PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 08 Telp. 0335 511 949
E_mail : tongas.puskesmas@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS TONGAS

Nomor : 445/ /426.102.31/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS TONGAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis puskesmas sesuai kebutuhan pasien.

b. bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien.
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien maka perlu
disusun kebijakan klinis di puskesmas Tongas

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 1984 Tentang

Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004, Tentang
Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 Tentang
Penangulangan Bencana
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009, Tentang
Pelayanan Publik;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014, tentang Keperawatan;
9. Undang-Undang nomor 6 tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan
10. Peraturan Pemerintah nomer 21 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012, tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
12. Keputusan Presiden nomor 17 tahun 2018 tentang Penyelenggaraan
Kedaruratan Bencana pada Kondisi Tertentu;
13. Keputusan Presiden Nomor 9 tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 Tentang Gugus Tugas
Percepatan Penanganan Covid-19;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016. Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun
2017, tentang Izin dan Penyelengaraan Praktik Bidan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Puskesmas;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2021,
Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
Tentang Rekam Medis;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2022,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 378 Tahun
2007, tentang Standart Profesi Perawat Gigi;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374 Tahun
2009, tentang Sistem Kesehatan Nasional;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
27. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 21 tahun 2019 tentang
Penanganan Keadaan Gawat Darurat Bencana di Provinsi Jawa Timur;
28. Peraturan Daerah Kabupaten Probolinggo Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Kebencanaan di Kabupaten Probolinggo;
29. Peraturan Bupati Probolinggo Tentang Nomor 21 Tahun 2017
Kemudahan Akses Dalam Penanggulangan Bencana Di Kabupaten
Probolinggo;
30. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 93 Tahun 2018 Tentang Tata
 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo;
31. Keputusan Bupati Probolinggo Nomor 188/318/426.32/2020
Pembentukan Pelaksana Gugus Tugas Percepatan Penanganan
Corona Virus Desesase 2019 (covid 19) di Kabupaten Probolinggo;
32. Keputusan Bupati Probolinggo nomor 188/378/426.32/2020 tentang
pembentukan pembentukan tracing tim penanganan corona virus
desease tingkat kabupaten probolinggo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TONGAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS

KESATU : Kebijakan Pelayanan klinis di Puskesmas Tongas sebagai mana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai keputusan ini diberlakukan, dengan ketentuan
bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TONGAS
Pada tanggal : Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023

