HARAPDI

PERHATI
KAN:

1.SI
LAHKANMENGI
SIBERKASPERSYARATANDI
BAWAHI
NIKEMUDI
ANCETAKDAN
DI
SERAHKANKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
MDENGANJUMLAH4RANGKAP.
2.KHUSUSSURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
:
A.DI
TULI
SDENGANTI
NTAWARNAHI
TAM DI
ATASKERTASFOLI
OBERGARI
S
BERMATERAIRP.10.
000,
-
B.DI
TULI
SSENDI
RIOLEHPELAMAR
C.MENGGUNAKANHURUFBALOKTANPACORETAN/
DIHAPUS
3.JI
KABELUM JELASHARAPMENGHUBUNGIPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M
4.BERKASYANGDI
BAWAKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M:
A.SURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
B.FOTOCOPY+LEGALI
SIRAKTAKELAHI
RAN/
SURATKENALLAHI
R,JI
KASUDAHADA
BARCODETI
DAKPERLUDILI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
C.FOTOCOPY+LEGALI
SIRI
JAZAH/
STTBSD,
SMP,
SMA,
D-I
II
,D-
IV,
S1/
S2
D.SURATKETERANGANBERBADANSEHATYANGDI
KELUARKANDARII
NSTI
TUSI
KESEHATANRESMIMI
LIKPEMERI
NTAH(
DILUARKESEHATANPOLRI
)
E.SURATKETERANGANCATATANKEPOLI
SIAN(
SKCK)
F.FOTOCOPY+LEGALI
SIRKTPDANKKSUDAHADABARCODETI
DAKPERLUDI
LI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
G.DAFTARRI
WAYATHI
DUP
H.SURATPERSETUJUANORANGTUAWALI
I
. SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH
J.SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI
K.SURATPERNYATAANTI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJI
ANI
KATANDI
NAS
L.SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI
M.SURATPERNYATAANTI
DAKMELAKUKANKKN
N.SURATPERNYATAANTI
DAKMENDUKUNGATAUI
KUTSERTADALAM ORGANI
SASI
ATAUPAHAM YANGBERTENTANGANDENGANPANCASI
LA,
UNDANG-
UNDANGDASAR
1945,
NKRIDANBHI
NNEKATUNGGALI
KA;
O.TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM;
 PERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

Toraj
aUtar
a,01Apri
l2021
Kepada
Yth. KEPALAKEPOLISIANNEGARA
REPUBLIKI
NDONESI A
Up.PANITI
APENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhor
mat
,

Ber
dasarkanKeputusanKepalaKepoli
sianNegaraRepubl
i
kI ndonesi
aNomor
:
Kep/576/I
II
/2021tanggal17Mar et2021t entangPener
imaanTaruna/iAKPOLT.
A.
2021,sayayangbert
andatangandibawahi
ni :

Nama :
CHRISTOPHERGABRIELRANTEALLOLINTI
NG
Tempat/tanggal
lahi
r :
RANTEPAO,13DESEMBER2002
Agama :
KRISTEN
Suku :
TORAJA
Pendi
dikan :
SMA
Alamat
/ KodePos :
JLN.DR.RATULANGINO.24A/91831

Peker
jaan :

mengaj
ukanpermohonanuntukmenjadianggot
aPolri
melaluipendi
dikanpembentukan
Tar
una/
iAKPOLT. A 2021.Selanj
utnyasayabersedi
aunt ukmengikutikegi
atandan
memenuhiper
syar
atansert
ament aati
ketent
uanyangber
laku,ter
masuk:

1.Di
tempatkandisel
uruhwil
ayahNegaraKesat
uanRepubl
ikI
ndonesi
a
2.Mentaat
isegal
aperatur
anperundangany
angberl
akubagiAnggot
aPol
ri
.

Demi
ki
anper
mohonani
nisay
abuatat
askemauansay
asendi
ri
.

