RAHA, APRIL 2023

Yth. BUPATI MUNA

Perihal : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI DI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA RAHA
KAB. MUNA TAHUN 2022

Lampiran Form 4
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
UNIT PENEMPATAN :
NOMOR HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA

DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MUNA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN :
1. PAS PHOTO TERBARU LATAR MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 4
LEMBAR;
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DI
LEGALISIR;
3. BUKTI TERDAFTAR DI FORLAP DIKTI;
4. PRINT OUT DRH DARI SSCASN YANG TELAH DI TANDA TANGANI DAN
BERMATERAI;
5. SURAT PERNYATAAN 5 POINT DARI SSCASN YANG TELAH DI TANDA
TANGANI DAN BERMATERAI;
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH
BERLAKU;
7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOBA, PSIKOTROPIKA SERTA ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI
RUMAH SAKIT PMERINTAH;
9. BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG TELAH LEGALISIR;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS PERKENAANYA BAPAK

SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR

Materai 10.000

…………………………