PENDAFTARAN PASIEN

1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
2. Proses pendaftaran pasien mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan secara efektif dan
efisisen sesuai dengan kebutuhan pasien dan didukung oleh sarana dan prasarana yang
memadai serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
3. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten dan terlatih yang memenuhi kriteria sesuai
keputusan yang telah ditetapkan dan mengetahui serta mengikuti prosedur pendaftaran yang
telah ditetapkan.
5. Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus
dalam pelayanan menjadi kewajiban bersama baik Kepala Puskesmas, petugas pendaftaran
maupun petugas pemberi layanan klinis.
6. Pimpinan puskesmas dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan fisik, bahasa, kebiasaan
(merokok, membuang sampah sembarangan) dan budaya serta penghalang lain yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani serta melakukan upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan tersebut dan upaya tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan.
7. KeseIamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan
diri ke puskesmas (kontak dengan puskesmas), terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan dua identitas yang relatif tidak berubah yaitu nama lengkap, tanggal lahir atau nomor
rekam medis, serta tidak boleh menggunakan ruangan pasien dirawat.
8. Petugas pendaftaran selama proses pendaftaran wajib menginformasikan hak dan kewajiban
pasien serta memperhatikan keselamatan pasien dan diinformasikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien atau keluarga pasien
9. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya yang berisi persetujuan pelayanan kesehatan, persetujuan terhadap tindakan yang
beresiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah
ditetapkan, persetujuan pelepasan informasi, informasi pelayanan gawat darurat dan persalinan,
privasi, penyimpanan barang pribadi, informasi biaya pelayanan, ketentuan pemulangan pasien,
termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien.
10. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-
saudara kandung atau pengampunya.
11. Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali untuk
rawat jalan, ugd maupun persalinan dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
12. Instrumen pendaftaran menggunakan formulir rekam medis, simpusevo, pcare dan manual
rekam medis.
13. Untuk menjamin pelayanan pendaftaran dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
maka perlu dilaksanakan survey pelanggan, terdapat tindak lanjut yang jelas terhadap hasil
survey pelanggan yang menunjukkan ketidakpuasan dan bukti fisik kepuasan pelanggan tidak di
hilangkan.
14. Penerimaan pasien meliputi: pendafatran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien ugd non rawat
inap (menahan pasien untuk observasi atau stabilisasi)
15. Proses penerimaan pasien ugd non rawat inap di dahului dengan mengisi formulir tambah
general consent yang berisi penyimpanan barang pribadi, penggunaan jenis pakaian yang
diinginkan, pemilihan makanan dan minuman, aktifitas, minat, privasi serta pengunjung.
16. Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan antara lain: tarif
tindakan, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan serta
rujukan. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan
cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh
pasien dan masyarakat.
17. Kepala puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung jawab
mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan
mengedepankan hak pasien.
18. Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan Perjanjian Kerja
Sama (PKS) dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKTRL) yang memuat jenis
pelayanan yang disediakan.
19. Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup:
a. Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan
b. Tentang tata cara tindak medis yang akan dilakukan
c. Tentang resiko
d. Tentang resiko dan komplikasi yang terjadi
e. Tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan resiko-resikonya
f. Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan
g. Diagnosis
20. Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang: tentang
tes atau tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan
menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami
isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien.
21. Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
22. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut.
23. Jika pasien atau keluarga menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan, misalnya
 pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi
tubuh pasien.
24. Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan
kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia,
kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak
optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan
identifikasi pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus serta diupayakan
kebutuhannya.
25. Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang meliputi:
penggunaan masker, jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan pengaturan agar
tidak terjadi kerumunan orang, mulai dari pendaftaran dan di semua area pelayanan.
26. Mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh layanan dipandu dengan prosedur yang jelas.
27. Tahapan dan prosedur pelayanan klinis dilakukan oleh petugas yang terlatih dan paham serta di
informasikan sejak awal kepada pasien/ keluarga.

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran II : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN

1. Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
oleh petugas kesehatan professional dan atau tim kesehatan antar profesi yang di gunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien /keluarga
dilakukan sesuai rencana yang disusun, di pandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuia
dengan peraturan yang berlaku Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
2. Penapisan (skrining) dan proses kajian awal di lakukan secara paripurna dan mencakup
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasar rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatin kebutuhan pasien, dan pedoman pada panduan praktik klinis
3. Penapisan (Skrining) dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai
dengan kemungkinan infeksi kebutuhan pasien, dan kondisi kegawatan yang di pandu dengan
prosedur skrining yang dibakukan
4. Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien
rawat jalan maupun pasien rawt inap.Proses kajian kajian pasien menentukan efektifitas asuhan
yang dilakukan
5. Kajian pasien meliputi :
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status social, dan riwayat
penyakit.Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut di lakukan anamnesis (Data
subyektif=s), pemmeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (data obyektif = o)
b. Analisis data dan informasi yang di peroleh yang menghasilkan maslah, kondisi, dan
diagnosis untuk mengidentifikasi kenutuhan pasien (Asesmen atau analisis=A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuha =P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
masalah atau memenuhi kebutuhan pasien
6. Pada saaat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian
ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan mupun pasien rawat inap sesuai
dengan perkembangan kondisi kesehatannya
7. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi
status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, Riwayat Kesehatan, Riwayat alergi,
assesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen
resiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan
8. Pada saat kajian awal perlu diperhatian juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri.
Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan
atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan
9. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesioal yang
kompeten. Tenaga professional yangn kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas
profesinya di pandu oleh standart dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat
kompetensi
10. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan di perlukan tim
kesehatan, maka harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu
11. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan di peroleh
12. Pasien/keluarga di beri peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang
akan dilakukan
13. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan
asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan nilai – nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien, dan mencakup komunikasi, informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga
14. Perubahan rencana asuhan di tentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien
15. Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dengan keadaan
tenaga medis tidak berada ditempat, dan / atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis
16. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan :
a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima pelimpahan
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap dibawah pengawasan pemberi pelimpahan
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang
pelaksanaan tindakan sesuai denga pelimpahan yang diberikan
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
e. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus
17. Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian
wewenang menurut peraturan perundang-undangan
18. Pada kondisi tertentu misalnya kasus tuberculosis dengan malnutrisi maka perlu penanganan
secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggung jawab program TB, pasien memerlukan
asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan
kesehatan yang lain, sesuai dengan kebutuhan pasien.
19. Untuk meningkatkan keluaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama petugas kesehatan dan
pasien/keluarga, pasien/ keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahamim
konsekuensi asuhan yang diberikan.

