HARAPDI

PERHATI
KAN:

1.SI
LAHKANMENGI
SIBERKASPERSYARATANDI
BAWAHI
NIKEMUDI
ANCETAKDAN
DI
SERAHKANKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
MDENGANJUMLAH4RANGKAP.
2.KHUSUSSURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
:
A.DI
TULI
SDENGANTI
NTAWARNAHI
TAM DI
ATASKERTASFOLI
OBERGARI
S
BERMATERAIRP.10.
000,
-
B.DI
TULI
SSENDI
RIOLEHPELAMAR
C.MENGGUNAKANHURUFBALOKTANPACORETAN/
DIHAPUS
3.JI
KABELUM JELASHARAPMENGHUBUNGIPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M
4.BERKASYANGDI
BAWAKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M:
A.SURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
B.FOTOCOPY+LEGALI
SIRAKTAKELAHI
RAN/
SURATKENALLAHI
R,JI
KASUDAHADA
BARCODETI
DAKPERLUDILI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
C.FOTOCOPY+LEGALI
SIRI
JAZAH/
STTBSD,
SMP,
SMA,
D-I
II
,D-
IV,
S1/
S2
D.SURATKETERANGANBERBADANSEHATYANGDI
KELUARKANDARII
NSTI
TUSI
KESEHATANRESMIMI
LIKPEMERI
NTAH(
DILUARKESEHATANPOLRI
)
E.SURATKETERANGANCATATANKEPOLI
SIAN(
SKCK)
F.FOTOCOPY+LEGALI
SIRKTPDANKKSUDAHADABARCODETI
DAKPERLUDI
LI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
G.DAFTARRI
WAYATHI
DUP
H.SURATPERSETUJUANORANGTUAWALI
I
. SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH
J.SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI
K.SURATPERNYATAANTI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJI
ANI
KATANDI
NAS
L.SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI
M.SURATPERNYATAANTI
DAKMELAKUKANKKN
N.SURATPERNYATAANTI
DAKMENDUKUNGATAUI
KUTSERTADALAM ORGANI
SASI
ATAUPAHAM YANGBERTENTANGANDENGANPANCASI
LA,
UNDANG-
UNDANGDASAR
1945,
NKRIDANBHI
NNEKATUNGGALI
KA;
O.TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM;
P.SURATPERNYATAANSANGGUPUNTUKTI
DAKMENGUNDURKANDI
RISAAT
DI
NYATAKANLULUSTERPI
LIH DANMENGI
KUTIPENDI
DIKANPEMBENTUKAN
 PERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2022
Kepada
Yt
h. KEPALAKEPOLI
SIANNEGARA
REPUBLIKI
NDONESIA
Up.PANITI
APENERI
MAAN
di
Jakarta

Denganhor
mat
,

BerdasarkanKeputusanKepalaKepoli
sianNegaraRepubl
i
kIndonesi
aNomor :
Kep/….
./….
./2022tanggal…………. .2022tent
angPenerimaanBint
araPolr
iT.A.2022,
sayayangbertandat
angandi bawahi
ni:

Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tempat/tanggal
lahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Agama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Suku..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Pendi
dikan : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Alamat
/ KodePos : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Peker
jaan : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

mengajukanpermohonanunt
ukmenjadianggotaPolrimel
aluipendi
dikanpembentukan
Bi
ntar
a Pol r
iT.A 2022.Sel
anj
utnya saya bersedi
a untuk mengikutikegi
atan dan
memenuhi persy
arat
anser
tamentaat
iketent
uany angberl
aku,ter
masuk:

1.Di
tempatkandisel
uruhwil
ayahNegaraKesat
uanRepubl
ikI
ndonesi
a
2.Mentaat
isegal
aperatur
anperundangany
angberl
akubagiAnggot
aPol
ri
.

Demi
ki
anper
mohonani
nisay
abuatat
askemauansay
asendi
ri
.