Hor
matsay
a,

MATERAI
10.
000,
-
 SURATPERSETUJUANORANGTUA/WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
asel
akuor
angt
ua:

Nama :
SIMONROMBE
Tempat/t
gll
ahi
r :
TO'YASAAKUNG,31AGUSTUS1971
Peker
jaan :
PETANI
Alamat :
JLN.TO'AOBONERANDANAN

Hubungankel
uar
gadengancal
onpeser
tat
es:
AYAHKANDUNG

Dengani nisay
ameny at
akan,meny et
ujuical
onpeser t
at er
sebutdi
bawahi ni
mengi
kutisel
uruhkegiat
anunt
ukmenjadianggotaPolr
isesuaidenganper
syar
atandan
ket
ent
uany angberl
aku.

Nama :
RUBYSIMON
Tempat/t
gll
ahi
r :
MALAYSIA,17JUNI2003
Alamat :
JLN.TO'
AOBONERANDANAN
KEL.TALLUNGLI
PU, KEC.TALLUNGLI
PU
KABUPATENTORAJAUTARA

Apabil
ayangber sangkutan,at
askemauansendir
imenolakataumengundur kan
dir
iuntukmel akukansebagi anatausel
uruhkegi
atany angharusdil
aksanakan,saya
sanggupmengembal ikansemuabi ay
ayangtel
ahdikel
uarkannegar
abaginya,menurut
ketent
uany angberl
aku.

Menget
ahui Tor
ajaUtar
a,01Apri
l2021
Lur
ahTALLUNGLI
PU sayayangbert
andatangan

LINDA.
,SE RUBYSI
MON
NI
P.1977
 SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
RUBYSI MON
Tempat/t
gll
ahi
r :
MALAYSI A,17JUNI2003
Suku :
TORAJA
Agama :
KATOLI K
Alamat :
JLN. TO'
AOBONERANDANAN
KEL.TALLUNGLIPU,KEC.TALLUNGLI
PU
KABUPATENTORAJAUTARA

Dengani nimenyatakan,bahwasay abelum pernahmeni kahdant i

dakakan
meni kahsel amadansesudahmengi kut
ipendidi
kanpembentukanPol r
isampaidengan
usia19t ahunsesuaiketentuan Pasal7Ayat(1)Undang-UndangNomor16
Tahun2019t ent
angper
ubahanat asUndang-Undang Nomor1Tahun1974
tentangper kawinan.
Suratper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpapaksaandarisi
apapun
dandibuatdenganpenuhkesadar
an,untukmemenuhiper
syar
atanmenjadiAnggota
Pol
ri
.

Menget
ahui Tor
ajaUt
ara,
01April
2021
Orangt
ua yangmenyat
akan,

MATERAI

10.
000,
-
SI
MONROMBE RUBYSI
MON

Menget
ahui
Lur
ahTALLUNGLI
PU
 KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

DAFTARRI
WAYATHI
DUP

NamaLengkap :
RUBYSI
MON Agama :KATOLIK
Kawi
n/Bel
um kawi
n :BELUM KAWIN
Jeni
sKel
ami
n PRI
A Al
amat :JLN.TO'
AOBONE
RANDANANKEL.
TALLUNGLIPU,
KEC.TALLUNGLIPU
KABUPATEN
TORAJAUTARA

TempatLahi r :MALAYSIA
Tanggal Lahi
r :17JUNI2003
Suku :TORAJA
Ti
nggi Badan :166CM KECAKAPAN
Beratbadan :60KG Bahasa Menul
i
s
Rambut :LURUS I
NDONESIA LATI
N
Mata :BIASA/NORMAL I
NGGRIS
Cir
ilai
n :……. TORAJA
GolonganDar ah :O
PendidikanUmum Kur
sus-
kur
sus:
TIDAKADA
SD :SDN2
BANGKELEKI
LA'
SMP :SMPKATOLIK
RANTEPAO
SMA :SMAN1TORAJA
UTARA
Pr
est
asi
:

