atau
perbaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

B. Profil Puskesmas
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Palembang Nomor 03 Tahun 2009

Tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Pusat

kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) yang di syahkan tanggal 01

Januari 2009. Puskesmas Pembantu OPI yang dibangun pada tahun 1998

yang menginduk pada Puskesmas 1 Ulu beralih menjadi Puskesmas OPI

(Puskesmas Induk). Puskesmas OPI meliputi satu kelurahan atau wilayah

kerja, yaitu Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Seberang Ulu I Kota Palembang,

dan pada tahun 2017 berdasarkan SK Walikota Nomor

489/KPTS/DINKES/2017 Tentang Perubahan atas Keputusan Walikota

Palembang Izin operasional Pusat Kesehatan Masyarakat Palembang

menjadi dua kelurahan yaitu 15 ULU dan Tuan Kentang.

Secara administrasi Puskemas OPI terdiri dari 68 RT DI Kelurahan 15 Ulu

dan sebanyak 31 RT di Kelurahan Tuan Kentang dengan total 99 RT.

Tabel 1. Demografi Kependudukan di Wilayah Kerja Puskesmas OPI

Tahun 2017

N URAIAN KELURAHAHAN KELURAHAN TUAN

O 15 ULU KENTANG

1 Jumlah Penduduk 24.223 11.609

2 Jumlah KK 7.476

3 Jumlah PUS 3.085 2.236

4 Jumlah WUS 6.568 3.811

5 Jumlah Ibu Hamil 537 268

6 Jumlah Ibu Bersalin 513 255

7 Jumlah Ibu Menyusui 537 255

8 Jumlah Bayi 474 245

9 Jumlah Balita 1.661 949

10 Jumlah Lansia 5.719 1.283

11 Jumlah RT / RW 68 / 18 31/5

12 Jumlah Rumah 4.422

13 Jumlah Posyandu Balita 12 8

14 Jumlah Posyandu Lansia 4 2

15 Jumlah SD 8 4

16 Jumlah SMP 3 2

17 Jumlah SMA / MAN 2/1 1

18 Jumlah PTN / PTS 0 0

19 Jumlah TTU 54 25

20 Jumlah TPM 15 8

21 Jumlah TPS 3 1

22 Jumlah Sumber Air Bersih 4.327

1.Sumur Pompa 0 0

2.S G L 0 0

3.P D A M 2 1
23 Jumlah Jamban Sehat 1.203

Secara Umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan

kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan
satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada pasal 4 disebutkan bahwa
puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam
rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun Visi, Misi dan Moto Puskesmas OPI adalah sebagai berikut :

Visi :
Terciptanya kelurahan 15 ULU dan Tuan Kentang sehat

Misi :
1. Meningkatkan keimanan dan perdayaan masyarakat
2. Meningkatkan profesionalitas Sumber Daya Masyarakat (SDM).
3. Memelihara serta meningkatkan pelayanan kesehatan dan sarana
prasarana kesehatan yang bermutu prima
4. Menurunkan resiko kesakitan dan kematian

MOTTO

”SENYUM, RAMAH, SABAR, DISIPLIN”