Hor
matsay
a,
 MATERAI
10.
000,
-

SURATPERSETUJUANORANGTUA/WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
asel
akuor
angt
ua/
wal
i

Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tempat/t
gll
ahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Peker
jaan : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Alamat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Hubungankeluargadengancal onpesertates:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani nisay
ameny at
akan,meny et
ujuical
onpeser t
at er
sebutdi
bawahi ni
mengi
kutisel
uruhkegiat
anunt
ukmenjadianggotaPolr
isesuaidenganper
syar
atandan
ket
ent
uany angberl
aku.

Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tempat/t
gll
ahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Alamat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Apabil
ayangber sangkutan,at
askemauansendir
imenolakataumengundur kan
dir
iuntukmel akukansebagi anatausel
uruhkegi
atany angharusdil
aksanakan,saya
sanggupmengembal ikansemuabi ay
ayangtel
ahdikel
uarkannegar
abaginya,menurut
ketent
uany angberl
aku.

Menget
ahui .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
...
..
..
..
..
..
..2022
Lur
ah/Kepal
aDesa sayay angbertandatangan
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tempat/t
gll
ahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Suku : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Agama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Alamat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani nimenyat
akan,bahwasay abel um per
nahmeni kahdant idakakan
meni kahsel amadansesudahmengikutipendidi
kanpembentukanPol
risampaidengan
usia19t ahunsesuaiket
entuanPasal7Ay at(1)Undang-
UndangNomor16Tahun2019
tentangper ubahanat
asUndang-UndangNomor1Tahun1974t ent
angperkawinan.
Suratper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpapaksaandarisi
apapun
dandibuatdenganpenuhkesadar
an,untukmemenuhiper
syar
atanmenjadiAnggota
Pol
ri
.

Menget
ahui .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
.2022
Or
angtua/wali yangmeny atakan,

MATERAI

10.
000,
-
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Mengetahui
Lur
ah/KepalaDesa
 .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A
DAERAHNAMAPOLDA*

DAFTARRI
WAYATHI
DUP

Nama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Agama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Lengkap
:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Kawi
n/Bel
um kawi
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jenis Pr
ia/Wanita*) Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kelamin
TempatLahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tanggal
Lahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Suku :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ti
nggi Badan :...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.cm KECAKAPAN
Beratbadan : ...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.kg Bahasa Menul i
s
Rambut :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. . .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Mata :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. . .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Cir
ilai
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. . .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Golongan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. . .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Darah
PendidikanUmum Kursus-kursus:
SD :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
. .
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
SMP :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
SMA :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
PT/Akd :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Prestasi:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
... .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
... .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
. .
Pengal
amanker ja:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

*gant
inamapol
dasesuaidenganpol
dapendaf
tar
KELUARGA

1.Namaay ahkandung :
Tempat/t
anggall
ahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

2.Namai bukandung
Tempat /
tanggal
lahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

3.Namaay ahwali
Tempat/t
anggall
ahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

4.Namai buwali
Tempat /
tanggal
lahi
r :
Peker
jaan :
Alamat :

5.Saudar
a
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat
6.Saudar
adar
ibapak
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat

7.Saudar
adar
iibu
No NamaLengkap P/
W Usi
a/Thn Kandung/
Tir
i/
Angkat Peker
jaan Al
amat

Lai
n-l
ain:
1.Organi
sasiyangpernahdi
i
kuti
( namaor
gani
sasi
,j
abat
an,
tahun):
a.
b.
c.
d.
2.Cabangolahragayangakti
fdi
ikuti:
a.
b.
c.
d.

3.Cabangkeseni
any
angakt
ifdi
i
kut
i:
a.
b.
c.
d.

4.Ket
eranganlai
ny angperl
udikemukakan:
a.Tidakpernahdipi
danakar enamelakukansuat
ukejahat
an
b.Tidakter
kaitperj
anj
ianikatandi
nasdenganinstansi
lai
n
 Daftarr
iwayathidupinisayabuatdengan
sebenar-
benarnya.
Danapabilaterdapatketer
angany ang
dipal
sukan,sayabersediadit
untutsecar
a
hukum

Menget
ahui Tandat
angan
Lur
ah/
Kepal
aDesa

Pasf
oto
4x6
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. (war
na) .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A
DAERAHNAMAPOLDA*

SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI

Berdasarkanpasal24ay at(1)dan( 2)Undang-

UndangNo.2Tahun2002t anggal8
Januari2002t entangKepoli
sianNegaraRepublikI
ndonesiadanKeput
usanKepala
Kepoli
sianNegar aRepubli
kI ndonesi
aNomor :Kep/
…..
/….
./2022t
ent
angPenerimaan
Bint
araPol r
iT.
A.2022.