Pengal
amanker
ja:
TIDAKADA
KELUARGA

1.Namaay ahkandung :SI

MONROMBE
Tempat/t
anggall
ahi
r :TO'
YASAAKUNG,
31AGUSTUS1971
Peker
jaan :PETANI
Alamat :
TALLUNGLI
PU

2.Namai bukandung. :BERTHAMELLOLO

Tempat /
tanggal
lahi
r :TO'
YASAAKUNG,31DESEMBER1975
Peker
jaan :I
BURUMAHTANGGA
Alamat :

3.Namaay ahwali :
Tempat/t
anggall
ahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

4.Namai buwali :
Tempat /
tanggal
lahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

5.Saudar
a
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat
1 APRI
LIA W 26 KANDUNG GURU
NONA TAHUN
SI
MON
ROMBE
2 DEWISIMON P 24 KANDUNG MAHASI
SWA
TAHUN
3 PASKAL P 19 KANDUNG TI
DAK
SI
MON TAHUN BEKERJA
ROMBE
4 KAI
LY W 14 KANDUNG PELAJAR
SI
MON TAHUN
ROMBE
6.Saudar
adar
ibapak
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat
1 YUNUSTAPPI P 50 KANDUNG PETANI TO'
YASAAKUNG
ROMBE TAHUN

2 YOHANI
S P KANDUNG PETANI TO'
YASAAKUNG
MANDA
3 DUMATAMPA P KANDUNG PETANI TO'
YASAAKUNG
4 JUPRIREWA P KANDUNG PETANI TALLUNGLI
PU
5 JUNIROMBE W KANDUNG PETANI TO'
YASAAKUNG

7.Saudar
adar
iibu
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat
1 YULI
ANA W 46 KANDUNG WI
RASWASTA RANTEPAO
RANTEALLO

Lai
n-l
ain:
1.Organisasiyangper nahdi i
kuti(namaor gani
sasi,
jabat
an,tahun):
a.TI DAKADA
b.
c.
d.
2.Cabangol ahragay angakt ifdii
kuti:
a.RENANG
b.
c.
3.Cabangkeseni anyangakt i
fdi i
kuti
:
a.
b.
c.
4.Keteranganlainyangper l
udikemukakan:
a.Ti dakpernahdipi danakar enamel akukansuatukej
ahatan
b.Ti dakter
kaitperjanjianikatandinasdenganinstansil
ain

Daftarr
iwayathidupinisayabuatdengan
sebenar-
benarnya.
Danapabilaterdapatketer
angany ang
dipal
sukan,sayabersediadit
untutsecar
a
hukum
Menget
ahui Tandat
angan
Lur
ahTALLUNGLI
PU
Pasf
oto
4x6
(war
na)

LI
NDA.
,
SE RUBYSI
MON
KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI

Berdasarkanpasal24ay at(1)dan(2)Undang-
UndangNo.2Tahun2002t anggal8
Januari2002t entangKepoli
sianNegar
aRepublikIndonesiadanKeput
usanKepala
Kepoli
sianNegar aRepubli
kIndonesi
aNomor :Kep/
576/II
I/2021t
ent
angPenerimaan
Taruna/iAkpol
T.A.2021.

Yangbertanda-t
angandibawahini
:
I. Nama :CHRISTOPHERGABRIELRANTEALLOLI
NTI
NG
Tempat /
TanggalLahir :RANTEPAO,13DESEMBER2002
Pendidi
kan :SMA
Alamat :JLN.DR.RATULANGINO.24A

sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKPERTAMA;
dan

I
I. KEPALAKEPOLI
SIANDAERAHSULAWESISELATAN
Ber
ti
ndakat
asnamaKEPALAKEPOLI
SIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A

Sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKKEDUA

Pasal
1

PIHAKPERTAMAdanPI HAKKEDUAbersepakatuntukmengadakanhubunganhukum
dalam bent
ukI
kat
anDi
nasKeanggot
aanPOLRIy angakandi
jal
anisecar
asukar
elaoleh
PIHAKPERTAMA.