Tata Nilai

 Observatif dalam melayani

 Profenalisme dalam
 Integritas dalam kesatuan
 Dengan pengelolaan Puskesmas OPI sesuai dengan struktur
organisasi yang ada dan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomer 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Manajemen puncak penyusunan kebijakan pedoman pelayanan
puskesmas sesuai dengan tujuan UPT Kesmas, mencakup komitmen
untuk melaksanakan pelayanan puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, serta
menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau capaian
kinerja. Manajemen puncak memastikan bahwa Pedoman pelayanan
puskesmas dikomunikasikan dan dipahami oleh setiap staf. Manajemen
puncak akan meninjau Pedoman Pelayanan Puskesmas secara berkala
minimal setiap tahun agar tetap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Proses Pelayanan
Secara lebih terinci Produk Puskesmas terdiri dari 5 jenis Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial yaitu :
1) Promosi Kesehatan : Penyuluhan (Promkes) pembinaan peran serta
masyarakat melalui UKBM/ , PHBS termasuk UKS
2) Kesehatan Lingkungan : Pemantauan air bersih, Sanitasi dasar,
Pembinaan tempat-tempat umum dan tempat pengelolaan makanan,
penyuluhan kesehatan lingkungan.
3) KIA dan KB : Pelayanan kesehatan ibu, Neonatal, Balita, Deteksi
Tumbuh Kembang Balita, Pelayanan KB dan Reproduksi.
4) Gizi : Pemantauan status gizi, Pemberian makanan tambahan bagi
balita, Distribusi vitamin A, Penyuluhan gizi, Pembinaan kader gizi, dan
pendampingan kegiatan posyandu.
5) Pencegahan dan pembrantasan penyakit : Termasuk pembrantasan
dan pencegahan penyakit menular (Survailance, P2 DBD, Diare, ISPA,
Malaria, TB, Kusta, IMS, HIV/AIDS, imunisasi dan penyakit menular
lainnya) serta pencegahan penyakit tidak menular ( melalui screening
PTM dan Posbindu).
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan melalui kegiatan :
Perkesmas, UKS, Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut serta program
kesehatan khusus lainnya ( Kesehatan Jiwa, Kesehatan Mata dan Indera,
Pengobatan Tradisional, Upaya Kesehatan Kerja, Kesehatan Lanjut Usia,
dan Kesehatan Olah raga.
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yang meliputi :
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama : Balai Pengobatan Umum, Gigi,
Kesehatan Ibu Anak/Keluarga Berencana (KIA/KB), Imunisasi, Farmasi,
Laboratorium. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan sesuai
dengan alur yang dimulai dari loket, kemudian menuju ke poli/unit-unit
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien. Atas indikasi yang ada , bisa
dilakukan konsultasi antar unit (rujukan internal) untuk memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terintegrasi, termasuk didalamnya
pelayanan konsultasi (jika diperlukan) dan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan ( laboratorium). Setelah mendapatkan pelayanan di unit-unit
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien, mendapat pelayanan obat
dan baru kemudian pasien pulang atau dirujuk ( sesuai indikasi dan jika
diperlukan ).

C. Ruang Lingkup
Pedoman pelayanan puskesmas ini ditetapkan pada
keseluruhan proses yang terkait dengan Produk puskesmas,
mencakup 5 upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial, Upaya
Kesehatan masyarakat (UKM) pengembangan dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) serta ketata Usahaan dan administrasi (Admen).

D. Tujuan
Pedoman pelayanan puskesmas ini disusun sebagai acuan bagi
puskesmas dalam membangun system pelayanan puskesmas baik
untuk upaya kesehatan masyarakat maupun untuk pelayanan klinis
serta administrasi dan manajemen puskesmas.
E. Landasan Hukum / Acuan
Landasan hukum yang menjadi acuan disusunnya pedoman pelayanan
puskesmas ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktek Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas.

F. Istilah dan Definisi

Pedoman pelayanan puskesmas ini adalah dokumen yang memberi
informasi ke dalam maupun keluat tentang system pelayanan
puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
Adapun istilah yang sering dipakai adalah :
1) Pelanggan/pasien/sasaran
2) Kepuasan pelanggan
3) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
4) Pelayanan Klinis
5) Tindakan korektif
6) Tindakan Preventif
7) Pedoman pelayanan puskesmas
8) Dokumen
9) Rekaman
10) Efektivitas
11) Efisiensi
12) Proses
13) Manajemen Mutu
14) Kebijakan Penyelenggaraan
 15) SOP
16) Kerangka Acuan Kegiatan
17) Sarana Prasarana

BAB II
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Bagian ini menjelaskan secara singkat gambaran umum system pelayanan
puskesmas pada Puskesmas OPI yang akan diterapkan berikut dokumen dan arsip
yang dibutuhkan serta pengelaannya.
A. Administrasi dan Manajemen (Admen)
1. Ketentuan Umum
a. Sistem pelayanan puskesmas OPI disusun berdasarkan standar Akreditasi
Puskesmas.
b. Pengorganisasian dalam pelayanan puskesmas sesuai dengan struktur
organisasi dan ketentuan yang berlaku.
c. Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan
system pelayanan dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk
mendukung pencapaian sarana-sarana kinerja dan mutu yang ingin
dicapai.
d. Pedoman pelayanan puskesmas menjelaskan mengenai criteria dan
metode pengukuran untuk memastikan masing-masing proses tersebut
dilaksanakan dan dimonitor dengan efektif.
e. Hasil monitor digunakan untuk mengukur, mengevaluasi dan melakukan
tindak lanjut dalam rangka meningkatkan pelaksanaan proses tersebut
secara terus menerus.
f. Sistem pelayanan Puskesmas dalam pedoman ini disusun berdasarkan
pendekatan prinsip manajemen Plan-Do-Check-Action (PDCA).