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI
 Lampiran III : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023

TRIASE
1. Triase adalah kegiatan memilah dan menentukan derajat kegawatan pasien untuk menentukan
prioritas penanganan lebih lanjut
2. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan diprioritaskan dalam
pelayanan dan diidentifikasi dengan proses triase yang dilakukan oleh petugas yang terlatih
menggunakan kriteria ini.
3. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
4. Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera termasuk deteksi
dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/ airborne
5. Petugas triase melakukan triase dengan melakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan
cepat untuk menentukan derajat kegawatannya
6. Pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode papan :
a. Papan hijau adalah penderita tdak gawat dan tidak darurat
b. Papan kuning adalah penderita yang kegawatdaruratannya masih tidak urgent (penderita
tidak gawat tapi darurat atau gawat tapi tidak darurat)
c. Papan merah adalah penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi mengancam)
d. Papan hitam adalah pasien yang meninggal
7. Kasus-kasus berisiko tinggi yang ditangani di Puskesmas Tongas adalah sebagai berikut:
a. Campak
b. Varisella/ Cacar
c. TBC
d. Hepatitis
e. Pneumonia
f. HIV/ AIDS
g. COVID 19
8. Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi
petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementrian
Kesehatan dan mengunakan APD.
9. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan
pasien gawat darurat yaitu triase.
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus berisiko
tinggi dengan menggunakan APD.
11. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI
 Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023

PELAYANAN KLINIS

1. Kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/ atau tim antar profesi yang
akan digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
2. Terdapat tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
3. Tim interprofesi Puskesmas Tongas terdiri dari Tim perkesmas, Tim pemeriksa Kesehatan haji,
Tim bebas Pasung, Tim gerak cepat rujukan covid, Tim adaptasi kebisaan baru, tim ANCT dan
tim Gizi buruk.
4. Perkesmas adalah tim kesehatan yang profesional dan kompeten untuk melakukan kajian jika
sewaktu-waktu diperlukan
5. Dalam rangka memberikan pembinaan, pelayanan dan perlindungan yang sebaik-baiknya bagi
jemaah haji sehingga jemaah haji dapat menunaikan ibadahnya sesuai dengan ketentuan ajaran
islam maka perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan, sehingga perlu dibentuk panitia pemeriksaan
kesehatan haji dengan keputusan kepala puskesmas
6. Tim Bebas Pasung adalah tim yang untuk melakukan upaya kesehatan jiwa yang lebih
menyelutuh, responsive, terpadu, berkesinambungan dan terukur serta prevensi gangguan jiwa
mengingat banyaknya jumlah pasung dan kejiwaan di puskesmas sumber
7. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
8. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang dibakukan.
9. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan dan pelaksanaan
layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
10. Petugas pemberi layanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu.
11. Jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur wajib
dilakukan evaluasi pelaksanaan dan tindak lanjut.
12. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psiologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
13. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai dan
pasien/ keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan serta memuat
pendidikan/ penyuluhan pasien
14. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya (Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Bidan,
Petugas obat dan Petugas Laboratorium).
15. Rencana layanan dilakukan secara paripurna dan disusun dengan tahapan waktu yang jelas
serta mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya dan resiko yang mungkin terjadi
pada pasien.
16. Petugas pemberi layanan memberikan informasi meliputi diagnosa, dasar diagnosa, tindakan
medik, indikasi tindakan, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis dan lain-lain.
17. Petugas pemberi layanan wajib mendokumentasikan dan mencatat rencana layanan di dalam
rekam medik.
18. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diindentifikasi.
19. Petugas pemberi layanan menjelaskan tes/ tindakan, prosedur dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka memberikan persetujuan serta memastikan
pasien/ keluarga pasien memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien
20. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut dalam formulir informed
consent.
21. Pesetujuan atau informed consent dipandu oleh prosedur yang jelas dan dilakukan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
22. Yang berhak mendapat informasi yaitu pasien dan keluarga pasien.
23. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor, dinilai dan dievaluasi dengan indikator yang jelas untuk
mengetahui mutu layanan.
24. Hasil evaluasi kinerja pelayanan klinis harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis.
25. Pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
26. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
27. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjut.
28. Pelaksana pelayanan klinis (dokter/ perawat/ bidan/ petugas laboratorium/ petugas kesehatan
lingkungan, petugas promosi kesehatan, petugas obat) wajib menuliskan semua tindakan dan
pengobatan serta pemeriksaan penunjang di rekam medis secara lengkap.
29. Petugas pelayanan klinis member informasi kepada dokter jika terdapat tambahan obat dari luar
puskesmas atau yang di bawa pasien, dan pemeriksaan laboratorium luar
30. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu.
31. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, perencanaan
layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan, sampai dengan pasien pulang atau
dirujuk harus dijamin kesinambungannya

