HARAPDI

PERHATI
KAN:

1.SI
LAHKANMENGI
SIBERKASPERSYARATANDI
BAWAHI
NIKEMUDI
ANCETAKDAN
DI
SERAHKANKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
MDENGANJUMLAH4RANGKAP.
2.KHUSUSSURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
:
A.DI
TULI
SDENGANTI
NTAWARNAHI
TAM DI
ATASKERTASFOLI
OBERGARI
S
BERMATERAIRP.10.
000,
-
B.DI
TULI
SSENDI
RIOLEHPELAMAR
C.MENGGUNAKANHURUFBALOKTANPACORETAN/
DIHAPUS
3.JI
KABELUM JELASHARAPMENGHUBUNGIPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M
4.BERKASYANGDI
BAWAKEPANDA/
SUBPANDA/
PANBANRI
M:
A.SURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
B.FOTOCOPY+LEGALI
SIRAKTAKELAHI
RAN/
SURATKENALLAHI
R,JI
KASUDAHADA
BARCODETI
DAKPERLUDILI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
C.FOTOCOPY+LEGALI
SIRI
JAZAH/
STTBSD,
SMP,
SMA,
D-I
II
,D-
IV,
S1/
S2
D.SURATKETERANGANBERBADANSEHATYANGDI
KELUARKANDARII
NSTI
TUSI
KESEHATANRESMIMI
LIKPEMERI
NTAH(
DILUARKESEHATANPOLRI
)
E.SURATKETERANGANCATATANKEPOLI
SIAN(
SKCK)
F.FOTOCOPY+LEGALI
SIRKTPDANKKSUDAHADABARCODETI
DAKPERLUDI
LI
GALI
SIR,
CUKUPFOTOCOPY
G.DAFTARRI
WAYATHI
DUP
H.SURATPERSETUJUANORANGTUAWALI
I
. SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH
J.SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI
K.SURATPERNYATAANTI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJI
ANI
KATANDI
NAS
L.SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI
M.SURATPERNYATAANTI
DAKMELAKUKANKKN
N.SURATPERNYATAANTI
DAKMENDUKUNGATAUI
KUTSERTADALAM ORGANI
SASI
ATAUPAHAM YANGBERTENTANGANDENGANPANCASI
LA,
UNDANG-
UNDANGDASAR
1945,
NKRIDANBHI
NNEKATUNGGALI
KA;
O.TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM;
P.SURATPERNYATAANSANGGUPUNTUKTI
DAKMENGUNDURKANDI
RISAAT
DI
NYATAKANLULUSTERPI
LIH DANMENGI
KUTIPENDI
DIKANPEMBENTUKAN
 PERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

Sungguminasa,
05Apri
l2022
Kepada
Yth. KEPALAKEPOLISIANNEGARA
REPUBLIKINDONESIA
Up.PANITIAPENERI
MAAN
di
Jakarta

Denganhor
mat
,

Ber
dasarkanKeputusanKepalaKepoli
sianNegar
aRepubli
kIndonesi
aNomor :
Kep/381/I
II
/2022tanggal29Mar et2022tent
angPeneri
maanBintar
aPolriT.
A.2022,
sayayangbertandat
angandi bawahi
ni:

Nama : AQSAPRADANA
Tempat/tanggal
lahi
r : SUNGGUMI NASA,25OKTOBER2003
Agama : I
SLAM SukuMAKASSAR
Pendi
dikan : SMA
Alamat
/ KodePos : JL.MALINOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
Peker
jaan : BELUM BEKERJA

mengajukanpermohonanunt
ukmenjadianggotaPolrimel
aluipendi
dikanpembentukan
Bi
ntar
a Pol r
iT.A 2022.Sel
anj
utnya saya bersedi
a untuk mengikutikegi
atan dan
memenuhi persy
arat
anser
tamentaat
iketent
uany angberl
aku,ter
masuk:

1.Di
tempatkandisel
uruhwil
ayahNegaraKesat
uanRepubl
ikI
ndonesi
a
2.Mentaat
isegal
aperatur
anperundangany
angberl
akubagiAnggot
aPol
ri
.