Pasal
2

PIHAKPERTAMAsecar asukar
elamengikatkandir
idalam di
naskeanggotaanPOLRI
sebagai
AnggotaPol
risel
ama10(sepul
uh)tahunter
hit
ungmulait
anggalpengangkat
an
menjadiPer
wir
aPolr
i.

/Pasal
3
 Pasal
3

PIHAKPERTAMAber sedi
amenj al
aniPendidi
kanPembent ukanyangdit
entukandengan
sungguh-sungguhdanber sediamenggant isegalabiayay angtel
ahdikeluarkanoleh
Negaraselamamenj al
anipendidi
kanpembent ukan,apabil
adengansengaj adanatau
karenakesalahanny
asendirit
idakmeny el
esai
kanpendi di
kanpembentukant er
sebut
.

Pasal
4

PI
HAKPERTAMAber
sedi
atundukkepadahukum dandi
sipl
i
nPOLRI

Pasal
5

PI
HAKPERTAMAber sedi
amener i
masegalaakibathukum y
angti
mbulapabil
aPIHAK
PERTAMA setelah l
ulus pendi
dikan pembent
ukan ti
dak mel
aksanakan at
au t
idak
menyel
esai
kanIkatanDinasPert
ama.

Pasal
6

PIHAKKEDUAmenjaminsegal
ahaky anghar
usdi
terimaolehPIHAKPERTAMAsel ama
menjal
anidi
nas keanggot
aan POLRIsesuaiketentuan per
undang-
undangan yang
berl
aku.

Pasal
7

SuratPer
janj
ianI
katanDi nasPert
amai nidibuatdandi
tandat
anganiol
ehkeduabelah
pi
hakDiMakassar ,padahariJum’attanggal6Agustus2021sebagaibukt
iter
jadi
nya
hubunganhukum dalam di
naskeanggotaanPOLRI.

PIHAKKEDUA PI
HAKPERTAMA
KEPALAKEPOLI
SIANDAERAHSULAWESISELATAN

MATERAI
10.
000,
-

Drs.MERDI
SYAM,M.Si CHRI
STOPHERGABRIELRANTEALLO
I
NSPEKTURJENDERALPOLISI LI
NTI
NG
 SURATPERNYATAAN
TI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJIANI
KATANDI
NAS

1.Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

a. Nama :
CHRISTOPHERGABRIELRANTEALLOLI
NTI
NG
b. Tempat/tgl
lahi
r :
RANTEPAO,13DESEMBER2002
c. Agama :
KRISTEN
d. Pendi
dikan :
SMA
e. Alamat :
JLN.DR.RATULANGINO.24A
KEL.SI
NGKI’
KEC.RANTEPAO
KAB.TORAJAUTARA

MENYATAKAN

2.Bahwasayasampaidengansaati
nit
idak/
bel
um t
eri
katol
ehsuat
uper
janj
i
ani
kat
an
di
nasdengansuat
uinst
ansipemer
int
ahmaupunswasta.

3.Apabi
ladikemudianhariter
nyatabahwaper
ny at
aansayatersebutti
dakbenar,saya
ber
sedia di
kenakan sanksi
/hukuman menurutketent
uan/perat
uran yang ber
laku
di
li
ngkunganPolri
.

4.Demi
ki
anl
ahsur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

Menget
ahui Tor
ajaUt
ara,
01April
2021
Lur
ahSi
ngki
’ cal
on

MATERAI
10.
000,
-

LI
NDA.
,SE CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG

CamatRant
epao
RONYKALA’
SUSO

KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

SURATPERNYATAANORANGTUA

Yangber
tandat
angandibawahi
ni:
Nama :FERDINANDSONNYRANTE. ,S.
HUT
Tempat/t
gll
ahir : PAREPARE,03MARET1971
Peker
jaan :WIRASWASTA
Alamat :JLN.DR.RATULANGINO.24A
KEL.SINGKI
’,KEC.RANTEPAO
KABUPATENTORAJAUTARA
sel
akuor
angt
uadar
i:
Nama :
CHRI STOPHERGABRI ELRANTEALLOLI
NTI
NG
NoUjian :
012562/ P/0006
Tempat/tgl
lahi
r :
RANTEPAO/13DESEMBER2002
Pendi
dikan :
SMA
Alamat :
JLN.DR.RATULANGINO.24A
KEL.SI
NGKI’,KEC.RANTEPAO
KABUPATENTORAJAUTARA
Hubungankel
uar
gadengancal
onpeser
tat
es:
ANAKKANDUNG