2. Dokumentasi Pelayanan Puskesmas

Sistem pelayanan puskesmas OPI ini di dokumentasikan dalam bentuk
dokumen dan arsip, yaitu :
a. Dokumen Kebijakan Pelayanan Puskesmas dan Jenis Pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
 b. Dokumen Pedoman Pelayanan Puskesmas (dokumen ini)
c. Dokumen kerangka acuan kegiatan dan prosedur-prosedur
penyelenggaraan puskesmas adalah kerangka acuan dan prosedur
terdokumentasi yang dipersyaratkan oleh akreditasi puskesmas yaitu :
1) Kerangka acuan kegiatan ( untuk setiap kegiatan UKM )
2) Prosedur Pelayanan ( untuk setiap tahapan pelayanan klinis )
3) Prosedur Pengendalian Dokumen
4) Prosedur Pengendalian Rekaman
5) Prosedur audit mutu internal
6) Prosedur penanganan pelayanan yang tidak sesuai
7) Prosedur tindakan koreksi atau pencegahan
d. Dokumen lain adalah dokumen yang dibutuhkan puskesmas untuk dapat
merencanakan, melaksanakan, mengkoordinasi dan memonitor serta
mengevaluasi proses pelayanan puskesmas.
1) Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, instruksi kerja,
pedoman, bagan alir, petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis dan
sebagainya.
2) Dokumen lain yang berasal dari luar dapat berupa dalam berbagai
bentuk media (Kebijakan, pedoman/panduan, cetak, file computer,
gambar dan sebagainya ).
e. Arsip kegiatan adalah catetan / rekaman tentang pelaksanakan kegiatan /
program upaya kesehatan puskesmas baik UKM atau UKP serta
administrasi dan manajemen puskesmas yang dipersyaratkan di dalam
Akreditasi Puskesmas, Rekaman dapat dalam berbagai bentuk media
(cetak, file computer, gambar, foto dan sebagainya ).

3. Pedoman Pelayanan Puskesmas

Pedoman Pelayanan Puskesmas ini sesuai dengan ketentuan di dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas disiapkan oleh Tim
Manajemen Mutu Puskesmas OPI dan disahkan oleh Kepala Puskesmas OPI
serta didelegasikikan kepada ketua Tim Manajemen Mutu yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas OPI. Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab
untuk menjamin system pelayanan puskesmas dan meningkatkan mutu
 pelayanan dengan semua kebijakan / persyaratan yang tertuang didalamnya
dipahami oleh seluruh pegawai pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten
dan berkesinambungan berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas.
Pedoman pelayanan puskesmas ini termasuk dokumen yang
dikendalikan sehingga tata cara pengendalian mengikuti ketentuan
sebagaimana tertuang didalam Prosedur Pengendalian Dokumen. Pedoman
pelayanan puskesmas ini akan ditinjau ulang setiap 1 tahun sekali untuk
dilakukan penyesuaian dan perbaikan sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Sistem Pengendalian Dokumen

a. Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
system pelayanan puskesmas.
b. Seluruk dokumen system pelayanan puskesmas dikendalikan oleh
Puskesmas agar dokumen yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat
dan benar.
c. Cara pengendalain dokumen diatur dalam prosedur yang dipahami oleh
semua pegawai.
d. Cara pengendalian dokumen diatur dalam Prosedur Pengendalian
Dokumen yang secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut :
1) Cara pembuatan dokumen
2) Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
3) Cara melakukan peninjauan dan revisi dokumen
4) Cara menempatkan/menggunakan dokumen
5) Cara mengidentifikasi dan menelusuri dokumen
6) Cara menangani dokumen eksternal
7) Cara menyimpan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Kebijakan, Pedoman, prosedur kerja / SOP dikendalikan secara terpisah
oleh Kasubag Tata Usaha dibawah Koordinasi Ketua Manajemen Mutu.
Sedangkan dokumen-dokumen pendukung lainnya seperti panduan
program UKM dan UKP serta dokumen eksternal lainnya dikelola oleh
masing-masing unit/koordinator/pemegang program.
5. Sistem Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan bahwa semua
data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk upaya
perbaikan.
c. Rekaman dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan jelas dan
mudah ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit-unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit/program/pemegang program.
e. Cara mengendalikan rekaman diatur dalam Prosedur pengendalian
Rekaman yang secara garis besar mengatur hal-hal sebagai berikut :
1) Cara memberi identifikasi arsip
2) Cara menyimpan arsip
3) Cara melindungi arsip
4) Cara pengambilan arsip
5) cara menentukan masa simpan
6) Cara memusnahkan arsip