Demi
ki
anper
mohonani
nisay
abuatat
askemauansay
asendi
ri
.

Hor
matsay
a,

AQSAPRADANA
 SURATPERSETUJUANORANGTUA/WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
asel
akuor
angt
ua/
wal
i

Nama : AMRULLAHT, S.
Sos
Tempat/t
gll
ahi
r : PINRANG,21MEI1963
Peker
jaan : PENSIUNANPNS
Alamat : JL.MALINOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

Hubungankel
uar
gadengancal
onpeser
tat
es:
ANAKKANDUNG

Dengani nisay
ameny at
akan,menyetuj
uical
onpeser t
at er
sebutdi
bawahi ni
mengi
kutiselur
uhkegiat
anunt
ukmenjadianggot
aPolr
isesuaidenganper
syar
atandan
ket
ent
uany angberl
aku.

Nama : AQSAPRADANA
Tempat/t
gll
ahi
r : SUNGGUMINASA,
25OKTOBER2003
Alamat : JL.MALI
NOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

Apabil
ayangber sangkutan,at
askemauansendir
imenolakataumengundur kan
dir
iuntukmel akukansebagi anatausel
uruhkegi
atany angharusdil
aksanakan,saya
sanggupmengembal ikansemuabi ay
ayangtel
ahdikel
uarkannegar
abaginya,menurut
ketent
uany angberl
aku.

Mengetahui Sunggumi
nasa,.05Apri
l2022
Lur
ahKel
urahanLanna say
ayangbertandat
angan

MUHAMMADAMI
R,SH AMRULLAHT,
S.Sos
Ni
p:197206042007011037
 SURATPERNYATAANBELUM PERNAHMENI
KAH

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama : AQSAPRADANA
Tempat/t
gll
ahi
r : SUNGGUMINASA,
25OKTOBER2003
Suku : MAKASSAR
Agama : I
SLAM
Alamat : JL.MALI
NOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

Dengani nimenyat
akan,bahwasay abel um per
nahmeni kahdant idakakan
meni kahsel amadansesudahmengikutipendidi
kanpembentukanPol
risampaidengan
usia19t ahunsesuaiket
entuanPasal7Ay at(1)Undang-
UndangNomor16Tahun2019
tentangper ubahanat
asUndang-UndangNomor1Tahun1974t ent
angperkawinan.
Suratper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpapaksaandarisi
apapun
dandibuatdenganpenuhkesadar
an,untukmemenuhiper
syar
atanmenjadiAnggota
Pol
ri
.

Menget
ahui Sungguminasa,
05April
2022
Or
angtua/wali yangmeny at
akan,

AMRULLAHT,
S.Sos AQSAPRADANA

Mengetahui
Lur
ahKelur
ahanLanna

MUHAMMADAMI
R,SH.
Ni
p:197206042007011037
 KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

DAFTARRI
WAYATHI
DUP

NamaLengkap :
AQSAPRADANA Agama :
ISLAM
Kawin/
Bel
u :
BELUM KAWI
N
m kawi
n
Jeni
sKel
ami
n Pr
ia Al
amat :JL.MALI
NOKM 46
PARANGNO4RT.
001/RW.002
KELURAHAN
LANNA
KECAMATAN
PARANGLOE
KABUPATENGOWA
TempatLahir :
SUNGGUMI NASA
TanggalLahi
r :
25OKTOBER2003
Suku :
MAKASSAR
Ti
nggi Badan :
166cm KECAKAPAN
Beratbadan :
60kg Bahasa Menul
is
Rambut :
LURUS I
NDONESIA I NDONESIA
Mata :
HITAM BULAT
Ci
rilai
n :
-
GolonganDar
ah :
O
Pendidi
kanUmum Kur
sus-
kur
sus:
-
SD :
SDI
NPRESPARANG
SMP :
SMPNEGERI1PARANGLOE
SMA :
SMANEGERI6GOWA
PT/Akd :
- Pr
est
asi
:-