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI
 Lampiran V : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
terkini dari kondisi pasien.
2. Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis
harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
3. Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam
medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk digital.
4. Dilakukan standarisasi kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya untuk mencegah
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan
analisa data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar lokal dan nasional.
Standarisasi tersebut tertuang dalam pedoman pelayanan rekam medis.
5. Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-sama menyepakati isi
rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan
pasien.
6. Rekam medis dapat diakses oleh pihak internal (petugas pendaftaran, kepala puskesmas,
petugas rekam medis, petugas admin simpusEVO) petugas kesehatan pemberi asuhan (dokter
umum, dokter gigi, bidan, perawat), pihak diluar organisasi (kepolisian, asuransi dan pengadilan)
untuk kepentingan pasien sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal, meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan dan
i. Pemusnahan rekam medis
8. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis
9. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan
sebagai informasi klinis dalam rekam medis
10. Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
11. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan dalam
satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis dibuat secara terintegrasi
12. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan
secara berurutan sesuai waktu pelayanan.
13. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter dan atau tenaga kesehatan
lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 (satu) garis tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat
diperlukan paraf dan tanggal.
14. Pada waktu mengisi lembar observasi tanda vital dan pengobatan, dokter menggunakan bolpoin
tinta biru, ahli gizi bolpoin tinta hijau, perawat dan bidan untuk suhu bolpoin tinta warna merah
dan nadi warna biru.
15. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/ atau tindakan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
j. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
k. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
16. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dan/ atau tindakan
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
 k. Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
17. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan
data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis minimal 2 tahun sejak
tanggal terakhir pasien berobat, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
18. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnakan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
19. Rekam medis yang ada di puskesmas yang bersifat rahasia kedokteran harus segera dibuat dan
dilengkapi setelah pasien mendapat pelayanan kesehatan.
20. Rekam medis yang telah dikonsulkan kepada dokter akan mendapatkan tandatangan dokter
untuk menghindari kesalahan.

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI
 Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023

PELAYANAN RUJUKAN DAN RUJUK BALIK

1. Pelayanan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien yang diatur dengan prosedur yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan.
2. Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggungjawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan
seara vertical dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu /
secara horizontal dalam arti antar unit yang setingkat kemampuannya
3. Pelayanan rujukan dilaksanakan jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi Puskesmas, pasien
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, perawatan rumahan (home care), dan paliatif.
4. Kriteria pasien yang harus dirujuk:
a. Pasien yang memerlukan pengobatan atau tindakan tertentu yang tidak bisa dilakukan di
Puskesmas Tongas
b. Pasien yang membutuhkan tenaga professional (ahli) atau fasilitas atau peralatan yang tidak
dimiliki Puskesmas atau peralatan yang dibutuhkan sedang rusak
c. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit yang dituju
5. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga
pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.
6. Petugas pemberi layananan (dokter/ perawat/ bidan) melakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas rujukan dalam
menerima rujukan.
7. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/
keluarga pasien.
8. Pasien/ keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan
yang harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/ keluarga pasien
meliputi:
a. Alasan rujukan
b. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada,
sehingga pasien/ keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih
c. Serta kapan rujukan harus dilakukan.
9. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan
berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya
10. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan
fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan
11. Pada saat serah terima ditempat rujukan petugas yang mendampingi pasien memberikan
informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut kepada petugas penerima transfer pasien yang
tertulis dalam surat rujukan BPJS/ Umum.
12. Petugas pemberi layanan yang berkompeten memonitor pasien sesuai kondisi selama proses
rujukan yang ditulis di form observasi rujukan.
13. Petugas pemberi layanan yang berkompeten melakukan rujukan adalah bidan dengan standar
kompetensi APN dan perawat dengan standar kompetensi PPGD.
14. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tindak lanjut pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
15. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh prosedur yang
baku.
16. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang hak pasien
untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut.
17. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKTRL dilaksanakan
tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
18. Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjut atau sesuai fasilitas kesehatan lain, makan tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang
berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan
19. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan dokumentasi proses pelaksanaan
rujuk balik