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Bagian ini menjelaskan mengenai peran manajemen puncak
Puskesmas ( Kepala Puskesmas, Kasubag Tata Usaha, Koordinator
Upaya Kesehatan, Ketua Tim Manajemen Mutu, Koordinator
Program/Pelaksana dan Koordinator Unit) dalam sistem pelayanan
Puskesmas.
Manajemen puncak diminta untuk menunjukkan komitmennya
terhadap penyelenggaraan pelayanan puskesmas, memiliki fokus
terhadap pelanggan / sasaran / masyarakat, memastikan adanya
kebijakan, menyusun rencana kegiatan/program, memastikan adanya
tanggung jawab, wewenang dan komunikasi antar pelaksana/penanggung
jawab program dan memastikan terlaksananya tinjauan manajemen.
 Manajemen puncak melakukan sosialisasi kepada para staf tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan regulasi melalui
berbagai kesempatan seperti rapat, surat edaran, pidato pembukaan
acara dan sebagainya.
1. Manajemen puncak menerbitkan Pedoman Pelayanan Puskesmas
2. Manajemen puncak menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja
Puskesmas
3. Manajemen puncak memastikan adanya kegiatan untuk menilai
efektifitas sistem pelayanan puskesmas melalui Prosedur Tinjauan
Manajemen
4. Manajemen puncak memastikan sumber daya untuk melaksanakan
sistem pelayanan puskesmas tersedia

B. Fokus Pada Pelanggan/Pasien/Sasaran/Masyarakat

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas OPI dilaksanakan dengan
berfokus pada pelanggan/pasien/sasaran/masyarakat, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis serta dalam
kegiatan monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Kebutuhan dan harapan masyarakat dididentifikasikan, dianalisa dan
ditinjak lanjuti sesuai ketentuan yang berlaku serta dilaksanakan umpan
balik terhadap masukan-masukan tersebutkepada sasaran/masyarakat,
yang selanjutnya menjadi bahan pertimbangan didalam penyelenggaraan
upaya pelayanan puskesmas ( mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi).

C. Kebijakan Mutu
1. Manajemen puncak menyusun Kebijakan Mutu sesuai dengan tujuan
UPT Kesmas, mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan berkelanjutan serta menyediakan kerangka kerja untuk
menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
2. Manajemen puncak memastikan bahwa Kebijakan Mutu
dikomunikasikan dan dipahami oleh setiap staf.
 3. Manajemen puncak akan meninjau Kebijakan Mutu secara berkala
minimal setiap tahun agar tetap sesuai.
4. Kebijakan Mutu Puskesmas OPI :
a. Pelayanan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang professional.
b. Setiap pegawai wajib memberikan pelayanan sebaik mungkin pada
pelanggan.
c. Kebutuhan pelanggan diidentifikasi dan ditinjak lanjuti.
d. Upaya peningkatan terus menerus

D. Perencanaan Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Puskesmas beserta setiap penanggung jawab program/kegiatan/unit
berkewajiban untukmembuat perencanaan kerja (renja) termasuk :
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) sesuai dengan masukan,
harapan dan kebutuhan sasaran/masyarakat, kebijakan-kebijakan
pemerintah pusat/daerah, hasil penilaian kinerja tahun sebelumnya,
prioritas program yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Merencanakan pelaksanan kegiatan secara terintegrasi sesuai dengan
tata nilai Puskesmas serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan secara terkoordinasi dan
terintegrasi sesuai dengan tata nilai Puskesmas dan ketentuan yang
berlaku.
4. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana serta sumber daya
yang dibutuhkan untuk mencapai target kinerja penyelenggaraan
pelayanan puskesmas.
5. Merencanakan sistem manajemen mutu.
6. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah disusun dijalankan
secara efektif.
7. Memastikan semua sasaran dan persyaratan serta indikator kinerja
yang telah ditetapkan tercapai.
8. Memelihara dan mempertahankan sistem penyelenggaraan pelayanan
dan manajemen mutu pada fungsinya masing-masing
9. Melakukan perbaikan dan penyempurnaan pada sistem
penyelenggaraan pelayanan puskesmas dan manajemen mutu
 10. Merencanakan peningkatan kinerja.

E. Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pegawai / pimpinan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi. Bagi seluruh pegawai yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan penyelenggaraan upaya
pelayanan UKP, UKM, administrasi dan manajemen serta terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan :
1. Setiap pegawai struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab dan wewenang
2. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh Kepala
Puskesmas.
3. Dokumentasi uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan
salinan disampaikan di unit tata usaha Puskesmas.
4. Dokumen tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan atau ketentuan-ketentuan lainnya.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan pengelompokan sesuai dengan
struktur organisasi tan tupoksi yang ada.