Dengani nimembuatper nyataansebagai beri

kut:
1.Bahwasay at idakakanmemi ntabant uandanmember i
kansesuat ukepada
panit
iaataupi hakl ainyangber kai
tandenganpener imaananggot aPol r
i.
2.Akan member i
kan ket erangan y ang sebenar-benarnyat entang r i
wayat
kesehatancal onsebel um mendaf tardanketeranganlai
ny angdi perl
ukan.
3.Menghadi rkansel uruhdokumendani j
azahyangasl ikepani ti
apener i
maan
anggotaPol r
i.
4.Apabi laper nyataansay atersebuttidakbenar,
makasay abersediauntuk:
a.Di prosessesuai denganket ent
uanhukum y angber l
aku.
b.Mener i
ma segal a aki bathukum dar ipeser t
ay ang di keluar
kan dari
anggotaPol ri
Demi
kiansur
atper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpaadapaksaan
dant
ekanandar
ipi
hakmanapun.
Tor
ajaUtar
a,07Apri
l2021
Cal
onsi
swa yangmembuatpernyat
aan,
Or
angtuawali
MATERAI
10.
000,
-
CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG FERDI
NANDSONNYRANTE.
,
S.HUT

SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
nisay
a:

Nama :
CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
Al
amat :
JLN.DR.RATULANGINO.24A
KEL.SI
NGKI
’,KEC.RANTEPAO
KABUPATENTORAJAUTARA
Sel
eksi : Cal
onTar
una/
iAKPOLT.
A.2021
NomorPeser
ta : 012562/
P/0006

Sebagaipeser
ta sel
eksipener
imaan anggot
a Pol
ri
,dengan penuh kesadar
an dan
kesungguhanmenyat
akan:
1.Akanmengikut
iprosessel
eksi
pener
imaananggot
aPolr
idenganmengut
amakan
kej
ujur
ansesuaidengankemampuanyangsay
amili
ki
.
2.Tidakakanmelakukantindakankolusidannepot
ismemaupuntindakanl
ainyang
meny i
mpang dariketentuan,baikdengan paniti
a sel
eksiat
aupun pi
hakl ain
(menyuapataupunmenj anji
kansesuatu)yangdapatmempengaruhioby
ekti
fi
t as
penil
aiankar
enadapatmer ugi
kandirisayasendir
i,or
anglai
ndanKepol i
sian
NegaraRepubli
kIndonesia.
Saya meny adari bahwa unt uk menjadi anggot
a Pol r
i harus diawal
i dengan
mengutamakankej uj
uran,makaapabilasay
at i
dakmelaksanakanperny
ataaninimaka
say
aber sedi
aunt ukdikenakansanksiadmini
str
asiber
upapember hent
iandaripr
oses
sel
eksi
dandi nyat
akangugur .

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

mengetahui Tor
ajaUtar
a,07Apr
il2021
ORANGTUA Sayayangmenyat
akan
(
TandaTangan)
Mat
erai (
TandaTangan)

Rp10.
000,

FERDI
NANDSONNYRANTE.
,
S.HUT
CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
 SURATPERNYATAAN

TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap : CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
Tempat
/Tanggal
lahi
r : RANTEPAO,
13DESEMBER2002

Agama : KRI
STEN

Jeni
skel
ami
n : PRI
A

Pendi
dikant
erakhi
r : SMA

Al
amatl
engkapr
umah : JLN.DR.RATULANGINO.
24A

Nomort
elepon : 085240569190

Menyat
akan dengan sebenar
nya bahwa saya Ti
dak Mel
akukan Per
buat
an Yang
Mel
anggarNormaAgama, NormaKesusil
aan,
NormaSosi
alDanNormaHukum .