Pengal
amanker
ja:
-
KELUARGA

1.Namaay ahkandung :
AMRULLAHT, S.
Sos
Tempat/tanggal
lahi
r :
PINRANG, 21MEI1963
Peker
jaan :
PENSI UNANPNS
Alamat :
JLMALI NOKM 46PARANGNO.
4RT.
001/RW.002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
2.Namai bukandung :
MARYAM
Tempat /
tanggal
lahi
r :
PARANG, 10MEI1967
Peker
jaan :
PNS
Alamat :
JLMALI NOKM 46PARANGNO.
4RT.
001/RW.002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
3.Namaay ahwal i :
-
Tempat/tanggall
ahi
r :
-
Peker
jaan :
-
Alamat :
-

4.Namai buwali :
-
Tempat /
tanggal
lahi
r :
-
Peker
jaan :
-
Alamat :
-

5.Saudar
a
No NamaLengkap P/ Usi
a/Th Kandung/Ti
ri
/Angk Peker
jaan Al
amat
W n at
1 AGUSPRATAMA P 34 KANDUNG WI
RASWASTA JL.MALINOKM.46
PARANGNO.4
RT.001/RW 002
KELURAHANLANNA
KECAMATAN
PARANGLOE
KABUPATENGOWA

JL.MALINOKM.46
PARANGNO.4
2 APRI
ADIPRAWI
RA P 29 KANDUNG KARYAWAN RT.001/RW 002
SWASTA KELURAHANLANNA
KECAMATAN
PARANGLOE
KABUPATENGOWA

JL.MALINOKM.46
PARANGNO.4
RT.001/RW 002
KELURAHANLANNA
3 SURIAYUPRATI
KA W 21 KANDUNG MAHASI
SWA KECAMATAN
 PARANGLOE
KABUPATENGOWA

6.Saudar
adar
ibapak
No NamaLengkap P/ Usi
a/Th Kandung/Ti
ri
/Angk Peker
jaan Al
amat
W n at
1 SURYANIT W 56 KANDUNG I
BURUMAH PALOPO
TANGGA

2 AWALUDDI
NT P 54 KANDUNG KARYAWAN PALOPO

3 SUMI
ATIT W 51 KANDUNG JUALAN KENDARI

4 SUGI
ATIT W 47 KANDUNG PNS BULUKUMBA

5 SULFI
ATIT W 45 KANDUNG JUALAN SUNGGUMI
NASA

6 AHMADT P 44 KANDUNG SATPOLPP SUNGGUMI

NASA

7.Saudar
adar
iibu
No NamaLengkap P/ Usi
a/Thn Kandung/Ti
ri
/Angk Peker
jaan Al
amat
W at
1 ABD.RAHMANHAMI
D P 57 KANDUNG PENGUSAHA MALI
NO

2 ABDSALAM TUNRU P 53 KANDUNG STAF PARANGLOE

KELURAHAN

3 RAMLAHWATIHAMI
D W 52 KANDUNG JUALAN PARANGLOE

4 TAUFI
QHAMI
D P 50 KANDUNG KARYAWAN MALI
NO
TAMBANG

5 MAKMURHAMI
D P 48 KANDUNG PENGUSAHA PARANGLOE

6 KARTI
NIHAMI
D W 46 KANDUNG STAFTU PARANGLOE

Lai
n-l
ain:
1.Organi
sasi
yangpernahdi
i
kut
i(namaor
gani
sasi
,j
abat
an,
tahun):
a.PURNAPASKI BRAKAINDONESIA

2.Cabangol
ahr
agay
angakt
ifdi
i
kut
i:
a.SEPEDA

3.Cabangkeseni
any
angakt
ifdi
i
kut
i:
a.TIDAKADA
4.Ket
eranganlai
ny angperl
udikemukakan:
a.Tidakpernahdipi
danakar enamelakukansuat
ukejahat
an
b.Tidakter
kaitperj
anj
ianikatandi
nasdenganinstansi
lai
n