Kepala Puskesmas OPI menetapkan Persyaratan kompetensiuntuk setiap

jenis tenaga yang ada serta menetapkan penanggung jawab / koordinator
program / kegiatan sesuai dengan pengelompokan didalam struktur
organisasi puskesmas dan ketentuan yang berlaku.

F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Pimpinan dan pegawai merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja karena system
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dengan menentukan hal-hal
sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas memastikan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancer.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai system penyelenggaraan pelayanan puskesmas.
 3. Komunikasi diarahkan agar pegawai/petugas memahami target-target
pekerjaan yang ingin cicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan system penyelenggaraan
pelayanan puskesmas kepada pegawai/petugas ( bisa melalui kegiatan
koordinasi, dan komunikasi Lintas Program, sosialisasi, monitoring dan
evaluasi, pengarahan serta bimtek program/kegiatan)
7. Komunikasi internal membangun kesadaran komitmen terhadap
penyelenggaraan pelayanan puskesmas dan peningkatan mutu
pelayanan demi kepuasan pelanggan/sasaran/masyarakat.
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh
setiap minimal 1 bulan sekali dan pertemuan khusus apabila
diperlukan.

G. Tinjauan Manajemen/Evaluasi
1. Ketentuan Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
didalam implementasi system penyelenggaraan pelayanan puskesmas.
2. Masukan Tinjauan Manajemen
a. Kepala Puskesmas, Koordinator Upaya, Koordinator
Program/Pemegang Program serta Tim Manajemen Mutu
melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) minimal 6 bulan
sekali.
b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi.
c. Agenda tinjuan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain sebagai
berikut :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
 3. Kinerja proses hasil pelayanan (UKM maupun UKP)
4. Hasil tindakan koreksi/pencegahan
5. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6. Rencana perubahan/perbaikan sistempenyelenggaraan
pelayanan puskesmas dan mutu manajemen.
3. Keluhan Tinjauan Manajemen
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada semua pihak-pihak
yang berkepentingan.
b. Hasil tinjauan manajemen membuat
keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan – tidakan
yang diperlukan.
c. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
Prosedur Tinjauan Manajemen.

IV. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan system penyelenggaraan pelayanan
puskesmas maka Puskesmas memastikan sumber daya yang dimiliki dapat
dikelola dengan baik. Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia,
sumber daya dalam bentuk infrastruktur/sarana dan sumber daya dalam
bentuk lingkungan kerja.
A. Ketersediaan Sumber Daya
a. Puskesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan system
penyelenggaraan pelayanan puskesmas ini.
b. Puskesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk meningkakan kepuasan dan memenuhi persyaratan
pelanggan / sasaran / masyarakat.
c. Puskesmas menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai indicator kinerja yang telah ditetapkan.
1. Sumber Daya Manusia
 a) Puskesmas menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari
tingkat pendidikan, jenis kelamin, jenis keterampilan, dan
pengalaman kerja) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan
wewenangnya.
b) Puskesmas menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk
memenuhi/meningkatkan kompetensi staf baik deselenggarakan
secara mandiri/pihak luar.
c) Puskesmas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut.
d) Puskesmas melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap
staf untukmenyadari artipenting dan kontribusi mereka dalam
mencapai sasaran mutu termasuk meyadari tugas dan
wewenangnya.
e) Puskesmas memelihara rekaman mengenai pendidikan, pelatihan
dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

2. Infrastruktur dan Sarana Kerja

a) Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infra
struktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan produk terdiri dari :
1) Gedung, ruangan kerja dan peralatan penunjang (misal :
computer)
2) Peralatan yang dipakai dalam proses produk ( missal :
tensimeter dan timbangan)
3) Sarana pendukung ( missal : mobil ambulance, pesawat
telepon)
b) Penetapan infra struktur dituangkan dalam Daftar Infra struktur
yang dibutukan setiap unit.
c) Penyediaan infra struktur sesuai dengan Prosedur Pembelian
Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur pemeliharaan.