Apabil
aper ny
ataansayai nit
ernyat
adikemudianhar
iter
buktit
idakbenardan/at
au
ter
nyatasayamelanggarperny
ataanter
sebut
,makasay
abersedi
amendapatkansanksi
hukum sesuaiket
ent
uany angberl
aku.

Demikiansuratper
nyataaninisayabuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakan
sebagaibukt
ipemenuhansyaratunt
ukmenjadianggot
aPol
ri
.

Tor
ajaUt
ara,
07Apr
il2021

Yangmeny
atakan,

Mat
eraiRp.10.
000

CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
 SURATPERNYATAAN
TI
DAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAM ORGANI
SASIATAUPAHAM YANG
BERTENTANGANDENGANPANCASILA,UNDANG-
UNDANGDASAR1945,NKRIDANBHI
NNEKA
TUNGGALIKA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap : CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
Tempat
/Tanggal
lahi
r : RANTEPAO,
13DESEMBER2002

Agama : KRI
STEN

Jeni
skel
ami
n : PRI
A

Pendi
dikant
erakhi
r : SMA

Al
amatl
engkapr
umah : JLN.DR.RATULANGINO.24A
KEL.SI
NGKI
’,KEC.RANTEPAO
KABUPATENTORAJAUTARA

Nomort
elepon : 085240569190

Meny atakan dengan sebenar

nya bahwa saya Ti
dak Mendukung Atau I
kutSerta Dalam
OrganisasiAtauPaham YangBert
entanganDenganPancasi
l
a,Undang-
UndangDasar1945,Nkri
DanBhi nnekaTunggalIka.

Apabi
l
apernyat
aansayai nit
ernyatadikemudi
anharit
erbukt
iti
dakbenardan/at
auternyat
a
sayamel
anggarper
nyataantersebut
,makasayaber
sedi
amendapatkansanksihukum sesuai
ket
ent
uanyangberl
aku.

Demiki
ansuratper
nyataaninisay
abuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakansebagai
bukt
ipemenuhansyar
atuntukmenjadi
anggot
aPol
ri
.

Tor
ajaUt
ara,
07Apr
il2021

Yangmeny
atakan,

Mat
eraiRp.10.
000

CHRI
STOPHERGABRI
ELRANTEALLOLI
NTI
NG
 PEMERI
KSAANBERKASASLI

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA ADA TI
DA
K
1. I
JAZAHSD Asl
i

