KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PROBOLINGGO
Jalan Ikan Tengiri No. 41 Kel. Mayangan Kec. Mayangan Kota Probolinggo Kode Pos
: 67218 Telepon (0335) 421918
Laman : wwww.kkpprobolinggo.net Surat Elektronik : karkesprobolinggo@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

DARI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PROBOLINGGO
KEPADA
RS. SYUHADA HAJI
Nomor : SR.04.01/2/ /2023
Tanggal : 13 March 2023

Dalam rangka melaksanakan tugas pokok dan fungsi kekarantinaan kesehatan sebagaimana
diamanatkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 tahun 2018 tentang Pelayanan dan Penerbitan
Sertifikat Vaksinasi Internasional dan peraturan Direktur Jenderal P2P nomor SR.03.04/II/2745/2018 tahun
2018 tentang Tata Cara Penerbitan Sertifikat Vaksinasi Internasional Oleh Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kepada Klinik dan Rumah Sakit Pelaksana Pelayanan Vaksinasi Internasional maka, berdasarkan peraturan
tersebut di atas.

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas Bulan March Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama. : dr. Acub Zaenal Amoe, MPH

NIP. : 197003262005021002
Jabatan : Kepala KKP Kelas II Probolinggo

Yang Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama. : dr. MAFRURROCHIM HASYIM

Alamat. : DIREKTUR
Jabatan : JL. TANJUNG NO.158

Yang Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima pemanfaatan operasional
Barang Milik Negara dengan ketentuan sebagai berikut

PASAL 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA Barang Milik Negara berupa Buku ICV sebanyak 100 buku
 PASAL 2

PIHAK PERTAMA berkewajiban mengeluarkan Barang Milik Negara yang tersebut pada Pasal 1 dari
pencatatan aplikasi Persediaan Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo melalui menu transaksi
Pemakaian. Atas Penyerahaan tersebut PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyetoran sejumlah uang
ke kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 3

PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat dan mendokumentasikan setiap dokumen ICV yang keluar/di
gunakan dalam Buku/Catatan khusus dalam rangka mempermudah pengawasan kegiatan karantina kesehatan
di wilayah kerja Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo

PASAL 4

Dalam Rangka menjalankan tugas pokok dan fungsi Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo,
PIHAK KEDUA bersedia membuat laporan kegiatan vaksinasi internasional yang telah di laksanakan oleh
PIHAK KEDUA bila diminta oleh Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Probolinggo.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesunguhnya untuk dipergunakan seperlunya. Apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS. SYUHADA HAJI

Kepala Kantor

dr. MAFRURROCHIM HASYIM dr. Acub Zaenal Amoe, MPH

DIREKTUR NIP. 197003262005021002