Daftarr
iwayathidupinisayabuatdengan
sebenar-
benarnya.
Danapabilaterdapatketer
angany ang
dipal
sukan,sayabersediadit
untutsecar
a
hukum

Menget
ahui Tandat
angan
Lur
ah/
Kepal
aDesa
Pasf
oto
4x6
(war
na)
MUHAMMADAMI
R,SH. AQSAPRADANA
Ni
p:197206042007011037
KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

SURATPERJANJI
ANI
KATANDI
NASPERTAMAANGGOTAPOLRI

Berdasarkanpasal24ay at(1)dan(2)Undang-UndangNo.2Tahun2002t anggal8

Januari2002t entangKepoli
sianNegar
aRepubl i
kI ndonesiadanKeputusanKepala
Kepoli
sianNegar aRepubli
kIndonesi
aNomor :Kep/381/II
I/2022tent
angPenerimaan
Bint
araPol r
iT.
A.2022.

Yangbertanda-t
angandibawahi
ni:
I. Nama : AQSAPRADANA
Tempat /
TanggalLahir : SUNGGUMINASA,
25OKTOBER2003
Pendidi
kan : SMA
Alamat : JL.MALI
NOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKPERTAMA;
dan

I
I. KEPALAKEPOLI
SIANDAERAH SULAWESISELATAN
Ber
ti
ndakat
asnamaKEPALAKEPOLISI
ANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A

Sel
anj
utny
adi
sebutPI
HAKKEDUA

Pasal
1

PIHAKPERTAMAdanPI HAKKEDUAbersepakatuntukmengadakanhubunganhukum
dalam bent
ukI
kat
anDi
nasKeanggot
aanPOLRIy angakandi
jal
anisecar
asukar
elaoleh
PIHAKPERTAMA.

Pasal
2

PIHAKPERTAMAsecar asukar
elamengikatkandir
idalam di
naskeanggotaanPOLRI
sebagaiAnggotaPol
risel
ama10(sepul
uh)tahunter
hit
ungmulait
anggalpengangkat
an
menjadiBi
ntaraPol
ri
.
Pasal
3

PIHAKPERTAMAber sedi
amenj al
aniPendidi
kanPembent ukanyangdit
entukandengan
sungguh-sungguhdanber sediamenggant isegalabiayay angtel
ahdikeluarkanol
eh
Negaraselamamenj al
anipendidi
kanpembent ukan,apabil
adengansengaj adanatau
karenakesalahanny
asendirit
idakmeny el
esai
kanpendi di
kanpembentukant er
sebut
.

Pasal
4

PI
HAKPERTAMAber
sedi
atundukkepadahukum dandi
sipl
i
nPOLRI

Pasal
5

PI
HAKPERTAMAber sedi
amener i
masegalaakibathukum y
angti
mbulapabil
aPIHAK
PERTAMA setelah l
ulus pendi
dikan pembent
ukan ti
dak mel
aksanakan at
au t
idak
menyel
esai
kanIkatanDinasPert
ama.

Pasal
6

PIHAKKEDUAmenjaminsegal
ahaky anghar
usdi
terimaolehPIHAKPERTAMAsel ama
menjal
anidi
nas keanggot
aan POLRIsesuaiketentuan per
undang-
undangan yang
berl
aku.

Pasal
7

SuratPer
janj
ianI
katanDinasPert
amainidibuatdandi
tandat
anganiol
ehkeduabelah
pi
hakdiMakassar ,padahariSenintanggal25 Jul
i2022 sebagaibukt
iter
jadi
nya
hubunganhukum dal
am di
naskeanggot
aanPOLRI.