Yangbertanda-t
angandibawahi
ni:
I. Nama : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tempat /
TanggalLahir : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Pendidi
kan : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Alamat : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKPERTAMA;
dan

I
I. KEPALAKEPOLI
SIANDAERAH NAMAPOLDA*
Ber
ti
ndakat
asnamaKEPALAKEPOLISIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A

Sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKKEDUA

Pasal
1

PIHAKPERTAMAdanPI HAKKEDUAbersepakatuntukmengadakanhubunganhukum
dalam bent
ukI
kat
anDi
nasKeanggot
aanPOLRIy angakandi
jal
anisecar
asukar
elaoleh
PIHAKPERTAMA.

Pasal
2

PIHAKPERTAMAsecar asukar
elamengikatkandir
idalam di
naskeanggotaanPOLRI
sebagai
AnggotaPol
risel
ama10(sepul
uh)tahunter
hit
ungmulait
anggalpengangkat
an
menjadiBi
ntar
aPol
ri
.

/Pasal
...
..
..
.
*gant
inamapol
dasesuaidenganpol
dapendaf
tar
Pasal
3

PIHAKPERTAMAber sedi
amenj al
aniPendidi
kanPembent ukanyangdit
entukandengan
sungguh-sungguhdanber sediamenggant isegalabiayay angtel
ahdikeluarkanoleh
Negaraselamamenj al
anipendidi
kanpembent ukan,apabil
adengansengaj adanatau
karenakesalahanny
asendirit
idakmeny el
esai
kanpendi di
kanpembentukant er
sebut
.

Pasal
4

PI
HAKPERTAMAber
sedi
atundukkepadahukum dandi
sipl
i
nPOLRI

Pasal
5

PI
HAKPERTAMAber sedi
amener i
masegalaakibathukum y
angti
mbulapabil
aPIHAK
PERTAMA setelah l
ulus pendi
dikan pembent
ukan ti
dak mel
aksanakan at
au t
idak
menyel
esai
kanIkatanDinasPert
ama.

Pasal
6

PIHAKKEDUAmenjaminsegal
ahaky anghar
usdi
terimaolehPIHAKPERTAMAsel ama
menjal
anidi
nas keanggot
aan POLRIsesuaiketentuan per
undang-
undangan yang
berl
aku.

Pasal
7

SuratPer
janj
ianI
katanDinasPert
amai nidibuatdandit
andatanganiol
ehkeduabelah
pi
hakdikot apol
da*,pada har
i...
..
..
..
..
..
.tanggal..
..
..
..
..
..
..
..sebagaibukt
iter
jadi
nya
hubunganhukum dal
am di
naskeanggotaanPOLRI.

PI
HAKKEDUA PI
HAKPERTAMA
KEPALAKEPOLI
SIANDAERAHNAMAPOLDA*

MATERAI
10.
000,
-

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

*gant
inamapoldasesuaidenganpol
dapendaf
tar
*gant
ikot
apol
dasesuaidenganibukotapol
dapendaf
tar
 SURATPERNYATAAN
TI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJIANI
KATANDI
NAS

1.Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

a.Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
b.Tempat/tgl
lahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
c.Agama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
d.Pendi
dikan : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
e.Alamat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

MENYATAKAN

2.Bahwasayasampaidengansaati
nit
idak/
bel
um t
eri
katol
ehsuat
uper
janj
i
ani
kat
an
di
nasdengansuat
uinst
ansipemer
int
ahmaupunswasta.

3.Apabi
ladikemudianhariter
nyatabahwaper
ny at
aansayatersebutti
dakbenar,saya
ber
sedia di
kenakan sanksi
/hukuman menurutketent
uan/perat
uran yang ber
laku
di
li
ngkunganPolri
.