3. Lingkungan Kerja
 Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
produk,antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan di luar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih dan
aman dari limbah insfeksius serta tidak menimbulkan resiko-resiko
baik bagi petugas dan sasaran/pasien/masyarakat.
2. Seluruh pegawai dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
3. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat, sarana
dan prasarana maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa
dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
4. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasikan
dan ditinjak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
5. Kasubag Tata Usaha bertanggug jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelalaian kondisi
sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Akses
dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan UKM dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan masyarakat serta melibatkan masyarakat di dalam
proses perencanaan dan senantiasa mengembangkan
perencanaan pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
menumbuhkan kemandirian masyarakat dalam menemukan,
merencanakan dan menjaga / memelihara kesehatan secara
mandiri.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan sasaran dan pemenuh kepuasan sasaran terhadap
pelayanan UKM dan manajemen mutu. Penanggung jawab
Upaya/program terkait melaksanakan upaya pelayanan
 sesuai dengan sasaran indicator kinerja dan mutu untuk
memenuhi persyaratan sasaran dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas menetapkan persyaratan sasaran yang terkait
dengan pelayanan yang meliputi :
1) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses
pelayanan (hak dan kewajiban sasaran)
2) Persyaratan lain yang diperlukan untuksasaran tertentu
3) Persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan sasaran mengenai :
1) Informasi tentang profil puskesmas ( Visi, Misi, Tujuan,
Tata Nilai, dan sasaran)
2) Informasi terkait program/kegiatan puskesmas
3) Menjalin komunikasi dan koordinasi yang efektif dalam
rangka mencapai tujuan upaya pelayanan, Umpan balik
sasaran, termasuk keluhan-keluhan

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas OPI menetukan pengendalian pelayanan dan
proses penyelenggaraan pelayanan serta ruang lingkup
pelayanan melalui ;
1) Ketersediaan informasi pelayanan
2) Menetapkan kerangka acuan dan SPO/SOP yang
dibutuhkan
3) Penggunaan dan pemeluharaan peralatan yang sesuai
untuk proses upaya pelayanan
4) Menetapkan aktifitas pengukuran , pemantauan, evaluasi
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
 5) Merumuskan upaya perbaikan dan tindak lanjut terhadap
pencapaian kinerja.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas menetapkan peraturan untuk validasi proses
yang diterapkan melalui :
1) Prosedur peninjauan ulang dan adanya criteria
persetujauan dari proses-proses pelayanan
2) Persyaratan pelatihan dan kualifikasi petugas
3) Penggunaan kerangka acuan kegiatan , prosedur dan
metode yang dispesifikkan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus di identifiksi sehingga mampu ditelusuri
2) Secara umum proses identifikasi melalui proses rekaman
kegiatan, laporan kegiatan/program dan lain sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran diidentifikasikam dan ditetapkan
serta dikomunikasikan kepada sasaran dalam rangka
pencapaian tujuan program/kegiatan. Semua petugas harus
memahami dan menghormati hak dan kewajiban
sasaran/masyarakat.
e. Manajemen resiko dan Keselamatan
Didalam pelaksanaan upaya pelayanan kesehatan
masyarakat semua petugas selalu memperhatikan kebutuhan
sasaran serta menerapkan manajemen resiko dan
keselamatan sasaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Pengukuran, Analisa, dan Perbaikan Kinerja UKM

a. Ketentuan Umum
Semua coordinator upaya /coordinator program/pemegang
program melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
1) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
2) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipergunakan untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan yang diberikan
dengan ketentuan.
b) Memastikan kesesuaian penyelenggara upaya
kesehatan masyarakat dengan ketentuan yang
berlaku serta upaya peningkatan mutu pelayanan.
c) Melakukan perbaikan secara terus menerus
3) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemanatauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
upaya/pelayanan yang dilakukan oleh puskesmas
harus dipantau secara berkala
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja system manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan / sasaran /
masyarakat telah terpenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system
manajemen mutu di implementasikan secara efektif
dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan
dibekali dengan pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi.
 e) Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil-hasil audit terlebih dahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang dipergunakan dipastikan ditentukan dalam
Prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindaklanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada tim manajemen mutu dan kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas system
penyelenggaraan pelayanan puskesmas dan
manajemen mutu dan pelayanan / program harus
diperhatikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
dengan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahan harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan
program/kegiatan puskesmas dilakukan sesuai
prosedur
 b) Tujuan pemantauan dan pengukuran program/kegiatan
puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan telah dipenuhi
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan puskesmas
dilaksanakan berdasarkan criteria yang telah
ditetapkan yang tertuang di dalam rencana monitoring
pelayanan/program/kegiatan yang telah disusun
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran upaya
kesehatan/program/kegiatan harus dicatat termasuk
yang melaksanakannya.

c. Pengendalian Jika Ada Yang Tidak Sesuai

1. Hasil seluruh pelayan/program/ kegiatan yang tidak sesuai
adalah hasil yang kondisinya berada diluar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan program/kegiatan.
2. Hasil pelayanan program/kegiatan yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak
dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidaksesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
4. Bila pelayanan dipuskesmas tidak sesuai maka ahrus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini :
a) Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
b) Mengubah kegunaan
c) Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
d) Diproses ulang
5. Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambilharus dicatat
6. Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang
tidak sesuai diperbaiki maka harus diverifikasi ulang.
 7. Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang
tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan maka
puskesmas harus mengambil langkah - langkah yang
sesuai untuk menangani akibat/potensi akibat.