2. I
JAZAHSMP Asl
i

3. I
JAZAH Asl
i
SMA/SEDERAJAT

4. AKTEKELAHI
RAN Asl
i
LAHI
R

5. KARTUTANDA Asl
i
PENDUDUK
6. KARTUKELUARGA Asl
i
7. SURAT -Asl
i
,ber
mat
erai
PERMOHONAN -Tulisant
angandghur ufbal
ok,
MENJADIANGGOTA tanpacoret
an/di
hapus
POLRI -Dituli
sdgti
ntawarnahi t
am di
ataskert
asfol
iobergari
s
8. SURAT -Asl
i
KETERANGAN -Dar
ii
nst
it
usi
kes
ehat
an
BERBADANSEHAT
9. SURAT -Asl
i
KETERANGAN -Dar
iPolresset
empat(
sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLI
SIAN(
SKCK)
10.SURAT -Asl
i
PERSETUJUAN -Sesuai f ormat y ang tel
ah
ORANGTUA/ WALI dit
etapkan
-Diketahui oleh Lurah/
Kades
setempat ( sesuai domisi
li
orangt ua/
wali)
11.SURAT -Asl
i
,ber
mat
erai
PERNYATAAN -Sesuai f ormat y ang tel
ah
BELUM PERNAH dit
etapkan
MENIKAH -Diketahui oleh Lurah/
Kades
setempat( sesuai
KTP/KK)
12.DAFTARRI
WAYAT -Asl
i
HI
DUP -Sesuai f ormat y ang tel
ah
dit
etapkan
-Diketahui oleh Lurah/
Kades
setempat( sesuai
KTP/KK)
13.SURATPERJANJI
AN -Asl
i
,ber
mat
erai
I
KATANDINAS -Sesuai format yang t
elah
PERTAMA dit
etapkan
-Dittdolehpihakke-
1&pihak
ke-2
14.SURAT -Asli,
bermat erai
PERNYATAANTIDAK -Sesuai f ormat y ang t el
ah
TERI
KATOLEH dit
etapkan
SUATUPERJANJIAN -Diketahui oleh Lurah/Kades
I
KATANDINAS setempat( sesuaiKTP/
KK)
15.SURAT -Asl
i
,ber
mat
erai
PERNYATAAN -Sesuai format y
ang t
elah
ORANGTUA/WALI di
tetapkan
16.SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai format y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
17.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai format y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
18.TI
DAK MELAKUKAN -Asli
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai format y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA
di
tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERI
KSAANBERKASFOTOCOPY/
LIGALI
SIR

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA
ADA TI
DAK

1. I
JAZAHSD Di
l
egal
i
sir

2. I
JAZAHSMP Di
l
egal
i
sir

3. I
JAZAH Di
l
egal
i
sir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTEKELAHI
RAN Dil
egal
isi
r/
Kecual
iyang sudah
LAHI
R ada barcode ti
dak per
lu di
l
egali
sir

5. KARTUTANDA Di
l
egal
i
sir
PENDUDUK

6. KARTUKELUARGA Dil
egal
isi
r/Kecualiyangsudah
ada barcode tidak per
lu di
l
egali
sir
7. SURAT -Ber materai
PERMOHONAN -Tulisantangandghur ufbal
ok,
MENJADIANGGOTA tanpacor etan/dihapus
POLRI -Dituli
sdgt intawar nahi t
am di
atasker t
asf oli
ober gari
s
8. SURAT -Dilegali
sir
KETERANGAN -Dar ii
nst
it
us ikesehatan
BERBADANSEHAT
9. SURAT -Di
legal
isi
r
KETERANGAN -DariPolr
esset
empat(
sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLI
SIAN(
SKCK)
10.SURAT -Sesuai f or
mat y ang tel
ah
PERSETUJUAN dit
etapkan
ORANGTUA/ WALI -Diketahui oleh Lurah/
Kades
setempat ( sesuai domisi
li
orangt ua/wali
)
11.SURAT -Bermat erai
PERNYATAAN -Sesuai f or
mat y ang tel
ah
BELUM PERNAH dit
etapkan
MENIKAH
-Diketahui oleh Lurah/
Kades
setempat( sesuai
KTP/KK)
12.DAFTARRI
WAYAT -Sesuai f ormat y ang tel
ah
HI
DUP dit
etapkan
-Diketahui oleh Lurah/
Kades
 setempat( sesuai
KTP/KK)
13.SURATPERJANJI
AN -Bermat erai
I
KATANDINAS -Sesuai f ormat y ang tel
ah
PERTAMA dit
etapkan
-Dittdol ehpi hakke-1&pihak
ke-2
14.SURAT -Bermat erai
PERNYATAANTIDAK -Sesuai f ormat y ang tel
ah
TERI
KATOLEH dit
etapkan
SUATUPERJANJIAN -Diketahui ol eh Lurah/
Kades
I
KATANDINAS setempat( sesuai
KTP/KK)
15.SURAT -Bermaterai
PERNYATAAN -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
ORANGTUA/WALI di
tetapkan
16.
SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai format y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
17.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai format y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
18.
DAK MELAKUKAN -As
TI li
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai format y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA
di
tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;