PIHAKKEDUA PI
HAKPERTAMA
a.
n.KEPALAKEPOLISIANDAERAHSULAWESISELATAN
KAROSDM

IKETUTYUDHAKARYANA,S.
I.
K.,M.AP AQSAPRADANA
KOMISARI
SBESARPOLI
SINRP68080524
 SURATPERNYATAAN
TI
DAKTERI
KATOLEHSUATUPERJANJIANI
KATANDI
NAS

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama : AQSAPRADANA
Tempat/tanggal
lahi
r : SUNGGUMINASA,
25OKTOBER2003
Agama : I
SLAM
Pendi
dikan : SMA
Alamat
/ KodePos : JL.MALI
NOKM.46PARANGNO4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

MENYATAKAN

Bahwasayasampaidengansaati
nit
idak/
bel
um t
eri
katol
ehsuat
uper
janj
i
ani
kat
an
di
nasdengansuat
uinst
ansipemer
int
ahmaupunswasta.

Apabi
ladikemudianhariter
nyatabahwaper
ny at
aansayatersebutti
dakbenar,saya
ber
sedia di
kenakan sanksi
/hukuman menurutketent
uan/perat
uran yang ber
laku
di
li
ngkunganPolri
.

Demi
ki
anl
ahsur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

Mengetahui Sunggumi
nasa,05Apr
il2022
Lur
ahKel
urahanLanna cal
on

MUHAMMADAMI
R,SH. AQSAPRADANA
Ni
p:197206042007011037

CamatPar
angl
oe

MAPPATANGKA,
S.Sos.
,MM
Ni
p:196409201987031011
KEPOLI
SIANNEGARAREPUBLIKINDONESI
A
DAERAHSULAWESISELATAN

SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama : AMRULLAHT, S.
Sos
Tempat/t
anggal
lahi
r: PI
NRANG, 21MEI1963
Peker
jaan : PENSIUNANPNS
Alamat : JLMALINOKM 46PARANGNO.
4RT.
001/RW.002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
sel
akuor
angt
ua/
wal
idar
i:

Nama : AQSAPRADANA
NoUjian : 032523/
P/0017
Tempat/tgl
lahi
r : SUNGGUMINASA,25OKTOBER2003
Pendi
dikan : SMA
Alamat : JLMALINOKM 46PARANGNO.4RT.001/RW.
002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA

Hubungankel
uar
gadengancal
onpeser
tat
es:
ANAKKANDUNG

Denganini membuatper ny at
aansebagai beri
kut:
1. Bahwasay at i
dakakanmemi nt
abant uandanmember ikansesuat ukepadapaniti
aatau
pihaklainyangber kaitandenganpener imaananggot aPol ri.
2. Akanmember i
kanket erangany angsebenar -
benar nyat entangr i
wayatkesehat
ancalon
sebelum mendaf tardanket er
anganl ainyangdiperlukan.
3. Menghadi r
kansel ur
uhdokumendani j
azahyangasl ikepani ti
apener i
maananggota
Polri
.
4. Apabilapernyataansay atersebutti
dakbenar ,
makasay aber sediaunt
uk:
a. Diprosessesuai denganket entuanhukum y angber laku.
b. Mener i
masegal aaki bathukum dar ipeser
tay angdikel uarkandarianggot
aPolr
i

Demikiansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nyat
anpaadapaksaandant
ekanan
dar
ipihakmanapun.

Sungguminasa,05Apri
l2022
Cal
onsi
swa yangmembuatper nyat
aan,
Or
angt uawal
i

AQSAPRADANA AMRULLAHT,
S.Sos
 SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
nisay
a:

Nama : AQSAPRADANA
Al
amat
: :JLMALI
NOKM 46PARANGNO4RT.001/RW.002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
Sel
eksi : Cal
onBi
ntar
aPol
riT.
A.2022
NomorPeser
ta : 032523/
P/0017