4.Demi
ki
anl
ahsur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

Mengetahui .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
.2022
Lur
ah/KepalaDesa calon

MATERAI
10.
000,
-

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Camat.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A
DAERAHNAMAPOLDA*

SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI

Yangber
tandat
angandibawahi
ni:
Nama : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tempat/t
gll
ahir : . .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Peker
jaan : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Alamat : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
sel
akuor
angt
ua/
wal
idar
i:
Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NoUjian : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Tempat/tgl
lahi
r : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Pendi
dikan : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Alamat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Hubungankeluargadengancal onpesertates:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani nimembuatper nyataansebagai beri

kut:
1.Bahwasay at idakakanmemi ntabant uandanmember i
kansesuat ukepada
panit
iaataupi hakl ainyangber kai
tandenganpener imaananggot aPol r
i.
2.Akan member i
kan ket erangan y ang sebenar-benarnyat entang r i
wayat
kesehatancal onsebel um mendaf tardanketeranganlai
ny angdi perl
ukan.
3.Menghadi rkansel uruhdokumendani j
azahyangasl ikepani ti
apener i
maan
anggotaPol r
i.
4.Apabi laper nyataansay atersebuttidakbenar,
makasay abersediauntuk:
a.Di prosessesuai denganket ent
uanhukum y angber l
aku.
b.Mener i
ma segal a aki bathukum dar ipeser t
ay ang di keluar
kan dari
anggotaPol ri
Demi
kiansur
atper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpaadapaksaan
dant
ekanandar
ipi
hakmanapun.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
...2022
Cal
onsi
swa yangmembuatper nyataan,
 Or
angt
uawal
i
MATERAI
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 10. .
000,
-.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
*gantinamapol dasesuaidenganpol
dapendaf
tar
 SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
nisay
a:

Nama : ……………………………………………………….
.
Al
amat
: : ……………………………………………………….
.
………………………………………………………..
……………………………………………………….
.
Sel
eksi : Cal
onBi
ntar
aPol
riT.
A.2022
NomorPeser
ta : ……………………………………………………….
.

Sebagaipeser
ta sel
eksipener
imaan anggot
a Pol
ri
,dengan penuh kesadar
an dan
kesungguhanmenyat
akan:
1.Akanmengikut
iprosessel
eksi
pener
imaananggot
aPolr
idenganmengut
amakan
kej
ujur
ansesuaidengankemampuanyangsay
amili
ki
.
2.Tidakakanmelakukantindakankolusidannepot
ismemaupuntindakanl
ainyang
meny i
mpang dariketentuan,baikdengan paniti
a sel
eksiat
aupun pi
hakl ain
(menyuapataupunmenj anji
kansesuatu)yangdapatmempengaruhioby
ekti
fi
t as
penil
aiankar
enadapatmer ugi
kandirisayasendir
i,or
anglai
ndanKepol i
sian
NegaraRepubli
kIndonesia.
Saya meny adari bahwa unt uk menjadi anggot
a Pol r
i harus diawal
i dengan
mengutamakankej uj
uran,makaapabilasay
at i
dakmelaksanakanperny
ataaninimaka
say
aber sedi
aunt ukdikenakansanksiadmini
str
asiber
upapember hent
iandaripr
oses
sel
eksi
dandi nyat
akangugur .

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

menget
ahui ……….
..
,………….
.2022
ORANGTUA/WALI Say
ayangmenyat
akan

Mat
erai (
TandaTangan)
(
TandaTangan)
Rp10.
000,
……………………………….
.
……………………………….
 SURATPERNYATAAN

TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap :
Tempat
/Tanggal
lahi
r :

Agama :

Jeni
skel
ami
n :

Pendi
dikant
erakhi
r :

Al
amatl
engkapr
umah :

Nomort
elepon :

Menyat
akan dengan sebenar
nya bahwa saya Ti
dak Mel
akukan Per
buat
an Yang
Mel
anggarNormaAgama, NormaKesusil
aan,
NormaSosi
alDanNormaHukum .

Apabil
aper ny
ataansayai nit
ernyat
adikemudianhar
iter
buktit
idakbenardan/at
au
ter
nyatasayamelanggarperny
ataanter
sebut
,makasay
abersedi
amendapatkansanksi
hukum sesuaiket
ent
uany angberl
aku.

Demikiansuratper
nyataaninisayabuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakan
sebagaibukt
ipemenuhansyaratunt
ukmenjadianggot
aPol
ri
.

…….
, ….
.2022

Yangmeny
atakan,

Mat
eraiRp.10.
000
 SURATPERNYATAAN
TI
DAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAM ORGANI
SASIATAUPAHAM YANG
BERTENTANGANDENGANPANCASILA,UNDANG-
UNDANGDASAR1945,NKRIDANBHI
NNEKA
TUNGGALIKA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap :
Tempat
/Tanggal
lahi
r :

Agama :

Jeni
skel
ami
n :

Pendi
dikant
erakhi
r :

Al
amatl
engkapr
umah :

Nomort
elepon :

Meny atakan dengan sebenarny

a bahwa saya Tidak Mendukung At
au I
kutSert
a Dalam
OrganisasiAtauPaham YangBer t
entanganDenganPancasil
a,Undang-
UndangDasar1945,
NKRIDanBhi nnekaTunggal I
ka.

Apabi
l
apernyat
aansayai nit
ernyatadikemudi
anharit
erbukt
iti
dakbenardan/at
auternyat
a
sayamel
anggarper
nyataantersebut
,makasayaber
sedi
amendapatkansanksihukum sesuai
ket
ent
uanyangberl
aku.

Demiki
ansuratper
nyataaninisay
abuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakansebagai
bukt
ipemenuhansyar
atuntukmenjadi
anggot
aPol
ri
.

……, …….
.2022

Yangmeny
atakan,

Mat
eraiRp.10.
000
 SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

1.Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
2.Tempatt
anggal
lahi
r : ……………………………………………………………
3.Nomoruj
i
an : ……………………………………………………………
4.Al
amat : ……………………………………………………………
5.NI
KKTP : ……………………………………………………………
6.Peser
tasel
eksi : ……………………………………………………………

Denganpenuhkesadar
anmeny
atakanbahwasay
asanggupt
idakakanmengundur
kan
di
ripadasaatdi
nyat
akanl
ulust
erpi
l
ihat
aumengi
kut
iPendi
dikanPembent
ukan.

Demi
ki
an sur
atper
nyat
aan i
nisay
a buatdengan sungguh-
sungguh dan penuh
kesadar
ant
anpat
ekanandar
ipi
hakmanapunser
taapabi
l
amel
anggarsur
atper
nyat
aan
i
nimaka say
a ber
sedi
a unt
ukmendapat
kan sanksihukum sesuaiket
ent
uan y
ang
ber
laku.

Menget
ahui .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
.2022
Or
angtua/wali YangMembuatPer nyataan,

MATERAI
10.
000,
-

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 PEMERI
KSAANBERKASASLI

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA ADA TIDAK
1. I
JAZAHSD Asl
i

2. I
JAZAHSMP Asl
i

3. I
JAZAH Asl
i
SMA/SEDERAJAT

4. I
JAZAHD-
II
I,
D-I
V/S1 Asl
i

5. AKREDI
TASI&NI
LAI -
Akr
edi
tasi
,denganI
PK2,
75
I
PK

6. AKTEKELAHI
RAN Asl
i
LAHI
R

7. KARTUTANDA Asl
i
PENDUDUK
8. KARTUKELUARGA Asl
i
9. SURATPERMOHONAN -Asl
i
,ber
mat
erai
MENJADIANGGOTA -Tuli
san t
angan dg hurufbal
ok,
POLRI tanpacor
etan/
dihapus
-Di
tul
i
s dg t
int
a warna hi
tam di
at
asker
tasf
oli
obergar
is
10.SURATKETERANGAN -Asl
i
BERBADANSEHAT -Dar
ii
nst
it
usi
kes
ehat
an
11.SURATKETERANGAN -Asl
i
CATATANKEPOLI
SIAN -Dar
i Polr
es set
empat (
sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12.SURATPERSETUJUAN -Asl
i
ORANGTUA/WALI -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
di
tetapkan
-Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaidomi
sil
iorang
tua/wali
)
13.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
BELUM PERNAH -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
MENIKAH di
tetapkan
-Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
14.DAFTARRI
WAYAT -Asl
i
HI
DUP -Sesuai f
ormat y
ang t
elah
 di
tet
apkan
-Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
15.SURATPERJANJI
AN -Asl
i
,ber
mat
erai
I
KATANDINAS -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
PERTAMA di
tetapkan
-Di
ttdol
ehpi
hakke-
1&pi
hakke-
2
16.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKTERIKATOLEH -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
SUATUPERJANJI
AN di
tetapkan
I
KATANDINAS -Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
17.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
ORANGTUA/WALI -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
di
tetapkan
18.SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
19.SURATPERNYATAAN -Asli
,bermater
ai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
20.TI
DAK MELAKUKAN -Asl i
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA di tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21.SURAT PERNYATAAN -Asli

,bermater
ai
SANGGUP TIDAK -Sesuai f ormat y
ang t
elah
AKAN di
tetapkan
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGI KUTI
PENDI
DIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERI
KSAANBERKASFOTOCOPY/
LIGALI
SIR

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA
ADA TI
DAK

1. I
JAZAHSD Di
l
egal
i
sir

2. I
JAZAHSMP Di
l
egal
i
sir

3. I
JAZAH Di
l
egal
i
sir
SMA/
SEDERAJAT

4. I
JAZAHD-
II
I,
D-I
V/S1 Di
l
egal
i
sir

5. AKREDI
TASI&NI
LAI -
Akr
edi
tasi
,denganI
PK2,
75
I
PK

6. AKTEKELAHI
RAN Dil
egali
sir
/Kecual
iyangsudahada
LAHI
R barcodeti
dakperl
udi l
egal
i
sir

7. KARTUTANDA Di
l
egal
i
sir
PENDUDUK

8. KARTUKELUARGA Dil
egali
sir/Kecual
iyangsudahada
barcodetidakperl
udilegal
i
sir

9. SURATPERMOHONAN -Bermat erai

MENJADIANGGOTA -Tulisan tangan dg hur ufbal
ok,
POLRI tanpacor etan/dihapus
-Dituli
s dg t i
nta war na hi
tam di
atasker t
asf oli
ober gari
s
10.SURATKETERANGAN -Dil
egal i
sir
BERBADANSEHAT -Dari i
nst
it
usi kesehatan
11.SURATKETERANGAN -Di
legal
isi
r
CATATANKEPOLI
SIAN -Dari Pol
res set
empat (
sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12.SURATPERSETUJUAN -Sesuai f ormat y ang t el
ah
ORANGTUA/
WALI dit
etapkan
-Diketahui ol eh Lur ah/Kades
setempat( sesuaidomisi
liorang
tua/wali)
13.SURATPERNYATAAN -Bermat erai
BELUM PERNAH -Sesuai f ormat y ang t el
ah
MENIKAH dit
etapkan

-Diketahui oleh Lur ah/

Kades
setempat(sesuai
KTP/KK)
14.DAFTARRI
WAYAT -Sesuai f ormat y ang t el
ah
HI
DUP dit
etapkan
-Diketahui oleh Lur ah/
Kades
 setempat( sesuai
KTP/KK)
15.SURATPERJANJI
AN -Bermat er
ai
I
KATANDINAS -Sesuai f ormat y ang t el
ah
PERTAMA dit
etapkan
-Dittdolehpihakke-1&pihakke-2
16.SURATPERNYATAAN -Bermat er
ai
TI
DAKTERIKATOLEH -Sesuai f ormat y ang t el
ah
SUATUPERJANJI
AN dit
etapkan
I
KATANDINAS -Diketahui ol eh Lur ah/Kades
setempat( sesuai
KTP/KK)
17.SURATPERNYATAAN -Bermat er
ai
ORANGTUA/
WALI -Sesuai f ormat y ang t el
ah
dit
etapkan
18.SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
19.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
20.
DAK MELAKUKAN -Asl
TI i
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA di tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21.
SURAT PERNYATAAN -Asl i
,bermater
ai
SANGGUP TIDAK -Sesuai f ormat y
ang t
elah
AKAN di
tetapkan
MENGUNDURKAN DI RI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGI KUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.