BULUKUMBA,

KEPADA
YTH. BUPATI BULUKUMBA
DI –
BULUKUMBA

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN TERTINGGI :
F. JABATAN YANG DILAMAR :

G. ALAMAT :
 No. Telp. Rumah :
 No. HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN BULUKUMBA.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;

B. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR (KHUSUS TENAGA
GURU DITAMBAH KUALIFIKASI AKTA MENGAJAR DAN PROFESI BAGI TENAGA DOKTER DAN S.1
KEPERAWATAN NERS);
C. TRANSKRIP NILAI;
D. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI TENAGA KESEHATAN KECUALI JABATAN SANITARIAN,
EPIDEMOLOGI KESEHATAN DAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT;
E. SURAT AKREDITASI DARI BAN PT;
F. SURAT KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINSI SULAWESI SELATAN TENTANG PENETAPAN
MAHASISWA YANG LULUS UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN D-IV SEKOLAH TINGGI
KESEJAHTERAAN SOSIAL BAGI PELAMAR PEKERJA SOSIAL (bagi pelamar Alumni Sekolah Tinggi
Kesejahteraan Sosial di Bandung);
G. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER BAGI PENYANDANG DISABILITAS;
H. KARTU INFORMASI AKUN SSCASN ATAU BUKTI KARTU REGISTRASI ONLINE
I. SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI TENAGA GURU APABILA ADA)
J. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6 CM;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,
Materai
6000
(…………………….)