d. Analisa Data
1. Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan
pelayanan puskesmas harus dikelola dengan baik.
2. Datadianalisa menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai
3. Analisa data dilakukan oleh setiap coordinator
unit/program/kegiatan untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses / melihat kesenjangan-
kesenjangan yang yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator /
coordinator program / tim manajemen mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
puskesmas
c) Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan
puskesmas
d) Kinerja pihak ketiga/lintas sector
e) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan
e. Peningkatan Berkelanjutan
Program perbaikan terus menerus
1. Seluruh petugas dan coordinator wajib melakukan
perbaikan-perbaikan secara terus menerus terhadap
efektifitas system penyelenggaraan pelayanan puskesmas
 sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
kewenangannnya.
2. Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang
tertuang dalam pedoman pelayanan, kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa dan tindakan koreksi dan
tinjauan manajemen.
f. Tindakan Korektif dan Preventif
1. Penyebab-penyebab ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi / dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi
lagi.
2. Tujuan dan tindakan koreksi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara menyeluruh.
3. Upaya tindakan koreksi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang ditimbulkan dari masalah tersebut.
4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar, dipastikan
prosedur tindakan koreksi tindakan disediaka yang
mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
e) Meninjau efektifitas tindakan koreksi

C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Akses
dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan UKP dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien serta melibatkan pasien dan keluarga di dalam
proses perencanaan upaya kesehatan dan mengutamakan
keselamatan pasien.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
 Kepala puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pasien dan pemenuhan kepuasa pasien terhadap
pelayanan UKP sesuai dengan system manajemen mutu.
Tim manajemen mutu mengidentifikasi dan memastikan
persyaratan pasien untuk dipenuhi dengan system pelayanan
mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan kebutuhan
pasien / pelanggan.
Penanggng jawab unit terkait melaksanakan upaya
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pasien/sasaran dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pasien.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas menetapkan persyaratan sasaran yang terkait
dengan pelayanan yang meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses
pelayanan (hak dan kewajiban)
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk sasaran/pasien
tertentu
 Persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
pasien/sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan pasien atau sasaran mengenai :
 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
petugas
 Informasi terkait pelayanan puskesmas
 Menjalin komunikasi dan koordinasi yang efektif dalam
rangka mencapai tujuan upaya pelayanan
 Umpan balik sasaran termasuk keluhan-keluhan
 Komunikasi dengan pasien dapat dilakukan dengan
media leaflet informasi pelayanan, kotak saran,
langsung kepada petugas jaga dan melalui komunikasi
lainnya (telepon, sms, email)
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Puskesmas OPI menetukan pengendalian pelayanan dan
proses penyelenggaraan pelayanan serta ruang lingkup
pelayanan melalui ;
1) Ketersediaan informasi pelayanan melalui media informasi
(leafler, brosur)
2) Menetapkan kerangka acuan dan SPO yang dibutuhkan
3) Penggunaan dan pemeluharaan peralatan yang sesuai
untukproses upaya pelayanan
4) Menetapkan aktifitas pengukuran, pemantauan, evaluasi
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Persyaratan pelayanan dan kualifikasi petugas
2) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
3) Kebutuhan untuk catatan- catatan
4) Validasi ulang
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diidentifiksi sehingga mampu ditelusuri
2) Secara umumproses identifikasi melalui proses rekaman
kegiatan, laporan kegiatan/program dan lain sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran diidentifikasikam dan ditetapkan
serta dikomunikasikan kepada sasaran dalam rangka
pencapaian tujuan program/kegiatan. Semua petugas harus
memahami dan emnghormati hak dan kewajiban
sasaran/masyarakat.