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran VII : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 PELAYANAN ANASTESI/ SEDASI/ BEDAH MINOR

1. Pelayanan anestesi, sedasi dan pembedahan di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan

memenuhi standar di puskesmas, standard nasional, undang-undang dan peraturan serta
standard profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Petugas pemberi pelayanan anestesi, sedasi dan pembedahan adalah :
a. Dokter umum yang berkompetensi dan mempunyai SIP
b. Dokter gigi yang berkompetensi dan mempunyai SIP
3. Kebijakan dan prosedur anestesi, sedasi dan pembedahan memperhatikan identifikasi perbedaan
antara dewasa, geriatri, anak atau pertimbangan khusus sesuai petunjuk HK.01.07/ MENKES/
1186/ 2022 tentang panduan praktis klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama (dilakukan identifikasi dosis yang benar).
4. Puskesmas menjamin ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi dan sarana resusitasi.
5. Dokter/ dokter gigi yang akan melakukan anestesi, sedasi dan pembedahan minor melakukan
pengkajian dasar, merencanakan asuhan anestesi, sedasi, pembedahan dan menjelaskan
kepada pasien/ keluarga pasien tentang informasi penyakit berdasar hasil pengkajian dasar,
diagnosa, dasar diagnosa, tindakan medik, indikasi medik, tata cara, tujuan/ manfaat, resiko,
komplikasi terhadap tindakan, prognosis, alternatif dan resiko, melaporkan atau mencatat
tindakan tersebut di rekam medis dan memonitor terus-menerus selama dan segera setelah
pembedahan.
6. Pencatatan atau pelaporan tindakan anestesi, sedasi dan pembedahan di rekam medis sedikitnya
memuat informasi tentang kajian prabedah, teknik anestesi/ sedasi/ pembedahan, monitoring
tindakan (respon keluhan pasien, keadaan umum, tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi,
respiration rate, SPO2, jam) dan laporan tindakan post bedah.
7. Sebelum melakukan tindakan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent.
8. Dokter/ dokter gigi mampu melakukan tatalaksana frekuensi, dan jenis bantuan resusitasi jika
diperlukan, tatalaksana pemberian bantuan resusitasi jika diperlukan, tatalaksana pemberian
bantuan resusitasi yang tepat, dan tatalaksana terhadap komplikasi bantuan hidup dasar.
9. Jenis – jenis sedasi/ anestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas Tongas adalah sebagai
berikut:
a. Anestesi lokal: Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor dan preparat yang
digunakan adalah lidocaine 2 %.
b. Sedasi per rectal: Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks dan reparat yang digunakan adalah diazepam stesolid 5 mg
10. Jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas Tongas yaitu:
a. Penanganan vulnus appertum
b. Ekstraksi kuku
c. Insisi abses
d. Sirkumsisi
e. Vulnus punctum
f. Pengambilan corpus alienum superfisial
g. Lipoma
h. Pemasangan dan pencabutan KB Implan
i. Ekstraksi gigi

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran VIII : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Tongas Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tongas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

2. Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak
atau segera.
3. Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Prinsip triase dalam memberlakukan system prioritas dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat
ancaman jiwa yang timbul berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat meninggal dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat
pelayanan dianostik sesegera mungkin dan diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan
5. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
6. Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dangejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/
airbone.
7. Pemberian obat/ cairan intravena diberikan untuk pasien sesuai indikasi.
8. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian obat/ cairan
intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
9. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor, dinilai dan dievaluasi dengan indikator yang jelas untuk
mengetahui mutu layanan.
10. Kasus-kasus yang beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi dengan menggunakan APD.
11. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).
12. Hasil evaluasi kinerja pelayanan klinis harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis.
13. Pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
14. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
15. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjut.
16. Pelaksana pelayanan klinis (dokter/ perawat/ bidan/ petugas laboratorium/ petugas kesehatan
lingkungan, petugas promosi kesehatan, petugas obat) wajib menuliskan semua tindakan dan
pengobatan serta pemeriksaan penunjang di rekam medis secara lengkap.
17. Petugas pelayanan klinis member informasi kepada dokter jika terdapat tambahan obat dari luar
puskesmas atau yang di bawa pasien, dan pemeriksaan laboratorium luar
18. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu.
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, perencanaan
layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan, sampai dengan pasien pulang atau
dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
20. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tindak lanjut pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
21. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
22. Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan atau berisiko tinggi yang biasa terjadi perlu
diidentifikasi dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat
24 jam.
23. Kasus-kasus gawat darurat yang di tangani di Puskesmas Tongas adalah sebagai berikut:
a. COB/ COS
b. CVA BLEEDING
c. Kejang Demam
d. Luka Bakar Grade II
e. Benda asing di Telinga dan Hidung
f. Diare/ muntah dengan dehidrasi sedang
g. Kolik Abdomen
h. Persalinan dengan Komplikasi
i. Preeklamsi
24. Petugas melakukan SOP Pelayanan Klinis

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran IX : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Tongas Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas
Tonagas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 TERAPI GIZI

1. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
2. Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi,
yang meliputi terapi diit, konseling gizi dan pemberian makanan khusus dalam rangka
penyembuhan pasien
3. Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang
memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara regular sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan
4. Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
5. Penyediaan bahan, penyiapan, penanganan makanan harus dimonitor untuk memastikan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundangan dan praktik terkini serta meminimalkan
resiko kontaminasi dan pembusukan
6. Setiap pasien mengkonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi
7. Terapi gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di puskesmas diberikan secara regular
dan sesuai proses asuhan gizi terstandart (PGAT) yang tercantum dalam pedoman palayanan
gizi puskesmas
8. Terapi gizi kepada pasien harus tercatat dan didokumentasikan didalam rekam medis dengan
baik
9. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan pengetahuan petugas kesehatan
berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.
10. Petugas Gizi melakukan asuhan gizi, edukasi, konseling gizi, pelacakan gizi buruk, pemberian
PMT, pemberian vitamin A dan penilaian status gizi sesuai dengan prosedur standar serta
mencatat semua hasil tersebut di dalam rekam medis.
11. Petugas gizi memberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien jika keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran X : Surat Keputusan Kpela

Puskesmas Tongas Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas
Tonagas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 RENCANA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

1. Pemulangan dan atau tindak lanjut pasien baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan,
rujukan maupun dipandu oleh prosedur yang standard.
2. Dokter umum atau dokter gigi bertanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan
atau tindak lanjut pasien.
3. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut :
a. Pemulangan pasien harus berdasarkan status kesehatan pasien
b. Pemulangan pasien telah mendapat persetujuan dari dokter penanggung jawab pasien
c. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis
d. Apabila diperlukan perencanaan untuk merujuk pasien
e. Pasien dirujuk atau dipulangkan berdasar atas kebutuhannnya
f. Kondisi pasien harus dalam keadaan normal seperti
1. Pasien dengan panas tidak mengalami demam ( suhu ≤ 37,5 C) selama 24 jam tanpa
pemberian antipiretik
2. Vital sign dalam batas normal atau dapat di kontrol dengan rawat jalan
3. Hb ± 10
4. Hak pasien sebelum dipulangkan: memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis ,
assessment medis dan rencana perawatan selanjutnya serta diberikan surat pemulangan dan
berisi detail pelayanan yang sudah diterima.
5. Puskesmas melakukan mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau
fasilitas kesehatan lain dan dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian dan
sesuai prosedur.
6. Puskesmas memberikan alternative tindak lanjut dengan prosedur yang standard jika tindak lanjut
pasien yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan yang dilakukan dengan memperhatikan
lingkaran dinamis proses keperawatan dan kemandirian pasien/ keluarga.
7. Kriteria merujuk pasien dilaksanakan sesuai keputusan yang telah ditetapkan.
8. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
9. Resume klinis meliputi: identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, diagnosis
akhir, kondisi klinis, prosedur tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut,
nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
10. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
11. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
12. Pasien/ Keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai dari dokter/ perawat/ bidan
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal, petugas kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)
mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/ keluarga pasien serta
dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut.
13. Dokter/ dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(tersedia dokumen dan akan dilakukan observasi)
14. Dokter/ dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (tersedia dokumen,
akan dilakukan obeservasi dan wawancara)
15. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring (tersedia dokumen)

KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI

Lampiran XI : Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Tongas Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas
Tonagas
Nomor : 445/ /426.102.31/2023
Tanggal : Januari 2023
 PERSALINAN

1. Ibu bersalin adalah seorang ibu yang melahirkan bayi yang diawali dengan rasa sakit di daerah
perut secara teratur dan memuncak pada saat bayi keluar yang diikuti dengan keluarnya
plasenta.
2. Prosedur Persalinan dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan dengan menerapkan protokol kesehatan covid 19, keselamatan pasien, hak dan
kewajiban pasien
3. Pelaksanaan Persalinan dilakukan oleh petugas yang kompeten dan terlatih yang memenuhi
kriteria sesuai keputusan yang telah ditetapkan dan mengetahui serta mengikuti prosedur
Persalinan yang telah ditetapkan.
4. Instrumen Persalinan menggunakan rekam medis yang berlaku standart
5. Untuk menjamin Pelayanan Persalinan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka
perlu dilaksanakan survey pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut yang jelas terhadap hasil survey pelanggan yang menunjukkan
ketidakpuasan dan bukti fisik kepuasan pelanggan tidak di hilangkan.
7. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki pasien.
8. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh
9. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam penyusunan rencana asuhan klinis
yang akan dilakukan
10. Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian
wewenang menurut peraturan perundang-undangan untuk itu akan dibentuk tim Pelayanan
Persalinan
11. Tim Pemberi Pelayanan di Kamar Bersalin terdiri dari
a. Dokter : dr. PENI ENDAH SITORESMI
b. Bidan Kamar Bersalin :
- RIMA LULUK NIHAYA, A.Md. Keb
- YULIANA, A,Md. Keb
- ELLY MARATUS S, A,Md. Keb
- ALVIANI, A,Md Keb
c. Perawat :
- SUHARTINI, A,Md. Kep
- EDI SUTRISNO, A,Md. Kep
- ANISA NUR HIDAYATI, A,Md. Kep
d. Bidan Desa :
- SITI ROHIMA, A,Md. Keb
- FITRIANINGSIH, A,Md. Keb
- NUR WIDAYATI, A,Md. Keb
- DIAZ DWI, A,Md. Keb
 -NUR QOMARIAH, A,Md Keb
-EMI WIDAYANTI, A,Md. Keb
-NURUL QOMARIAH, A,Md. Keb
-LUSI EKA MAIDAYANTI, A,Md. Keb
e. Laboratorium : SUSI SUPRIANTI, A,Md. Keb
f. Pengemudi :
- SAPARI
- PARDI
12. Untuk meningkatkan keluaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama petugas kesehatan dan
pasien/keluarga, pasien/ keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami
konsekuensi asuhan yang diberikan.
13. Sarana dan prasarana pelayanan Persalinan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
14. Petugas kesehatan pemberi layanan wajib mendokumentasikan dan mencatat renaca layanan di
dalam rekam medik.
15. Pemeriksaan rapid antigen dilakukan sesuai dengan SK kepala dinas Kabupaten Probolinggo,
jika ibu bergejalan atau mengarah gejala covid dan rutin pada usia kehamilan 33-35 minggu
16. Pemeriksaan laboratorium lain yang dilakukan minimal adalah hb, protein urin, golongan darah,
sifilis, hiv, hepatitis, GDA dan EKG. Pemeriksan laborat selain tersebut dilakukan berdasarkan
indikasi penyakit.

Ditetapkan di :TONGAS
Pada tanggal : Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TONGAS

KURNIA RAMADHANI