Sebagaipesert
a sel
eksipener
imaan anggot
a Pol
ri
,dengan penuh kesadar
an dan
kesungguhanmenyat
akan:
1.Akanmengikut
iprosessel
eksi
pener
imaananggot
aPolridenganmengut
amakan
kej
ujur
ansesuaidengankemampuanyangsay
ami l
i
ki.
2.Tidakakanmelakukantindakankolusidannepot
ismemaupuntindakanl
ainyang
meny i
mpang dariketentuan,baikdengan paniti
a sel
eksiat
aupun pi
hakl ain
(menyuapataupunmenj anji
kansesuatu)yangdapatmempengaruhioby
ekti
fi
t as
penil
aiankar
enadapatmer ugi
kandirisayasendiri
,or
anglai
ndanKepol i
sian
NegaraRepubli
kIndonesia.
Saya meny adari bahwa unt uk menjadi anggot
a Pol r
i harus diawal
i dengan
mengutamakankej uj
uran,makaapabilasay
at i
dakmelaksanakanperny
ataaninimaka
say
aber sedi
aunt ukdikenakansanksiadmini
str
asiber
upapember hent
iandaripr
oses
sel
eksi
dandi nyat
akangugur .

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.

menget
ahui Sunggumi
nasa,
05April
2022
ORANGTUA/WALI Sayayangmeny
atakan

(
TandaTangan) (
TandaTangan)

AMRULLAHT,
S.Sos AQSAPRADANA
 SURATPERNYATAAN

TI
DAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,
NORMA
KESUSI
LAAN,
NORMASOSI
ALDANNORMAHUKUM

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap : AQSAPRADANA
Tempat
/Tanggal
lahi
r : SUNGUMI
NASA,
25OKTOBER2003

Agama :I
SLAM

Jeni
skel
ami
n : LAKI
-LAKI

Pendi
dikant
erakhi
r : SMA

Al
amatl
engkapr
umah : JLMALI NOKM 46PARANGNO.
4RT001/RW
002KELURAHANLANNAKECAMATAN
PARANGLOEKABUPATENGOWA
Nomort
elepon : 085348918779

Menyat
akan dengan sebenar
nya bahwa saya Ti
dak Melakukan Per
buat
an Yang
Mel
anggarNormaAgama, NormaKesusil
aan,
NormaSosial
DanNor maHukum .

Apabil
aper ny
ataansayai nit
ernyat
adikemudianhar
iter
buktit
idakbenardan/at
au
ter
nyatasayamelanggarperny
ataanter
sebut
,makasay
abersedi
amendapatkansanksi
hukum sesuaiket
ent
uany angberl
aku.

Demikiansuratper
nyataaninisayabuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakan
sebagaibukt
ipemenuhansyaratunt
ukmenjadianggot
aPol
ri
.

Sunggumi
nasa,
05Apr
il2022

Yangmeny
atakan,

AQSAPRADANA
 SURATPERNYATAAN
TIDAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAM ORGANISASIATAUPAHAM YANG
BERTENTANGANDENGANPANCASILA,
UNDANG-UNDANGDASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGALIKA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Namal
engkap : AQSAPRADANA
Tempat
/Tanggal
lahi
r : SUNGUMI
NASA,
25OKTOBER2003

Agama :I
SLAM

Jeni
skel
ami
n : LAKI
-LAKI

Pendi
dikant
erakhi
r : SMA

Al
amatl
engkapr
umah : JLMALI NOKM 46PARANGNO.
4RT001/RW
002KELURAHANLANNAKECAMATAN
PARANGLOEKABUPATENGOWA
Nomort
elepon : 085348918779

Meny atakan dengan sebenarny

a bahwa saya Tidak Mendukung At
au I
kutSert
a Dalam
OrganisasiAtauPaham YangBer t
entanganDenganPancasil
a,Undang-
UndangDasar1945,
NKRIDanBhi nnekaTunggal I
ka.

Apabi
l
apernyat
aansayai nit
ernyatadikemudi
anharit
erbukt
iti
dakbenardan/at
auternyat
a
sayamel
anggarper
nyataantersebut
,makasayaber
sediamendapat
kansanksihukum sesuai
ket
ent
uanyangberl
aku.

Demiki
ansuratper
nyataaninisay
abuatdengansebenar
nyaunt
ukdapatdi
gunakansebagai
bukt
ipemenuhansyar
atuntukmenjadi
anggot
aPol
ri
.

Sunggumi
nasa,
05Apr
il2022

Yangmeny
atakan,

AQSAPRADANA
 SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

1.Nama : AQSAPRADANA
2.Tempatt
anggal
lahi
r : SUNGGUMI
NASA,
25OKTOBER2003
3.Nomoruj
i
an : 032523/
P/0017
4.Al
amat : JLMALI
NOKM 46PARANGNO.
4RT001/RW 002
KELURAHANLANNAKECAMATANPARANGLOE
KABUPATENGOWA
5.NI
KKTP : 7306052510030001
6.Peser
tasel
eksi : BI
NTARAPOLRIT.
A2022

Denganpenuhkesadar
anmeny
atakanbahwasay
asanggupt
idakakanmengundur
kan
di
ripadasaatdi
nyat
akanl
ulust
erpi
l
ihat
aumengi
kut
iPendi
dikanPembent
ukan.

Demi
ki
an sur
atper
nyat
aan i
nisay
a buatdengan sungguh-
sungguh dan penuh
kesadar
ant
anpat
ekanandar
ipi
hakmanapunser
taapabi
l
amel
anggarsur
atper
nyat
aan
i
nimaka say
a ber
sedi
a unt
ukmendapat
kan sanksihukum sesuaiket
ent
uan y
ang
ber
laku.

Menget
ahui Sunggumi
nasa,
05Apri
l2022
Or
angtua/wali YangMembuatPer
nyat
aan,

AMRULLAHT,
S.Sos AQSAPRADANA
 PEMERI
KSAANBERKASASLI

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA ADA TI
DAK
1. I
JAZAHSD Asl
i

2. I
JAZAHSMP Asl
i

3. I
JAZAH Asl
i
SMA/SEDERAJAT

4. I
JAZAHD-
II
I,
D-I
V/S1 Asl
i

5. AKREDI
TASI&NI
LAI -
Akr
edi
tasi
,denganI
PK2,
75
I
PK

6. AKTEKELAHI
RAN Asl
i
LAHI
R

7. KARTUTANDA Asl
i
PENDUDUK
8. KARTUKELUARGA Asl
i
9. SURATPERMOHONAN -Asl
i
,ber
mat
erai
MENJADIANGGOTA -Tuli
san t
angan dg hurufbal
ok,
POLRI tanpacor
etan/
dihapus
-Di
tul
i
s dg t
int
a warna hi
tam di
at
asker
tasf
oli
obergar
is
10.SURATKETERANGAN -Asl
i
BERBADANSEHAT -Dar
ii
nst
it
usi
kes
ehat
an
11.SURATKETERANGAN -Asl
i
CATATANKEPOLI
SIAN -Dar
i Polr
es set
empat (
sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12.SURATPERSETUJUAN -Asl
i
ORANGTUA/WALI -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
di
tetapkan
-Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaidomi
sil
iorang
tua/wali
)
13.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
BELUM PERNAH -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
MENIKAH di
tetapkan
-Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
14.DAFTARRI
WAYAT -Asl
i
HI
DUP -Sesuai f
ormat y
ang t
elah
 di
tet
apkan
-Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
15.SURATPERJANJI
AN -Asl
i
,ber
mat
erai
I
KATANDINAS -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
PERTAMA di
tetapkan
-Di
ttdol
ehpi
hakke-
1&pi
hakke-
2
16.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKTERIKATOLEH -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
SUATUPERJANJI
AN di
tetapkan
I
KATANDINAS -Diket
ahui oleh Lurah/
Kades
setempat(
sesuai
KTP/
KK)
17.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
ORANGTUA/WALI -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
di
tetapkan
18.SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
19.SURATPERNYATAAN -Asli
,bermater
ai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
20.TI
DAK MELAKUKAN -Asl i
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA di tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21.SURAT PERNYATAAN -Asli

,bermater
ai
SANGGUP TIDAK -Sesuai f ormat y
ang t
elah
AKAN di
tetapkan
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGI KUTI
PENDI
DIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERI
KSAANBERKASFOTOCOPY/
LIGALI
SIR

NO BERKASADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERI
KSA
ADA TI
DAK

1. I
JAZAHSD Di
l
egal
i
sir

2. I
JAZAHSMP Di
l
egal
i
sir

3. I
JAZAH Di
l
egal
i
sir
SMA/
SEDERAJAT

4. I
JAZAHD-
II
I,
D-I
V/S1 Di
l
egal
i
sir

5. AKREDI
TASI&NI
LAI -
Akr
edi
tasi
,denganI
PK2,
75
I
PK

6. AKTEKELAHI
RAN Dil
egali
sir
/Kecual
iyangsudahada
LAHI
R barcodeti
dakperl
udi l
egal
i
sir

7. KARTUTANDA Di
l
egal
i
sir
PENDUDUK

8. KARTUKELUARGA Dil
egali
sir/Kecual
iyangsudahada
barcodetidakperl
udilegal
i
sir

9. SURATPERMOHONAN -Ber materai

MENJADIANGGOTA -Tulisan tangan dg hur ufbal
ok,
POLRI tanpacor etan/dihapus
-Dituli
s dg t i
nta war na hi
tam di
atasker t
asf oli
ober gari
s
10.SURATKETERANGAN -Dilegali
sir
BERBADANSEHAT -Dar ii
nst
it
usi kesehatan
11.SURATKETERANGAN -Di
legal
isi
r
CATATANKEPOLI
SIAN -Dari Pol
res set
empat (
sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12.SURATPERSETUJUAN -Sesuai f or
mat y ang t el
ah
ORANGTUA/
WALI dit
etapkan
-Diketahui ol eh Lur ah/Kades
setempat( sesuaidomisi
liorang
tua/wali)
13.SURATPERNYATAAN -Bermat er
ai
BELUM PERNAH -Sesuai f or
mat y ang t el
ah
MENIKAH dit
etapkan

-Diketahui oleh Lur ah/

Kades
setempat(sesuai
KTP/KK)
14.DAFTARRI
WAYAT -Sesuai f ormat y ang t el
ah
HI
DUP dit
etapkan
-Diketahui oleh Lur ah/
Kades
 setempat( sesuai
KTP/KK)
15.SURATPERJANJI
AN -Bermat er
ai
I
KATANDINAS -Sesuai f ormat y ang t el
ah
PERTAMA dit
etapkan
-Dittdolehpihakke-1&pihakke-2
16.SURATPERNYATAAN -Bermat er
ai
TI
DAKTERIKATOLEH -Sesuai f ormat y ang t el
ah
SUATUPERJANJI
AN dit
etapkan
I
KATANDINAS -Diketahui ol eh Lur ah/Kades
setempat( sesuai
KTP/KK)
17.SURATPERNYATAAN -Bermat er
ai
ORANGTUA/
WALI -Sesuai f ormat y ang t el
ah
dit
etapkan
18.SURATPENYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMELAKUKAN -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
KKN di
tetapkan
19.SURATPERNYATAAN -Asl
i
,ber
mat
erai
TI
DAKMENDUKUNG -Sesuai f or
mat y
ang t
elah
ATAUIKUTSERTA di
tetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAUPAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASI LA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
I
KA
20.
DAK MELAKUKAN -Asl
TI i
,bermater
ai
PERBUATAN YANG -Sesuai f ormat y
ang t
elah
MELANGGAR NORMA di tetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21.
SURAT PERNYATAAN -Asl i
,bermater
ai
SANGGUP TIDAK -Sesuai f ormat y
ang t
elah
AKAN di
tetapkan
MENGUNDURKAN DI RI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGI KUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.