4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis

a. Ketentuan Umum
Didalam pelaksanaan upaya pelayanan semua petugas
selalu memperhatikan kebutuhan pasien/sasaran serta
 menerapkan manajemen resiko dan keselamatan pasien
sesuai dengan ketentuan.
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
bertujuan untuk memperbaiki prilaku dalam pemberian
pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.
b. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
1) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien menjadi tanggung jawab selluruh tenaga klinis
yang memberikan asuhan pada pasien dan seluruh
petugas ikut berperan aktif dalam upaya tersebut.
2) Peningkatan mutu layanan klinis bertujuan untuk
memperbaiki system pelayanan melalui upaya evaluasi
dan perbaikan yang mencerminkan budaya keselamatan
pasien.

c. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan

didifinisikan dengan baik
1) Menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang
perlu disempurnakan
2) Mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dipahami
olehh seluruh petugas

d. Mutu Layanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien

diupayakan, dievaluasi, dan dikomunikasikan
1) Penetapan Indikator Mutu dan sasaran layanan klinis
2) Peningkatan mutu layanan klinis dimonitor, dianalisis
secara periodic untuk upaya-upaya perbaikan.
3) Upaya perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di dokumentasikan, dievaluasi dan di
informasikan kepada petugas klinis
5. Pengukuran, Analisa dan Perbaikan Kinerja UKP
a. Ketentuan Umum
Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelumnya :
1) Data pelayanan dikumpulkan untuk dianalisa
2) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipergunakan
untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayana yang diberikan
dengan ketentuan
 Memastikan kesesuaian system manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus menerus
3) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pasien/pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan yang dilakukan oleh puskesmas harus
dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja system manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan/pasien
sudah terpenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan
dibekali dengan pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 c) Program audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi.
e) Audit harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil-hasil audit terlebih dahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang dipergunakan dipastikan ditentukan dalam
Prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindaklanjut audit harus mencakupverifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan
melaporkepada timmanajemen mutu dan kepala
puskesmas.

c. Pemantauan dan Pengukuran Proses

1) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas system penyelenggaraan
pelayanan puskesmas dan manajemen mutu dan
pelayanan / program harus diperhatikan keabsahannya.
2) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan dengan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang direncanakan.
 3) Bila hasilyang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahan harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.

d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1) Pemantauan dan pengukuran pelayanan
program/kegiatan puskesmas dilakukan sesuai prosedur
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran program/kegiatan
puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan telah dipenuhi
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan
4) Pemantauan dan pengukuran pelayanan puskesmas
dilaksanakan berdasarkan criteria yang telah ditetapkan
yang tertuang di dalam rencana monitoring
pelayanan/program/kegiatan yang telah disusun
5) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran upaya
kesehatan/program/kegiatan harus dicatat termasuk yang
melaksanakannya.

e. Pengendalian jika ada yang tidak sesuai

1) Hasil seluruh pelayanan/program/ kegiatan yang tidak
sesuai adalah hasil yang kondisinya berada diluar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan program/kegiatan.
2) Hasil pelayanan program/kegiatan yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan
tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam prosedur.
4) Konsensi adalah kesepakatan unuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan puskesmas yang tidak sesuai.
 5) Konsensi hanya boleh dilakukan dalam kondisi yang
sangat khusus dan setelah mendapatkan persetujuan,
minimal dari yang mewakili.
6) Bila pelayanan dipuskesmas tidak sesuai maka ahrus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini :
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas
persetujuan
 Diproses ulang
7) Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambilharus dicatat
8) Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang
tidak sesuai diperbaiki maka harus diverifikasi ulang.
9) Bilaman pelayanan/ program/kegiatan puskesmas yang
tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan maka
puskesmas harus mengambil langkah - langkah yang
sesuai untuk menangani akibat/potensi akibat.
f. Analisa data
1) Data-data proses atau implementasi penyelenggaraan
pelayanan puskesmas harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai
3) Analisa data dilakukan oleh setiap coordinator
unit/program/kegiatan untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh coordinator /
coordinator program / tim manajemen mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan pelanggan
b)Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
puskesmas
c) Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan
puskesmas
d) Kinerja pihak ketiga/lintas sector
e) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan
g. Peningkatan berkelanjutan
Program perbaikan terus menerus
1. Seluruh petugas dan coordinator wajib melakukan
perbaikan-perbaikan secara terus menerus terhadap
efektifitas system penyelenggaraan pelayanan
puskesmas sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
kewenangannnya.
2. Semua perbaikan mengacu kepada komitmen yang
tertuang dalam pedoman pelayanan, kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa dan tindakan koreksi
dan tinjauan manajemen.
h. Tindakan koreksi dan preventif
1. Penyebab-penyebab ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi / dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi
lagi.
2. Tujuan dan tindakan koreksi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara menyeluruh.
3. Upaya tindakan koreksi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang ditimbulkan dari masalah tersebut.
4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar, dipastikan
prosedur tindakan koreksi tindakan disediaka yang
mencakup :
a) Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluhan pasien
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
 c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
e) Meninjau efektifitas tindakan koreksi

V. PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Puskemas ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas OPI untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan system manajemen serta
tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku